康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度、方案及管理流程

醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。為

使醫(yī)療質(zhì)量管理落實到位，不斷持續(xù)改進(jìn)。通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建

立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃?，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)

生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平、不斷發(fā)展。

一.科室醫(yī)療質(zhì)量管理控制。

(1)管理制度：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導(dǎo)下，對本科

室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行經(jīng)常性檢查。重點(diǎn)是質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素

以及診療操作常規(guī)、醫(yī)院規(guī)章制度、各級人員崗位職責(zé)的落實情況。

根據(jù)檢查情況提出獎懲意見。督促、落實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會對

本科提出的醫(yī)療質(zhì)量存在問題的整改意見。每月至少一次對科室醫(yī)療

質(zhì)量進(jìn)行分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進(jìn)措施，做好

會議記錄。

(2)實施措施：組織學(xué)習(xí)醫(yī)院各項規(guī)章制度、相關(guān)法律、法規(guī)、

崗位職責(zé)、診療護(hù)理操作常規(guī)等，使醫(yī)護(hù)人員能夠熟知熟記，嚴(yán)格執(zhí)

行；根據(jù)科室具體情況，對容易發(fā)生醫(yī)療問題或糾紛的診療操作、技

術(shù)項目等制定有針對性的防范、處理措施和應(yīng)急預(yù)案，形成書面文字,

經(jīng)常性地組織學(xué)習(xí)；對醫(yī)療、護(hù)理工作進(jìn)行隨時監(jiān)控，不定期抽查，

發(fā)現(xiàn)問題及時處理并加以改進(jìn)。

2、環(huán)節(jié)質(zhì)量實時檢查控制管理辦法。環(huán)節(jié)質(zhì)量實時檢查控制是

醫(yī)療質(zhì)量管理控制的重點(diǎn)，是預(yù)防醫(yī)療缺陷、減少醫(yī)療糾紛、全面提

高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段。醫(yī)療質(zhì)量實時控制方法如下；

（一）控制方式

1.現(xiàn)場控制：通過住院病人的動態(tài)診療信息發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差。

2.前饋控制：通過住院病人的有關(guān)檢查信息，在醫(yī)師做出主要

治療前（如手術(shù)等）發(fā)現(xiàn)醫(yī)療偏差，及時糾正。

3.反饋控制：通過各項診療活動結(jié)果的分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，

不斷提高診療水平。

（二）檢查手段

1.病歷檢查:每月組織住院醫(yī)師、質(zhì)控醫(yī)師，對全院運(yùn)行病歷書

寫情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，并上報質(zhì)控辦。

2.邏輯功能檢查：通過邏輯功能檢查評價病案質(zhì)量等。如康復(fù)

病人治療前應(yīng)有康復(fù)評定等；疑難病例、死亡病例應(yīng)有討論記錄等。

二、實施全程醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

1、嚴(yán)格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)

量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量管理；認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安

全的核心制度；切實落實和督查首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑

難病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)

前討論制度、死亡病例討論制度、分級護(hù)理制度、查對制度、病歷書

寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等醫(yī)療制度,

在全程醫(yī)療質(zhì)量管理中及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全隱患并進(jìn)行動

態(tài)監(jiān)控。

2、通過檢查、反饋、評價、整改等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，

切實加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范管理。

（1）完善醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度，并完善醫(yī)療

技術(shù)意外處置預(yù)案和醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制，定期檢查、督導(dǎo)及落實,

堅決杜絕未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的醫(yī)療技術(shù)

在我科應(yīng)用。（2）嚴(yán)格審核與新開展的醫(yī)療技術(shù)或項目相適應(yīng)的技

術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，實施確保病人安全的方案，并建立相應(yīng)的管理

制度，對新開展的醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、費(fèi)用等情況進(jìn)行全

程追蹤管理和評價。（3）新開展的醫(yī)療技術(shù)，必須符合倫理道德規(guī)

范，充分尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)，特別注意病人安全的保護(hù)。

總之，醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是科室管理的核心與精髓，它不僅和

病人的生命息息相關(guān)，也直接關(guān)系到科室的生存與發(fā)展。為使科室質(zhì)

量與安全管理到位，并不斷持續(xù)改進(jìn)，依據(jù)國家有關(guān)衛(wèi)生法規(guī)及四川

省衛(wèi)生廳有關(guān)規(guī)定，制定本科室制度。

一、管理制度

第一條實行科主任負(fù)責(zé)制，在院長領(lǐng)導(dǎo)下，由科護(hù)士長配合，負(fù)責(zé)

