醫(yī)患雙方協(xié)議書的基本格式a.協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確甲方與乙方在醫(yī)療服務(wù)過程中的權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，確保雙方在醫(yī)療服務(wù)過程中的合法權(quán)益得到保障。b.協(xié)議內(nèi)容本協(xié)議包括但不限于醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、費(fèi)用、雙方責(zé)任、保密條款等。c.協(xié)議期限本協(xié)議自雙方簽字之日起生效，有效期為____年。第二條醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容a.醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目①初診檢查②診斷③治療方案制定④治療執(zhí)行⑤隨訪服務(wù)b.服務(wù)質(zhì)量乙方承諾提供的服務(wù)質(zhì)量符合國(guó)家相關(guān)醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。c.服務(wù)時(shí)間乙方應(yīng)按照約定時(shí)間提供服務(wù)，如因特殊情況需調(diào)整服務(wù)時(shí)間，應(yīng)提前通知甲方。第三條費(fèi)用及支付a.服務(wù)費(fèi)用乙方提供的服務(wù)費(fèi)用為____元，包括但不限于診斷費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)等。b.支付方式甲方應(yīng)在服務(wù)完成后____個(gè)工作日內(nèi)支付乙方服務(wù)費(fèi)用。c.退款政策如因乙方原因?qū)е路?wù)未按約定完成，甲方有權(quán)要求乙方退還部分或全部費(fèi)用。第四條雙方責(zé)任a.甲方責(zé)任①甲方應(yīng)如實(shí)提供個(gè)人健康信息，配合乙方進(jìn)行診斷和治療。②甲方應(yīng)遵守醫(yī)院規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員。b.乙方責(zé)任①乙方應(yīng)遵守國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)章制度，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。②乙方應(yīng)保護(hù)甲方隱私，不得泄露甲方個(gè)人信息。第五條保密條款a.保密內(nèi)容本協(xié)議涉及到的甲方個(gè)人信息、醫(yī)療信息等均屬于保密內(nèi)容。b.保密義務(wù)雙方均應(yīng)履行保密義務(wù)，未經(jīng)對(duì)方同意，不得向任何第三方泄露保密內(nèi)容。c.違約責(zé)任如一方違反保密義務(wù)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第六條爭(zhēng)議解決a.爭(zhēng)議解決方式雙方在履行本協(xié)議過程中發(fā)生的爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。b.爭(zhēng)議解決地點(diǎn)爭(zhēng)議解決地點(diǎn)為_______________________。第七條其他a.協(xié)議變更本協(xié)議的變更需經(jīng)雙方協(xié)商一致，并以書面形式簽訂補(bǔ)充協(xié)議。b.協(xié)議解除①一方嚴(yán)重違反本協(xié)議約定；②因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無法履行。c.協(xié)議終止本協(xié)議履行完畢或雙方協(xié)商一致解除后，本協(xié)議終止。第八條協(xié)議生效本協(xié)議自雙方簽字之日起生效。甲方代表：______乙方代表：______簽訂日期：_____