CriticalCareMedicineDecember2015?Volume43?Number12重癥監(jiān)護(hù)室中未知糖尿病的流行和影響PrevalenceandImpactofUnknown

DiabetesintheICU濰坊市中醫(yī)院呼吸科韓克華指導(dǎo)老師李緒言文獻(xiàn)報(bào)告1.研究背景1.1糖尿病患病率高，花費(fèi)高，并發(fā)癥嚴(yán)重，美國(guó)第7大死因。美國(guó)疾控中心證實(shí)仍有27%的糖尿病病人沒(méi)有被診斷。1.2高血糖癥在ICU中普遍存在。有研究證實(shí)高血糖癥增加了ICU患者的死亡率和感染率。血糖控制的最佳范圍存在爭(zhēng)議。現(xiàn)在的治療指南并不推薦對(duì)ICU病人進(jìn)行過(guò)于嚴(yán)格的血糖控制，但是仍然建議對(duì)ICU中的高血糖癥進(jìn)行預(yù)防。鑒于有些病人可能得益于更高的血糖控制目標(biāo)，對(duì)所有ICU病人采用單一的血糖控制目標(biāo)是不準(zhǔn)確的。IntensiveinsulintherapyinthemedicalICU.NEnglJMed2006;354:449–461TowardunderstandingtightglycemiccontrolintheICU:Asystematicreviewandmetaanalysis.Chest2010;137:544–5511.研究背景1.3HbA1c作為一種住院病人診斷糖尿病的方法已經(jīng)被驗(yàn)證。

HbA1c優(yōu)點(diǎn)：與隨機(jī)血糖相比，可以反應(yīng)測(cè)量前3個(gè)月的平均血糖水平，較少受到急性原因的影響，會(huì)更精確的診斷ICU中的未知糖尿病患者。ICU中的未知糖尿病的患病率不清楚，這部分患者的對(duì)ICU中的血糖控制的影響也是不明確的。GillettMJ:InternationalExpertCommitteereportontheroleoftheA1Cassayinthediagnosisofdiabetes.DiabetesCare2009;32:1327–1334SacksDB,JohnWG:InterpretationofhemoglobinA1cvalues.JAMA2014;311:2271–22722.研究目的通過(guò)非干預(yù)性的觀察性研究，闡明ICU中未知糖尿病患者的發(fā)病率，明確未知糖尿病對(duì)危重癥患者血糖控制以及預(yù)后的影響。3.研究方法3.1時(shí)間，地點(diǎn)，病人，研究人員于2011.3.1-2013.9.30入住Emory成人重癥監(jiān)護(hù)中心的病人；57主治醫(yī)師，66護(hù)士和醫(yī)師助理；ICU包括2個(gè)內(nèi)科ICU，1個(gè)外科ICU，外科移植ICU，2個(gè)心血管手術(shù)ICU，2個(gè)神經(jīng)科ICU，1個(gè)冠心病監(jiān)護(hù)治療病房。3.研究方法3.2研究設(shè)計(jì)測(cè)HbA1c（同1次住院期間的醫(yī)療檔案沒(méi)有HbA1c結(jié)果的）每隔4小時(shí)測(cè)1次血糖，具體頻率可據(jù)病人具體情況調(diào)節(jié)胰島素開(kāi)始注射時(shí)機(jī)：2次血糖結(jié)果超過(guò)200mg/dL血糖控制目標(biāo)：110-180mg/dL高血糖癥標(biāo)準(zhǔn)：>180mg/dL低血糖癥標(biāo)準(zhǔn)：<70mg/dL嚴(yán)重低血糖標(biāo)準(zhǔn)：<40mg/dL3.研究方法3.3診斷和分組兩個(gè)相互補(bǔ)充的診斷方法：HbA1c>6.5%；電子醫(yī)療檔案獲得的關(guān)于糖尿病的診治歷史。分為四組：未知糖尿病組（HbA1c>6.5%，沒(méi)有糖尿病史）未控制的糖尿病組（HbA1c>6.5%，有糖尿病史）無(wú)糖尿病組（HbA1c<6.5%，沒(méi)有糖尿病史）已控制的糖尿病組（HbA1c<6.5%，有糖尿病史）3.研究方法3.4數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SAS9.3進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用MWW檢驗(yàn)，組間比較用卡方檢驗(yàn)，血糖變異用每組病人血糖標(biāo)準(zhǔn)差的平均值表示。