病房、門診及床旁治療區(qū)的全面工作，完成就診病人的診療、

科研、教學(xué)任務(wù)。

第二條實行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，科主任、主任醫(yī)師每周查房一到二次。

書寫各類醫(yī)療文書。

第二條提高急診分診質(zhì)量，要做到迅速、果斷、正確，有利于爭取

搶救時機(jī)。有緊急手術(shù)搶救指征的病人，應(yīng)立即直送手術(shù)室。

對診斷一時不明的重危患者，應(yīng)先收急診觀察室進(jìn)行必要的

檢查和初步搶救，不得因等待某種檢查而停留診斷室內(nèi)，以

至延誤搶救時機(jī)。

第三條凡需入院的病人，按主要疾病以第一診斷為準(zhǔn)收入院，如因

門診診斷不清而延誤收他科者，該科應(yīng)先作必要的處理，作

好記錄，并請有關(guān)科室會診，應(yīng)邀科室接到會診通知后，應(yīng)

立即前往協(xié)助診療。若屬危重?fù)尵炔∪耍自\醫(yī)師必須及時

搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間

推諉病人。

第四條被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診

意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。

第五條首診醫(yī)師為住院醫(yī)師的，請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級

醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加

第六條兩.科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)

師，直至本科主任。若雙方仍不能達(dá)成一致意見，由首診醫(yī)

師負(fù)責(zé)處理并上報醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決，醫(yī)務(wù)科根據(jù)病情確定收

治科室，當(dāng)事科室不得推諉。

第七條復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室

主管之前，除首診科室負(fù)責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)

行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。

各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。

第八條首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病員，須先搶救，杜絕院間、科

室間和醫(yī)生之間相互推諉病人。開辟急救病人綠色通道，各

科室先搶救后補(bǔ)辦手續(xù)。藥房、放射科、檢驗科、收費(fèi)處、

人院處等相關(guān)科室不得因強(qiáng)調(diào)掛號、收費(fèi)等手續(xù)借故推諉拖

延。

第九條首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)

院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自

察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院

的病人，須由責(zé)任醫(yī)師（必要時由醫(yī)務(wù)科和院總值班）先與接

收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護(hù)送等均須作好

交代和妥善安排。

第十條首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進(jìn)行登記備查。

第十一條對行政時間下班前半小時就診的病員開出的各種檢查，不

能返回時，應(yīng)根據(jù)病情開一些必要的藥物，并解釋清楚改時

再診，如病情較重時，應(yīng)向急診醫(yī)生交班。

第十二條凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、

推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和相關(guān)科室的責(zé)任。

二、三級醫(yī)師查房制度

第一條科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有

住院醫(yī)師、護(hù)士長和有關(guān)人員參加?？浦魅?、主任醫(yī)師（副

主任醫(yī)師）查房每周一至二次，主治醫(yī)師查房每天一次，查

房一般在上午進(jìn)行，住院醫(yī)師查房每天至少兩次（特殊情況

除外），值班醫(yī)師接班后必須巡視病房，夜間應(yīng)進(jìn)行夜查房。

第二條對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必

要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）檢

查病員。

第三條查房前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)做好準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片等各項有

關(guān)檢查報告及需要的檢查器材等。查房時要自上而下嚴(yán)格要求，

認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情及需要解決的問

題，主治或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）可根據(jù)病情做必要的檢查和

病情分析，并作出肯定性指示。

第四條查房的內(nèi)容：

（一）科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重

危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查

醫(yī)囑、病歷、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)

行必要的教學(xué)工作。

（二）主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新

入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討

論；聽取醫(yī)師和護(hù)士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正

其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見;

檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問即。

（三）住院醫(yī)師查房，要求先重點(diǎn)巡視危重、疑難、待診斷、新入院、

手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查

結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給

予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情

況；主動征求病員對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見。

第五條三級醫(yī)師查房必須做好記錄，每份病歷均應(yīng)有住院醫(yī)師、

主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）三級查房的內(nèi)容。查房記錄

應(yīng)有需補(bǔ)充的病史、體征、診斷與鑒別診斷、診療意見等，有具

體的處理措施。經(jīng)管醫(yī)師不得編造上級醫(yī)師查房記錄。查房記錄

應(yīng)由查房者審簽。

醫(yī)師交接班制度

第一條康復(fù)科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。

第二條值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工

作。交接班時，應(yīng)巡視病房，危重病員必須做好床旁交接。

第三條各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院、手術(shù)、特殊檢查（治療）、

危重和潛在隱患病員的病情和處理事項記入交接班本，并做好交

班工作。值班醫(yī)師對上述病員進(jìn)行重點(diǎn)觀察，做好病程記錄和醫(yī)

療措施記錄，并扼要記入交接班本。

第四條值班醫(yī)師負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理

及相應(yīng)記錄；對急診入院病員及時檢查、書寫病歷，給予必要的

醫(yī)療處置。嚴(yán)禁不查看病人就開醫(yī)囑或只看病人不進(jìn)行相應(yīng)的體

格檢查等做法。

第五條值班醫(yī)師必須堅持早、中、晚三次查房，遇有疑難問題時，

應(yīng)及時請示上級醫(yī)師，必要時與經(jīng)治醫(yī)師溝通或請經(jīng)治醫(yī)師到場

共同處理。值班醫(yī)師每晚9：30以前（特殊情況除外），應(yīng)與值班

護(hù)士共同完成病房巡視。

第六條值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，不得隨便

找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任批準(zhǔn)并交待工作后方可調(diào)換。

值班醫(yī)師若有醫(yī)療事務(wù)需暫時離開，必須向值班護(hù)士說明去向。

護(hù)理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。

第七條值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，

應(yīng)根據(jù)情況給予適當(dāng)補(bǔ)休。

第八條每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點(diǎn)向全科交班，并向經(jīng)治醫(yī)

