醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染控制自查制度第一章總則為加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感染控制管理，保障患者及醫(yī)務(wù)人員的安全，依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)及相關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。感染控制自查制度旨在通過(guò)定期自查，發(fā)現(xiàn)并糾正感染控制中的問(wèn)題，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感染防控水平，確保醫(yī)療服務(wù)的安全性和有效性。第二章適用范圍本制度適用于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有部門(mén)及相關(guān)人員，包括但不限于臨床科室、護(hù)理部、后勤保障部門(mén)及所有醫(yī)務(wù)人員。所有參與醫(yī)療活動(dòng)的人員均需遵守本制度，確保感染控制措施的落實(shí)。第三章目標(biāo)本制度的主要目標(biāo)包括：1.確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染控制措施的有效實(shí)施，降低醫(yī)院感染發(fā)生率。2.通過(guò)自查發(fā)現(xiàn)潛在的感染風(fēng)險(xiǎn)，及時(shí)采取糾正措施。3.提高全體醫(yī)務(wù)人員的感染控制意識(shí)和責(zé)任感，形成良好的感染控制文化。4.定期評(píng)估感染控制措施的執(zhí)行情況，為持續(xù)改進(jìn)提供依據(jù)。第四章自查內(nèi)容自查內(nèi)容包括但不限于以下幾個(gè)方面：1.感染控制政策和程序的落實(shí)情況。2.醫(yī)療器械的消毒和滅菌流程是否符合標(biāo)準(zhǔn)。3.醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生執(zhí)行情況。4.患者隔離措施的實(shí)施情況。5.醫(yī)療廢物的管理和處置情況。6.感染監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)的收集和分析情況。7.感染控制培訓(xùn)的開(kāi)展情況及參與人員的反饋。第五章自查流程自查流程包括以下步驟：1.制定自查計(jì)劃，明確自查的時(shí)間、范圍和責(zé)任人。2.組織自查小組，成員應(yīng)包括感染控制專(zhuān)員、臨床科室代表及護(hù)理人員。3.根據(jù)自查內(nèi)容，逐項(xiàng)檢查相關(guān)記錄、流程和現(xiàn)場(chǎng)情況。4.記錄自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及整改建議，形成自查報(bào)告。5.自查報(bào)告應(yīng)在自查結(jié)束后及時(shí)提交給醫(yī)院感染控制委員會(huì)進(jìn)行審核。第六章責(zé)任分工自查工作由醫(yī)院感染控制委員會(huì)負(fù)責(zé)統(tǒng)籌，具體責(zé)任分工如下：1.感染控制專(zhuān)員負(fù)責(zé)自查計(jì)劃的制定和組織實(shí)施。2.各臨床科室主任負(fù)責(zé)科室內(nèi)自查工作的落實(shí)，確保自查內(nèi)容的全面覆蓋。3.護(hù)理部負(fù)責(zé)手衛(wèi)生和護(hù)理操作的自查，確保護(hù)理環(huán)節(jié)的感染控制。4.后勤保障部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療器械的消毒和滅菌自查，確保后勤支持的安全性。第七章監(jiān)督機(jī)制為確保自查制度的有效實(shí)施，建立以下監(jiān)督機(jī)制：1.自查結(jié)果應(yīng)定期向醫(yī)院管理層匯報(bào)，確保管理層對(duì)感染控制工作的重視。2.醫(yī)院感染控制委員會(huì)應(yīng)定期對(duì)自查工作進(jìn)行評(píng)估，提出改進(jìn)建議。3.對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，責(zé)任部門(mén)應(yīng)制定整改措施，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成整改。4.自查結(jié)果及整改情況應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行通報(bào)，促進(jìn)信息共享和經(jīng)驗(yàn)交流。第八章記錄與反饋?zhàn)圆檫^(guò)程中應(yīng)做好相關(guān)記錄，記錄內(nèi)容包括：1.自查計(jì)劃及實(shí)施情況。2.自查發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及整改措施。3.自查報(bào)告及管理層反饋意見(jiàn)。4.自查結(jié)果的總結(jié)與反思。記錄應(yīng)妥善保存，便于后續(xù)查閱和評(píng)估。第九章附則本制度由醫(yī)院感染控制委員會(huì)負(fù)責(zé)解釋?zhuān)灶C布之日起實(shí)施。根據(jù)實(shí)際情況和相關(guān)法規(guī)的變化，定期對(duì)本制度進(jìn)行修訂和完善，確保其適用性和有效性。第十章結(jié)語(yǔ)通過(guò)建立和實(shí)施感染控制自查制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)