有1個(gè)的單個(gè)的HbA1c<1%被排除了，還有1678個(gè)床邊血糖<10mg/dL或者>600mg/dL也被排除了，最后一共有5個(gè)病人因共有11個(gè)顯示方差為零和測(cè)量時(shí)間相同而被排除。4.結(jié)果-未知糖尿病患者的流行情況在研究期間，一共有24313病人入住，其中15737人有HbA1c結(jié)果，一共測(cè)了530524個(gè)血糖數(shù)值。4.1未知糖尿病患者的流行情況未知糖尿病患者占了HbA1c>6.5%患者的41.5%，占所有ICU病人的9.3%。未知糖尿病組和未控制已知糖尿病組的HbA1c明顯大于其他兩組。他們的HbA1c分布水平是相似的，說(shuō)明在前幾個(gè)月中他們的平均血糖水平是相似的。4.結(jié)果-未知糖尿病患者的流行情況4.結(jié)果-未知糖尿病患者的流行情況4.結(jié)果-未知糖尿病患者的流行情況4.結(jié)果-未知糖尿病對(duì)血糖控制的影響4.結(jié)果-未知糖尿病對(duì)血糖控制的影響4.結(jié)果-未知糖尿病對(duì)預(yù)后的影響5.結(jié)論未知糖尿病患者在ICU中很常見(jiàn)，HbA1c的測(cè)量可以前瞻性的診斷這部分患者，未知糖尿病對(duì)ICU中的血糖控制帶來(lái)重大挑戰(zhàn)。6.討論6.1未知糖尿病的流行狀況：此研究中未知糖尿病患者占入選的總ICU病人9.3%，占總?cè)脒x糖尿病病人的26.0%，占HbA1c>6.5%入選病人的41.0%。美國(guó)國(guó)家疾控中心統(tǒng)計(jì)，未知糖尿病在全國(guó)總糖尿病患者中約有27.0%，與本研究的26.0%近似；未知糖尿病患者占全國(guó)人口的2.5%，約為本研究未知糖尿病患者占入選總ICU病人百分比的1/4，提示：ICU中未知糖尿病患者是普通人群中未知糖尿病患者的近4倍。通過(guò)測(cè)HbA1c早期診斷ICU中的未知糖尿病患者，會(huì)早期區(qū)分出這部分患者。6.討論6.2重點(diǎn)比較未知糖尿病組和無(wú)糖尿病組的原因及意義：通過(guò)了解病人的醫(yī)療檔案，臨床醫(yī)生可以發(fā)現(xiàn)未控制的糖尿病組和已控制的糖尿病組病人。然而臨床醫(yī)生很難區(qū)分未知糖尿病患者和無(wú)糖尿病患者，我們的研究數(shù)據(jù)顯示這兩者之間存在很大的不同：未知糖尿病患者有更高的平均血糖水平，血糖變異性水平及高血糖癥、低血糖癥的發(fā)生率是后者的2倍，未知糖尿病患者需要胰島素治療的比例比后者高50%多。這些差異提示：未知糖尿病患者在ICU中血糖控制差的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，這種風(fēng)險(xiǎn)可以通過(guò)測(cè)定HbA1c而提前預(yù)知，對(duì)這部分患者我們可以更頻繁的監(jiān)測(cè)血糖，更積極的處理這部分患者的異常血糖水平。6.討論6.3比較未知糖尿病組和已控制糖尿病組、未控制糖尿病組的意義：進(jìn)一步了解他們之間血糖控制的相似和不同。未控制糖尿病組患者比已控制糖尿病組患者更易出現(xiàn)高血糖癥和更需要胰島素治療。在入ICU之前的院外血糖控制差對(duì)病人的內(nèi)在生理狀況及血糖控制造成了重大挑戰(zhàn)。已控制糖尿病組與無(wú)糖尿病組的表現(xiàn)相似，未知糖尿病組與未控制糖尿病組表現(xiàn)相似。提示HbA1c不僅代表病人過(guò)去幾個(gè)月的血糖控制歷史，而且能預(yù)測(cè)ICU中高血糖癥控制的難易度。6.討論6.4高血糖癥和糖尿病對(duì)死亡率的影響是不確定的。多中心的研究曾經(jīng)證實(shí)高血糖癥可以增加ICU中糖尿病或非糖尿病患者的死亡率。有研究證實(shí)壓力誘導(dǎo)的高血糖癥可以降低膿毒癥患者的死亡率，高血糖癥可以對(duì)抗危重癥患者和膿毒癥患者的急性肺損傷的進(jìn)展。一個(gè)內(nèi)科ICU的小的隊(duì)列研究顯示，在高血糖癥中，低基線的HbA1c水平與增高的死亡率相關(guān)。我們的研究顯示，與無(wú)糖尿病患者及已控制糖尿病患者相比，未知糖尿病患者的總體死亡率輕度增高。Admissionbloodglucoselevelasriskindicatorofdeathaftermyocardialinfarctioninpatientswithandwithoutdiabetesmellitus.ArchInternMed2004;164:982–988Stresshyperglycemiamaynotbeharmfulincriticallyillpatientswithsepsis.JCritCare2012;27:153–158Diabetes,insulin,anddevelopmentofacutelunginjury.CritCareMed2009;37:2455–2464Theprevalenceofundiagnoseddiabetesmellitusandtheassociationofbaselineglycemiccontrolonmortalityintheintensivecareunit:Aprospectiveobservationalstudy.JCritCare2014;29:1052–10566.討論6.5本研究的優(yōu)勢(shì)：入選病例多，多中心。對(duì)ICU中普遍存在，卻又不能深入認(rèn)識(shí)的問(wèn)題進(jìn)行研究。6.討論6.6本研究的局限性：無(wú)干預(yù)措施。是否存在