師交清危重病員情況及尚待處理的工作。

二線醫(yī)師值班制度

第一條二線值班醫(yī)師應(yīng)由科主任或具有高年資主治醫(yī)師及其以上

專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格職稱的醫(yī)師擔(dān)任。

第二條二線值班醫(yī)師必須帶頭執(zhí)行并檢查科內(nèi)各項醫(yī)療規(guī)章制度

和技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行，嚴(yán)防差錯事故的發(fā)生。

第三條必須執(zhí)行上下午及晚間三查房和巡視工作，掌握病員的病情

變化。參加和指導(dǎo)疑難危重病例的會診、搶救處理和特殊治療操

作。對重大問題應(yīng)及時報告科主任。

第四條值班期間隨叫隨到，并在一線醫(yī)師因醫(yī)療事務(wù)造成空崗時及

時填補(bǔ)到位。

疑難、危重病例討論制度

第一條凡遇危重病人、超過一周未確診或療效不佳的患者，需在一

周內(nèi)組織科內(nèi)討論。入院診斷為“XX病待查”但大于兩周仍未

確診、診斷明確但療效不佳或涉及多科疾病的疑難危重病人，需

及時上報醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)或院外會診討論。對情況危急的患者應(yīng)

及時組織科內(nèi)討論或全院會診。

第二條科內(nèi)討論由經(jīng)治醫(yī)生上報科主任，科主任安排進(jìn)行。院級討

論由科主任上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科組織進(jìn)行。討論前，各級各位醫(yī)

師應(yīng)作好充分準(zhǔn)備。

第三條討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資

格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例

認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出合理的檢查、治療方案。

第四條討論意見，按照醫(yī)院《病案管理制度》要求書寫在病歷上，

記錄內(nèi)容包括參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、討

論的綜合性一致性意見，記錄者的簽名等；疑難、危重病例討論

記錄本上逐一記錄各位醫(yī)師的意見和議決的綜合意見。

死亡病例討論制度

第一條凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例、有

醫(yī)療爭議的病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周

進(jìn)行。

第二條死亡病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任

職資格的醫(yī)師主持，由全科醫(yī)護(hù)人員參加，必要時請醫(yī)療職能部

門和有關(guān)專家參加。術(shù)后24時死亡病例必須請麻醉科參加。

第三條討論內(nèi)容：患者診治經(jīng)過、搶救措施、死因分析、經(jīng)驗教訓(xùn)I。

第四條討論意見，按照醫(yī)院《病案管理制度》要求書寫在病歷上，

記錄內(nèi)容包括參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、討

論的綜合性一致性意見，記錄者的簽名等；死亡病例討論記錄本

上逐一記錄各位醫(yī)師的意見和議決的綜合意見，死亡討論記錄原

則上在病人死亡一周內(nèi)完成。

會診制度

第一條凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。

第二條科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，

會診醫(yī)師應(yīng)具備主治醫(yī)師職稱（急診除外）。應(yīng)邀醫(yī)師一般應(yīng)在兩

天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z

查。

第三條急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。

第四條科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師向主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)

務(wù)人員參加。

第五條院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間

和參加人員。一般由申請科室科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。特殊

情況應(yīng)向分管院長匯報。

第六條邀請院外會診：

（一）本院一時不能診治的疑難病例或者患者要求等原因需要邀請上

級醫(yī)院會診的，經(jīng)治科室應(yīng)當(dāng)向患者說明會診、費(fèi)用等情況，征

得患者或代理人同意后，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，與有關(guān)

單位聯(lián)系確定會診時間并發(fā)出書面會診邀請函。內(nèi)容：擬會診患

者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資

格、會診目的、理由、時間和費(fèi)用等情況，并加蓋醫(yī)務(wù)科章。用

電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應(yīng)當(dāng)及時補(bǔ)辦書面手

續(xù)。

（二）有下列情形之一的，不得提出會診邀請：

1、會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應(yīng)資質(zhì)的；

2、本單位的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全

保障的；

3、會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。

第七條科內(nèi)、院內(nèi)及邀請院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病

史，做好會診前的準(zhǔn)備和會診記錄。會診中會診醫(yī)師要詳細(xì)檢查,

明確提出會診意見。主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實施。

第八條會診意見科室經(jīng)治醫(yī)生要結(jié)合病人情況采納，不能采納的要

說明理由。

第九條會診時，經(jīng)治醫(yī)師必須陪同會診醫(yī)師查看病人并簡要介紹診

療情況。

（二）病歷管理制度

1、成立一級質(zhì)控小組，由科主任、病案委員（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)

