2型糖尿病患者健康管理

1.服務(wù)對(duì)象服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者，包括既往確診和新確診的2型糖尿病患者原則上以社區(qū)常住居民為重點(diǎn)，常住居民是指在本社區(qū)連續(xù)居住6個(gè)月以上的居民，包括戶籍居民和非戶籍居民2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)有糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時(shí)間，一天中任意時(shí)間血糖值）≥11.1mmol/L（200mg/dl）或空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)指至少8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量）≥7．0mmol/L（126mg/dl）或葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（葡萄糖負(fù)荷是指以75克無(wú)水葡萄糖或82.5克含1分子水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服）≥11．lmmol/L（200mg/dl）

2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)

處于正常與糖尿病診斷血糖水平之間的時(shí)期，稱之為糖調(diào)節(jié)受損期（IGR），此期的判斷亦以空腹血糖或葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖為準(zhǔn)空腹血糖≥6.1mmol/L（110mg/dl）～<7.0mmol/L（126mg/dl）時(shí)稱為空腹血糖受損（IFG）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L（140mg/dl）～<11.1mmol/L（200mg/dl）時(shí)稱為糖耐量減低（IGT）

糖代謝分類標(biāo)準(zhǔn)（WHO，1999）

糖代謝分類靜脈血漿血糖值mmol/L（mg/dl）空腹（FBG）負(fù)荷后2小時(shí)（2hPBG）正常血糖（NGR）＜6.1（110）＜7.8（140）空腹血糖受損（IFG）≥6.1（110）～＜7.0（126）＜7.8（140）糖耐量減低（IGT）＜6.1（110）≥7.8（140）～＜11.1（200）糖尿?。―M）≥7.0（126）≥11.1（200）2.服務(wù)內(nèi)容服務(wù)內(nèi)容2型糖尿病篩查糖尿病高危人群健康指導(dǎo)與干預(yù)2型糖尿病患者健康管理2.12型糖尿病篩查2型糖尿病檢出途徑結(jié)合社區(qū)診斷、基線調(diào)查及居民健康體檢、就業(yè)體檢和職工體檢等途徑，識(shí)別高危人群，檢出2型糖尿病患者，特別是無(wú)癥狀2型糖尿病患者通過(guò)日常診療、社區(qū)血壓測(cè)量站點(diǎn)、家庭訪視等識(shí)別高危人群，發(fā)現(xiàn)或確診2型糖尿病患者通過(guò)社區(qū)登記高危人群的隨訪監(jiān)測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)和確診2型糖尿病患者

2型糖尿病篩查要求采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定靜脈血漿血糖作為糖尿病診斷依據(jù)對(duì)首次發(fā)現(xiàn)空腹血糖≥7.0mml/L和/或葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)/任意血糖≥11.1mml/L而無(wú)糖尿病癥狀者，需在不同日復(fù)查明確診斷，并做糖化血紅蛋白測(cè)定既往有2型糖尿病史，目前血糖水平控制在正常范圍者亦應(yīng)診斷為2型糖尿病不具備糖尿病診斷條件的社區(qū)，應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院檢查確診，對(duì)新診斷的2型糖尿病患者盡可能送上級(jí)醫(yī)院做糖尿病并發(fā)癥篩查

2.2高危人群健康

指導(dǎo)與干預(yù)2型糖尿病高危人群判定標(biāo)準(zhǔn)符合下列一項(xiàng)及以上高危因素者：有糖調(diào)節(jié)受損史者（包括糖耐量減低和/或空腹血糖受損）有糖尿病家族史者（一級(jí)親屬）肥胖者（BMI≥28kg/㎡；男性腰圍≥90cm，女性腰圍≥85cm）有妊娠糖尿病史或巨大兒（出生體重≥4kg）分娩史者高血壓患者（血壓≥140/90mmHg）和/或心腦血管疾病患者高密度脂蛋白膽固醇降低（≤35mg/dl，即0.91mmol/L）和甘油三酯升高（≥200mg/dl，即2.22mmol/L）者年齡45歲及以上者，特別是伴超重者（BMI≥24kg/㎡）

高危人群指導(dǎo)干預(yù)對(duì)檢出的2型糖尿病高危人群應(yīng)進(jìn)行登記與管理對(duì)各種途徑檢出的高危人群進(jìn)行登記造冊(cè)，包括姓名、性別、出生年月、聯(lián)系電話、家庭住址、主要危險(xiǎn)因素等，便于開(kāi)展健康干預(yù)與指導(dǎo)可利用社區(qū)門(mén)診、講座咨詢、上門(mén)隨訪等多種形式對(duì)高危人群進(jìn)行健康干預(yù)與指導(dǎo)高危人群指導(dǎo)干預(yù)