師）、科護(hù)士長組成，負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、配合二、三、四級質(zhì)控部門對病歷的審查評價工作。

3、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》

（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2002）193號）及四川省省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各

項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫

知識及技能培訓(xùn)。

4、加強(qiáng)對運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

(1)病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)

后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸

血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書

寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手

為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

(2)平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、

書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處

理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因

搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時

內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。

(3)新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，

一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加

以注明。

(4)重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記

錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病

程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)

定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

(5)各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的

醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄,

同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，

如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出

書面會診意見，存于本院住院病歷中。

5、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教

學(xué)病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

6、加強(qiáng)病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)

由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或在病案室專人復(fù)印。

7、依據(jù)《河南省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，

建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機(jī)制。

(三)醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程

1、醫(yī)囑執(zhí)行制度：

(1)醫(yī)囑必須由在本院擁有兩證(醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證)和處方權(quán)

的醫(yī)師開具方可執(zhí)行，醫(yī)生將醫(yī)囑直接寫在醫(yī)囑本上或電腦上，

為避免錯誤，護(hù)士不行代錄醫(yī)囑。

(2)執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊護(hù)士資格的人員，其它

人員不得執(zhí)行醫(yī)囑。

(3)醫(yī)生在計算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)查對醫(yī)囑內(nèi)容的正確性及

開始的執(zhí)行時間，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。對臨時醫(yī)囑必

須在規(guī)定的時間15分鐘內(nèi)執(zhí)行。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之

處，應(yīng)及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。必要時護(hù)士有權(quán)向上

級醫(yī)師及護(hù)士長報告，不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，應(yīng)當(dāng)

及時報告醫(yī)師并處理。

(4)病區(qū)護(hù)士站的文員負(fù)責(zé)打印醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由管床的責(zé)任護(hù)

士核對執(zhí)行，責(zé)任護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時

間和姓名。

(5)在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴(yán)格遵守查對制度，以防差錯和事

故的發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時須嚴(yán)格執(zhí)行床邊雙人查對制度。

(6)一般情況下，護(hù)士不行執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者

需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救

結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)及時在醫(yī)師補(bǔ)錄的醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人

姓名°

(7)凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)向有關(guān)人員交待清楚，做好標(biāo)

本容器、特殊檢查要求(如禁食、術(shù)前用藥等)各項準(zhǔn)備，并在

交班報告中詳細(xì)交班。

(8)病人轉(zhuǎn)科、出院或死亡后，應(yīng)及時停止以前醫(yī)囑，重新執(zhí)行術(shù)

后或轉(zhuǎn)科后醫(yī)囑。

(10)護(hù)士每班應(yīng)查對醫(yī)囑，接班后應(yīng)檢查上一班醫(yī)囑是否處理完善,

值班期間應(yīng)隨時進(jìn)入工作站查看有無新開醫(yī)囑。護(hù)士長對所有的

醫(yī)囑每周總核對一次。并在《醫(yī)囑核對登記本》上簽名，發(fā)現(xiàn)錯

誤應(yīng)立即更正。護(hù)理部應(yīng)定期抽查各科室醫(yī)囑核對情況。

(11)無醫(yī)師醫(yī)囑時，護(hù)士一般不得給患者進(jìn)行對癥處理。但遇搶救

危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護(hù)士可以針對病情臨時

給予必要處理，但應(yīng)當(dāng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

(12)根據(jù)醫(yī)囑和各項處置內(nèi)容的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行累計收費(fèi)。隨時核對

住院病人醫(yī)療費(fèi)用，及時進(jìn)行補(bǔ)充收費(fèi)。

附：醫(yī)囑種類

長期醫(yī)囑：有效時間在24小時以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。

臨時醫(yī)囑：有效時間在24小時以內(nèi)，應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，需要時立

即執(zhí)行。

備用醫(yī)囑：根據(jù)病情需要分為長期備用醫(yī)囑(PRN)和臨時備用醫(yī)囑

(S0S)二種、

1、醫(yī)囑執(zhí)行流程：

(1)醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑

(2)醫(yī)囑處理護(hù)士接醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑后，認(rèn)真閱讀及查對。

(3)查對醫(yī)囑無質(zhì)疑后確認(rèn)醫(yī)囑。

（4）醫(yī)囑處理護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行要求的緩急分配給護(hù)士執(zhí)行。

（5）醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)士接醫(yī)囑執(zhí)行單后，認(rèn)真查對，嚴(yán)格按照醫(yī)囑的內(nèi)

容、時間等要求準(zhǔn)確執(zhí)行，不得擅自更改。

（6）醫(yī)囑執(zhí)行后，應(yīng)認(rèn)真觀察療效與不良反應(yīng)，必要時進(jìn)行記錄并

及時與醫(yī)生反饋。

（四）查對制度

1、開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住

院號（門診號）。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進(jìn)行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床

號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點(diǎn)藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，

如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過

反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給

多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴(yán)格三查八對制度，確保輸血安全。

6、康復(fù)治療室

（一）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時

間、皮膚。

（二）低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

（三）高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

（四）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無

斷針。

急危重病人搶救及報告制度

第一條凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并

癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰

竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特

殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢

查，各主管醫(yī)師必須報告科主任，科主任根據(jù)情況及時報告醫(yī)務(wù)

科或分管院領(lǐng)導(dǎo)。

第二條上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報

醫(yī)務(wù)科和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負(fù)責(zé)組織安排專家會診討論。

第三條對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上

報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科為協(xié)調(diào)搶救事宜第一責(zé)任人，相關(guān)科室無條件

服從調(diào)配，特殊情況醫(yī)務(wù)科上報相關(guān)分管院領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)調(diào)搶救事宜,

第四條當(dāng)事科室應(yīng)指派專人按醫(yī)務(wù)科確定的時間、內(nèi)容要求向醫(yī)務(wù)

科提供搶救情況匯報，并書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫(yī)務(wù)科

的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。

第五條搶救程序：

（一）人員安排：

1、科室要建立完整的組織分工和制度，制定相應(yīng)的預(yù)案并不定期組

織演練。

2、一般搶救由主治醫(yī)師及以上職稱人員負(fù)責(zé)組織搶救。重大搶救工

作應(yīng)由科主任、護(hù)士長組織和指揮。搶救時建立4?5人的搶救小

組，各司其職，分別負(fù)責(zé)搶救實施、內(nèi)外協(xié)調(diào)、醫(yī)患溝通、文書

記錄等工作。

3、對重大搶救須根據(jù)病情訂出搶救方案，并立即報告醫(yī)務(wù)科和分管

院領(lǐng)導(dǎo)。凡涉及法律糾紛，要同時報告溝通辦和分管領(lǐng)導(dǎo)。

（二）保證搶救藥品及器材裝備的供應(yīng)

1、科室備齊各種常用搶救器材和藥品。搶救器材及藥品要定人保管,

定位放置，定量貯存，用后及時補(bǔ)充。

2、各級醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握各種器材、儀器性能及使用方法。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、診療規(guī)范，搶救完畢，除做好搶救記錄、

登記和消毒外，須做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗，改進(jìn)工作。

第六條上述所有醫(yī)療活動，必須嚴(yán)格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，

逐級負(fù)責(zé)，責(zé)任到人，嚴(yán)格紀(jì)律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾

紛。

第七條如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按

照有關(guān)法律法規(guī)對當(dāng)事人追究責(zé)任。

（十一）新技術(shù)準(zhǔn)入制度

1、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。

2、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供

理論依據(jù)和具體實施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱

并簽字同意后報醫(yī)政（務(wù)）科。

3、醫(yī)政（務(wù)）科組織學(xué)術(shù)委員會專家進(jìn)行論證，提出意見，報主管院

長批準(zhǔn)后方可開展實施。

4、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)

告知義務(wù)。

5、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)政（務(wù)）科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段

性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些

較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

6、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)政（務(wù)）

科提交總結(jié)報告，醫(yī)政（務(wù)）科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新

業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。

7、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、

新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的

各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

醫(yī)囑制度

第一條下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師

與注冊護(hù)士資格的人員，其它人員不得下達(dá)與執(zhí)行醫(yī)囑。

第二條醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容

清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準(zhǔn)確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅

筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護(hù)士交代清楚。醫(yī)囑要按時

執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。

第三條醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須

查清后方可執(zhí)行，必要時護(hù)士有權(quán)向上級醫(yī)師及護(hù)士長報告。除搶救

或手術(shù)中不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)

師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補(bǔ)記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一

個內(nèi)容。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。

第四條護(hù)士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當(dāng)日醫(yī)囑，每周由護(hù)士

長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認(rèn)真查對后，方

可執(zhí)行。

第五條手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并

分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。

第六條凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護(hù)士值

班記錄上注明。

第七條無醫(yī)師醫(yī)囑時，護(hù)士一般不得給病員進(jìn)行對癥處理。但

遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護(hù)士可以針對病情臨

時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。

病歷書寫制度

第一章基本要求

第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、

圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診

斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理

形成醫(yī)療活動記錄的行為。

第三條病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

第四條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷

資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病

歷保存的要求。

第五條病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文

譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

第六條病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，

表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。

第七條病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，

保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、

粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。

第八條病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽

名。

實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)

構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。

進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認(rèn)定

后書寫病歷。

第九條病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24

小時制記錄。

第十條對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由患

者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當(dāng)由其

法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字；

為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由

醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。

因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況

告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊?/p>

無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人

或者關(guān)系人簽署同意書。

第二章門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求

第十一條門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁（H（急）診

手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。

第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生

年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項

目。

門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或

住址、藥物過敏史等項目。

第十三條門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、

既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意

見和醫(yī)師簽名等。

復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時間、科別、主訴、病史、

必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第十四條門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及