對(duì)各種途徑檢出的2型糖尿病高危人群，應(yīng)重點(diǎn)針對(duì)存在的危險(xiǎn)因素，至少每年進(jìn)行1次個(gè)體化的生活方式指導(dǎo)(包括合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡等)2型糖尿病高危人群應(yīng)每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖

2.32型糖尿病患者

健康管理患者健康管理管理對(duì)象：社區(qū)所有建檔的新發(fā)和既往2型糖尿病患者以常住人口為重點(diǎn)，不包括死亡、遷出病例管理內(nèi)容：了解患者自覺(jué)癥狀，監(jiān)測(cè)病情控制情況定期監(jiān)測(cè)血壓、體重、腰圍、血糖、血脂等健康教育、非藥物治療與藥物治療指導(dǎo)患者自我管理技能指導(dǎo)等管理要求：對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，提供每年至少4次的面對(duì)面隨訪服務(wù)糖尿病非藥物干預(yù)原則非藥物干預(yù)應(yīng)終身進(jìn)行，循序漸進(jìn)，持之以恒非藥物干預(yù)是糖尿病治療的基礎(chǔ)，除糖尿病急癥或嚴(yán)重并發(fā)癥外，均應(yīng)首先或與藥物治療同時(shí)應(yīng)用

干預(yù)措施應(yīng)具體化、量化和個(gè)體化，并與日常生活相結(jié)合，促使個(gè)體逐漸養(yǎng)成健康的行為習(xí)慣針對(duì)個(gè)體存在的多種不健康生活方式應(yīng)進(jìn)行綜合干預(yù)糖尿病非藥物干預(yù)內(nèi)容合理膳食：控制總熱量攝入，合理均衡各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)適量運(yùn)動(dòng)：保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)量控制體重：體重指數(shù)控制在18.5～23.9kg/m2正常范圍超重或肥胖者在3～6個(gè)月內(nèi)減輕體重5～10%消瘦者通過(guò)均衡營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃恢復(fù)并長(zhǎng)期維持合理體重

戒煙合理膳食低脂肪：減少膳食脂肪特別是飽和脂肪的攝入，脂肪供能＜30%，飽和脂肪＜10%；每人每日食油量不超過(guò)25克，膽固醇不超過(guò)300mg適量碳水化合物：供能55～60%，以復(fù)合碳水化合物為主，特別是高膳食纖維食物；蔗糖供能<10%，建議選用無(wú)熱量甜味劑適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)：供能15～20%，出現(xiàn)腎損害患者應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入

低鹽：限制鈉鹽的攝入量，每人每日食鹽總量不超過(guò)6克限制酒精攝入：提倡不飲酒，每人每日酒精攝入量應(yīng)少于10～20克適量運(yùn)動(dòng)2型糖尿病患者和高危個(gè)體應(yīng)保持適當(dāng)?shù)捏w力活動(dòng)，運(yùn)動(dòng)量和運(yùn)動(dòng)形式可根據(jù)個(gè)體身體情況確定，以運(yùn)動(dòng)后自我感覺(jué)良好、保持理想體重為宜運(yùn)動(dòng)形式:應(yīng)包括有氧運(yùn)動(dòng)和肌力練習(xí)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度:符合科學(xué)鍛煉要求，建議達(dá)到中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)頻度：每周3～5次、累計(jì)時(shí)間不少于150分鐘為宜注意運(yùn)動(dòng)禁忌癥藥物治療原則掌握個(gè)體化的治療原則，在安全前提下注意血糖達(dá)標(biāo)，避免發(fā)生低血糖。新發(fā)2型糖尿病患者應(yīng)首先建議飲食和運(yùn)動(dòng)治療，1個(gè)月后如血糖控制效果不佳，再根據(jù)患者體重選擇治療方案；對(duì)血糖嚴(yán)重升高（空腹血糖＞11.1mmol/L和/或糖化血紅蛋白HbA1c>9.0mmol/L）的患者可在非藥物干預(yù)同時(shí)聯(lián)合口服降糖藥或胰島素治療應(yīng)用單種口服降糖藥治療效果不佳時(shí)，可聯(lián)合兩種或兩種以上藥物治療；如聯(lián)合兩種或兩種以上藥物治療仍不能有效控制，可考慮聯(lián)合應(yīng)用口服降糖藥和胰島素治療

降糖藥物種類與選擇不同類降糖藥物的作用機(jī)制不同

：促胰島素分泌劑：直接刺激胰島分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平或/及調(diào)節(jié)胰島素分泌模式雙胍類：主要通過(guò)減少肝臟葡萄糖輸出而降低血糖噻唑烷二酮類：屬胰島素增敏劑，主要通過(guò)促進(jìn)靶細(xì)胞對(duì)胰島素反應(yīng)而改善胰島素敏感性α-糖苷酶抑制劑：延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的吸收