時完成。

第十五條急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間

的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并

注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門（急）診搶救

記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。

第三章住院病歷書寫內(nèi)容及要求

第十六條住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記

錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特

殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫

單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。

第十七條入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查

體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。

可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24

小時內(nèi)入院死亡記錄。

入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完

成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時

內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時內(nèi)完成。

第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。

（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出

生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。

（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。

（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)

情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其

發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一

般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。

1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可

能的原因或誘因。

2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要

癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)

展情況。

3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相

互關(guān)系。

4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、

外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手

術(shù)名稱需加引號（）以示區(qū)別。

5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、

食欲、人小便、體重等情況。

與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)

病史后另起一段予以記錄。

（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般

健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、

食物或藥物過敏史等。

（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。

1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、

藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接

觸史，有無冶游史。

2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無

子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月

經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。

3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，

有無家族遺傳傾向的疾病。

（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、

呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器

官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸

肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。

（七）?？魄闆r應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。

（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其

結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所

作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號。

（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作

出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明。對待查病例應(yīng)列出

可能性較大的診斷。

（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多

次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主

訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要

求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本

次入院的現(xiàn)病史。

第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出

院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時

間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、

出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。

第二十一條患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)

入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、

死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡

原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。

第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過

程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助

檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論

意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親

屬告知的重要事項等。

病程記錄的要求及內(nèi)容：

（一）首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫

的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的

內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計劃等。

1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、

歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的

陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）:根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步

診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對下一

步診治措施進(jìn)行分析。

3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。

（二）日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)

性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員

書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標(biāo)明記錄時

間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時書寫

病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對病重患者，

至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次

病程記錄。

（三）上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、

鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。

主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包

括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與

鑒別診斷的分析及診療計劃等。

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包

括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。

科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房

的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和

診療意見等。

（四）疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專

業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不

確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及

專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。

（五）交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和

接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄

應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班

后24小時內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班

日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)

過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名

等。

（六）轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時.，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會

診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括

轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書

寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24

小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、

轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診

療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、

醫(yī)師簽名等。

（七）階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情

及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓

名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、

目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。

（八）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因

搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束

后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時

間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時

間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（九）有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進(jìn)行的各種

診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完

成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患

者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是

否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。

（+）會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室

或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記

錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。

申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和

目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會

診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)

出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄

內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時

間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)

行情況。

（十一）術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作

的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和

方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情

況等。

（十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)

前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)

對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方

案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、

具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。

（十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者

擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病

程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情

況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻

醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)

師簽字并填寫日期。

（十四）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及

處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、

術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、

麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、

方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉

醫(yī)師簽名等。

（十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)

過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。

特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁

書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、

住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、

手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。

（十六）手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士

三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、

手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)

行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。應(yīng)有手術(shù)

醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。

（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器

械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)

另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、

手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對、巡回護(hù)士和手

術(shù)器械護(hù)士簽名等。

（十八）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時

完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方

式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。

（十九）麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患

者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在

病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般

情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，

如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。

（二十）出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的

總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、

出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、

出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。

（二十一）死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶

救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日

期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點(diǎn)記錄病情演變、

搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

（二十二）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或

具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例

進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、

專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對

病重（病危）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護(hù)理

記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專科的護(hù)理特點(diǎn)書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、

住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、

體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。

記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。

第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手

術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)

前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者

簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。

第二十四條麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施

麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容

包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方

式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況,

麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外

情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十五條輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者

告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血

治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診

斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能

產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。

第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、

特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，

并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、

特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)

師簽名等。

第二十七條病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治

醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)

容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患

方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份

歸病歷中保存。

第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單

分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、

頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、

執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑

內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。

醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、

清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到

分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”

字樣并簽名。

一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)

口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補(bǔ)

記醫(yī)囑。

第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢

查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病

案號）、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。

第三十條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓

名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后

天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院

周數(shù)等。

第四章打印病歷內(nèi)容及要求

第三十一條打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的

病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容

錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。

第三十二條醫(yī)療機(jī)構(gòu)打印病歷應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一紙張、字體、字號及排

版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。

第三十三條打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，

已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

第五章其他

第三十四條住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案

首頁的通知》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)（2001）286號）的規(guī)定書寫。

第三十五條特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施

細(xì)則》（1994年衛(wèi)生部令第35號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

病案管理制度

第一條嚴(yán)格按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共

和國檔案法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)藥

衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本

規(guī)范（試行）》等法律法規(guī)、部門規(guī)章，依法管理病案。

第二條成立醫(yī)院病案管理委員會，由分管副院長擔(dān)任主任委

員，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦及各有關(guān)臨床、醫(yī)技科、護(hù)理部、門診部、病案

室等相關(guān)人員組成。病案管理委員會下設(shè)辦公室在醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科

負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)日常工作。

第三條病案管理實行在醫(yī)院病案管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下的院、科、

個人三級負(fù)責(zé)制。

第四條各級醫(yī)務(wù)人員依法書寫病歷資料。病案質(zhì)量的日常監(jiān)

督、修改和管理由科主任全面負(fù)責(zé)；病案管理環(huán)節(jié)中的每一位工作人

員均為病案管理的責(zé)任人。

第五條醫(yī)院病案管理委員會每月評價15%的出院病歷，隨機(jī)評

價在科病歷，并當(dāng)月反饋、整改，每年進(jìn)行問題病歷評講2次，并評

比優(yōu)秀病歷1次，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋、整改制度。

第六條病案室負(fù)責(zé)病案的歸檔、借閱、復(fù)印和保管等全部病案

資料的統(tǒng)一管理，并在病案管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)病案擋案管理

規(guī)章制度的落實和持續(xù)改進(jìn)，為醫(yī)、教、研提供相關(guān)服務(wù)。

病歷檢查制度

第一條各級醫(yī)生為病歷書寫的責(zé)任人，每份病歷交病案室前應(yīng)

由上級醫(yī)師根據(jù)《四川省住院病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評分。病歷的日常

監(jiān)督、修改管理由科主任全面負(fù)責(zé)，病案管理委員會、醫(yī)務(wù)科定期和

不定期進(jìn)行抽查.

第二條病歷檢查按照《四川省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》評價，

總分在90分以上為甲級病歷，75-90分為乙級病歷，75分以下為丙

級病歷。違反該評分標(biāo)準(zhǔn)中單項否決丙級病歷條款的，視為丙級病歷,

違反該評分標(biāo)準(zhǔn)中單項否決乙級病歷條款的，視為乙級病歷。

第三條在科病歷按《四川省住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》檢查累計

有3項扣分或未按規(guī)定時限完成各種記錄或符合單項否決條款之一

者，為不合格病歷。

第四條醫(yī)院病案管理委員會每月評價15%的出院病歷，隨機(jī)評

價在科病歷，并當(dāng)月反饋、整改，每年進(jìn)行問題病歷評講2次，并評

比優(yōu)秀病歷1次，持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋、整改制度。

入院、出院、轉(zhuǎn)科工作制度

第一條入院制度

（一）科室有各種各類疾病有收入住院治療的標(biāo)準(zhǔn)、制度或程序。

由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來戾定住院。

（二）醫(yī)師在實踐中依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備

等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，還是應(yīng)及時轉(zhuǎn)往上級

醫(yī)院診療。

（三）急、重、危病人優(yōu)先收治，無床時應(yīng)加床收治，不得拒收

或推諉。重危病人入院時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員用平車推送至病房，并立即

通知醫(yī)師及護(hù)士長；對行走不便的病人應(yīng)主動攙扶、護(hù)送至病房。

（四）病區(qū)護(hù)士對入院病人應(yīng)熱情接待，測量體溫、脈搏、血壓,

詳細(xì)介紹住院規(guī)則和病區(qū)環(huán)境，并于15min內(nèi)通告醫(yī)師進(jìn)行檢診處

理。

第二條出院制度

（一）患者出院應(yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并交

待注意事項。

（二）出院醫(yī)囑下達(dá)后，提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)，并

于出院前一天填寫出院證和出院通知單，病人于次日到醫(yī)院結(jié)算處結(jié)

帳。并將結(jié)帳單據(jù)交辦公護(hù)士，值班護(hù)士清點(diǎn)床單位的物品后，方可

出院。

（三）出院前，辦公護(hù)士按規(guī)定注銷一切治療、護(hù)理，核算住院

各項處置治療項目，認(rèn)真檢查收費(fèi)項目，避免漏收或多收，并將病歷

送病案室保管。

（四）醫(yī)師、護(hù)士有責(zé)任根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指

導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項等信息服務(wù)。

（五）每一位出院病人都有出院小結(jié)的副本，主要內(nèi)容有入院

時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項以

及康復(fù)指導(dǎo)等。

（六）病情不宜出院而病員或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應(yīng)加以

勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應(yīng)報請科主任批

準(zhǔn)，則由病員或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，

方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，要耐心做工作，必要時

通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。

（七）病人用過的物品要及時換洗消毒。

（八）逐步做到由負(fù)責(zé)治療病人的醫(yī)師或上級醫(yī)師進(jìn)行首次出院

隨訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)

連貫性。

第三條轉(zhuǎn)科制度

（一）病人轉(zhuǎn)科須轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)出科醫(yī)師下達(dá)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，

辦公護(hù)士按規(guī)定要求整理病歷，注銷各種治療、護(hù)理、登記卡、床頭

牌。

（二）轉(zhuǎn)出科室派人培護(hù)病人到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交清病歷

等資料并交待病情。

轉(zhuǎn)院制度

第一條轉(zhuǎn)院條件及報批程序

醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或

由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報請院長或其分管院長批準(zhǔn)，并提前與轉(zhuǎn)入

醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后可轉(zhuǎn)院。

第二條醫(yī)院之間轉(zhuǎn)院

（一）把握轉(zhuǎn)院時機(jī)

病人轉(zhuǎn)院，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待

病情穩(wěn)定或危險期過后，再行轉(zhuǎn)院。病情較重的病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護(hù)