胰島素治療多數(shù)2型糖尿病患者在糖尿病的不同臨床階段需要使用胰島素來(lái)控制血糖水平，以減少糖尿病急、慢性并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)，延緩并發(fā)癥的發(fā)展，或者需要用胰島素以維持生存社區(qū)醫(yī)生可以根據(jù)綜合醫(yī)院制定的綜合治療方案給予患者胰島素治療所有開(kāi)始胰島素治療患者都必須進(jìn)行低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀、自救措施的教育，同時(shí)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素用量

2型糖尿病控制目標(biāo)指標(biāo)目標(biāo)值血糖（mmol/L）空腹非空腹HbA1c（%）血壓（mmHg）BMI（kg/m2）男性女性TC（mmol/L）HDL-C（mmol/L）TG（mmol/L）LDL-C（mmol/L）尿白蛋白/肌酐比(mg/mmol)

男性女性主動(dòng)有氧活動(dòng)(分鐘/周)4.4～＜7.0＜10.0＜7.0＜130/80＜25.0＜24.0＜4.5＞1.0＜1.5＜2.5＜2.5(22mg/g)＜3.5(31mg/g)150血糖控制效果評(píng)估群體評(píng)估（時(shí)點(diǎn)評(píng)估）：根據(jù)管理2型糖尿病患者年度未次血糖監(jiān)測(cè)情況，采用血糖控制率為指標(biāo)，對(duì)所有管理患者血糖控制情況進(jìn)行群體評(píng)估個(gè)體評(píng)估（時(shí)期評(píng)估）：根據(jù)患者全年血糖監(jiān)測(cè)情況，將血糖控制效果分為優(yōu)良、尚可、不良三個(gè)等級(jí)優(yōu)良：全年有9個(gè)月以上血糖控制達(dá)標(biāo)尚可：全年有6個(gè)月～9個(gè)月血糖控制達(dá)標(biāo)不良：全年有6個(gè)月以下血糖控制達(dá)標(biāo)

糖尿病患者轉(zhuǎn)出管理管理2型糖尿病患者出現(xiàn)下列情況之一者，須向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診病程中出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安或昏迷、惡心嘔吐、突然視力下降、肢體無(wú)力或癱瘓，可能發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病非酮癥高滲綜合征、乳酸性酸中毒和糖尿病低血糖癥等急性并發(fā)癥癥狀，應(yīng)作緊急處理后盡快轉(zhuǎn)診在隨訪過(guò)程中出現(xiàn)新的靶器官損害，如持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（每分鐘心率超過(guò)100次/分鐘）、高血壓危象（收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg），冠心?。ㄐ募」Ｋ溃?、缺血性腦血管病以及下肢疼痛、感覺(jué)異常和間歇性跛行、肢端壞疽，腎臟損害引起的微量白蛋白尿、水腫、高血壓，視力模糊等

糖尿病患者轉(zhuǎn)出管理管理2型糖尿病患者出現(xiàn)下列情況之一者，須向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者服降糖藥后出現(xiàn)不能解釋或處理的不良反應(yīng)糖尿病伴發(fā)感染（體溫超過(guò)39度），或需手術(shù)治療者妊娠和哺乳期婦女出現(xiàn)血糖高于正常等危險(xiǎn)情況規(guī)律藥物治療3個(gè)月，血糖控制不滿意者（空腹血糖>16.7mmol/L或空腹血糖<3.9mmol/L）慢性并發(fā)癥需要調(diào)整治療方案者出現(xiàn)其他難以處理的情況

3.服務(wù)流程2型糖尿病健康管理流程圖

4.服務(wù)要求服務(wù)要求可通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷、門(mén)診服務(wù)、健康體檢等多種途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)居民2型糖尿病患病情況，要求糖尿病發(fā)現(xiàn)率≥1%2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員協(xié)同完成?；颊唠S訪管理應(yīng)與日常工作相結(jié)合，采用門(mén)診、社區(qū)設(shè)點(diǎn)、上門(mén)服務(wù)、患者俱樂(lè)部、自我管理小組、電話追蹤等多種形式，血糖等指標(biāo)監(jiān)測(cè)也可參照患者近期其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或自我監(jiān)測(cè)記錄服務(wù)要求加強(qiáng)2型糖尿病患者健康管理服務(wù)內(nèi)容宣傳，使更多患者和居民愿意接受服務(wù)；對(duì)未能按照管理要求接受隨訪的患者，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展糖尿病患者健康管理服務(wù)每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案要求糖尿病規(guī)范管理率≥60%，管理人群血糖控制率≥25%

5.考核指標(biāo)糖尿病發(fā)現(xiàn)率

指標(biāo)涵義：考核本地區(qū)通過(guò)社區(qū)衛(wèi)生診斷、門(mén)診服務(wù)、健康體檢、首診測(cè)血壓等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者的工作情況指標(biāo)要求：轄區(qū)內(nèi)糖尿病發(fā)現(xiàn)率≥1%計(jì)算方法：發(fā)現(xiàn)并建檔2型糖尿病人數(shù)/服務(wù)人口數(shù)×100%

分子是指轄區(qū)內(nèi)通過(guò)各種途徑累計(jì)發(fā)現(xiàn)新確診和既往確診2型糖尿病患者總數(shù)，要求為患者建立管理檔案并掌握主要信息分母是指同期在轄區(qū)內(nèi)連續(xù)居住6個(gè)月及以上的常住居民總數(shù)，包括戶籍居民和非戶籍居民

糖尿病規(guī)范管理率

指標(biāo)涵義：考核本地區(qū)通過(guò)各種方式，按照健康管理要求規(guī)范開(kāi)展糖尿病患者健康管理的工作情況

指標(biāo)要求：糖尿病規(guī)范管理率≥60%計(jì)算方法：規(guī)范管理2型糖尿病人數(shù)/發(fā)現(xiàn)2型糖尿病人數(shù)×100%

分子是指轄區(qū)內(nèi)按要求進(jìn)行規(guī)范管理的建檔2型糖尿病患者總數(shù)，規(guī)范管理應(yīng)同時(shí)滿足定期隨訪（隨訪方式不限，頻率至少每季度1次）和服藥二個(gè)條件分母是指轄區(qū)內(nèi)通過(guò)各種途徑累計(jì)發(fā)現(xiàn)并建檔的新確診和既往確診2型糖尿病患者總數(shù)，不包括死亡、遷出患者糖尿病管理人群血糖控制率

指標(biāo)涵義：考核本地區(qū)通過(guò)實(shí)施2型糖尿病健康管理的各項(xiàng)措施，患病人群血糖控制的總體情況

指標(biāo)要求：糖尿病管理人群血糖控制率≥25%計(jì)算方法：空腹血糖達(dá)標(biāo)2型糖尿病人數(shù)/發(fā)現(xiàn)2型糖尿病人數(shù)×100%

分子是指轄區(qū)內(nèi)空腹血糖控制達(dá)標(biāo)的建檔2型糖尿病患者總數(shù)，空腹血糖控制達(dá)標(biāo)以年度末次隨訪測(cè)量或記錄的空腹血糖值＜7.0mmol/L為標(biāo)準(zhǔn)

分母是指轄區(qū)內(nèi)通過(guò)各種途徑累計(jì)發(fā)現(xiàn)并建檔的新確診和既往確診2型糖尿病患者總數(shù)，不包括死亡、遷出患者6.2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表填寫(xiě)說(shuō)明

使用范圍

本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫(xiě)，主要用于動(dòng)態(tài)記錄患者癥狀體征、生活方式、藥物治療、指導(dǎo)建議、轉(zhuǎn)診等隨訪信息每年對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行綜合評(píng)估，并填寫(xiě)居民健康檔案的健康體檢表

項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明

編號(hào)：根據(jù)居民健康檔案的編碼規(guī)則進(jìn)行統(tǒng)一編號(hào)。前兩位數(shù)字表示村民委員會(huì)或居民委員會(huì)，根據(jù)當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門(mén)確定的編碼規(guī)則進(jìn)行編制；后五位數(shù)字表示居民個(gè)人序號(hào)，由建檔機(jī)構(gòu)根據(jù)建檔順序編制癥狀：患者無(wú)糖尿病相關(guān)癥狀時(shí)填“1”；有糖尿病相關(guān)癥狀時(shí)，根據(jù)實(shí)際情況填寫(xiě)對(duì)應(yīng)的1個(gè)或多個(gè)選項(xiàng)編號(hào)；患者出現(xiàn)無(wú)對(duì)應(yīng)選項(xiàng)編號(hào)的癥狀時(shí)，請(qǐng)?jiān)凇捌渌币粰谟梦淖终f(shuō)明體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2）如有其他陽(yáng)性體征，請(qǐng)?zhí)顚?xiě)在“其他”一欄。體重斜線前填寫(xiě)目前情況，斜線后下填寫(xiě)下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)

項(xiàng)目填寫(xiě)說(shuō)明

生活方式指導(dǎo)：在詢問(wèn)患者生活方式同時(shí)進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)日吸煙量：斜線前填寫(xiě)目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者填每天吸煙量“××支”，斜線后填寫(xiě)吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”日飲酒量：斜線前填寫(xiě)目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者填每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫(xiě)飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。