人員護(hù)送。

（二）加強(qiáng)醫(yī)患溝通

各科室要加強(qiáng)醫(yī)患溝通工作，病人轉(zhuǎn)院應(yīng)征得本人或其監(jiān)護(hù)人同

意，將轉(zhuǎn)院的必要性、可能發(fā)生的風(fēng)險、轉(zhuǎn)往醫(yī)院的名稱、地址、聯(lián)

系方式等如實告知患者或其監(jiān)護(hù)人，并提供病情摘要。以上醫(yī)患溝通

情況要如實記入病歷。

（三）密切聯(lián)系協(xié)作

各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要密切協(xié)作。轉(zhuǎn)院前醫(yī)院要提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)

系，并積極協(xié)助轉(zhuǎn)入醫(yī)院做好診療等相關(guān)工作入醫(yī)。嚴(yán)禁以轉(zhuǎn)院名義

推諉、遺棄病人。

（四）做好交接工作

醫(yī)務(wù)人員要做好轉(zhuǎn)院病人交接工作。醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動向接診

醫(yī)務(wù)人員介紹病人基本情況、轉(zhuǎn)出醫(yī)院名稱、本人姓名及聯(lián)系方式等

情況，提交病情摘要；接診醫(yī)務(wù)人員要及時接診、處置病人。接診醫(yī)

院的接診醫(yī)務(wù)人員未簽署接收轉(zhuǎn)院病人意見前，轉(zhuǎn)出醫(yī)院護(hù)送病人的

轉(zhuǎn)診醫(yī)務(wù)人員不得視為轉(zhuǎn)院病人已移送接診醫(yī)院。病人交接情況應(yīng)如

實記入各自病歷。

第三條病人自動轉(zhuǎn)院

病人自動轉(zhuǎn)院的，醫(yī)院應(yīng)提供病情摘要，并如實記入病歷。

（十五）特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通

在緊急搶救患者的情況下，由于時間緊迫，很多操作不能

按常規(guī)進(jìn)行，“三查七對”也很難做到，醫(yī)務(wù)人員之間不能有效溝通,

因此容易造成醫(yī)療事故和診療差錯，給患者安全帶來隱患，所以必須

建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通。

1、主要措施

（1）緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時醫(yī)囑,

護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重復(fù)背述，在執(zhí)行時有雙重檢查的要求（尤其是在

超常規(guī)用藥情況下），事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。

（2）對接獲的口頭或電話通知的“危急值”或其他重要的檢驗（包

括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗

結(jié)果和報告者的姓名與電話，進(jìn)行確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使用。

2、關(guān)鍵流程

（1）特殊情況下，醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通非常重要，尤其是在緊

急搶救危急重癥患者的情況下，醫(yī)生在下達(dá)口頭醫(yī)囑時可能因為

緊張等原因出現(xiàn)口誤，執(zhí)行醫(yī)囑的醫(yī)護(hù)人員也可能因為某些原因

而聽錯或記錯醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑。措施要求對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時

醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重復(fù)背述，一方面可以讓醫(yī)生鑒別護(hù)士接受

的信息是否正確，有無混淆，另一方面可使醫(yī)生對下達(dá)的醫(yī)囑再

次進(jìn)行確認(rèn)，避免醫(yī)療差錯。

（2）對于“危急值”或其他重要的檢驗結(jié)果的記錄要求，是為了確

?！拔＜敝怠眻蟾娴臏?zhǔn)確性，避免口頭報告所產(chǎn)生的誤差。在臨

床中，“危急值”的數(shù)值不僅直接指導(dǎo)著臨床用藥，而且關(guān)系到

患者的生命安危。如患者血鉀濃度過低或過高時都必須及時搶救,

否則將發(fā)生猝死，類似檢驗結(jié)果的記錄必須準(zhǔn)確、可靠。臨床上,

往往由于某些原因，檢驗結(jié)果不能及時被記錄，醫(yī)生多采取事后

“補(bǔ)記”的方式，但由于記錄不及時，容易發(fā)生遺漏。因此，按

照措施之相關(guān)規(guī)定正確記錄重要檢驗結(jié)果，對于保障患者安全尤

為重要。

（十六）危急值報告制度

1、“危急值”報告程序

（1）醫(yī)技科室工作人員發(fā)現(xiàn)“危急值”情況時，檢查（驗）者首先

要確認(rèn)儀器、設(shè)備和檢查過程是否正常，操作是否正確；核查檢

驗標(biāo)本是否有錯，檢驗項目質(zhì)控、定標(biāo)、試劑是否正常，儀器傳

輸是否有誤。在確認(rèn)檢查（驗）過程各環(huán)節(jié)無異常的情況下，需

立即電話通知臨床科室人員“危急值”結(jié)果，并在《危急值報告

登記本》上逐項做好“危急值”報告登記。

（2）臨床科室人員在接到“危急值”報告電話后，應(yīng)在臨床科室《危