目錄

一、各級各類人員職責(zé)............................3

(1)、新生兒科主任職責(zé)：.........................4

(2)、新生兒科主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)職責(zé)..........5

(3)、新生兒科主治醫(yī)師職責(zé)：.....................6

(4)、新生兒科住院醫(yī)師職責(zé).......................7

二、危重新生兒救治中心制度.......................8

2、危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)制度：........................8

3、入院管理制度................................15

4、出院管理制度................................16

5、轉(zhuǎn)科(轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入)制度......................17

6、母乳喂養(yǎng)保障制度............................18

7、產(chǎn)、兒科合作制度............................19

8、醫(yī)療設(shè)備操作、管理制度.....................20

9、特殊藥品管理制度............................21

10、抗菌藥物分級使用管理制度..................22

11、安全管理制度..............................26

12、不良預(yù)后處置管理制度......................29

13、醫(yī)療不良事件防范與處理制度...............30

14、醫(yī)療不良事件主動報(bào)告制度..................38

15、定期隨訪制度..............................42

16、探視制度..................................44

17、出生缺陷報(bào)告制度..........................44

18、死亡報(bào)告卡管理制度........................45

19、死亡新生兒遺體處理制度....................46

2、醫(yī)學(xué)倫理評審制度..........................48

三、突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案........................55

（一）、患兒發(fā)生嗆奶等窒息時的應(yīng)急預(yù)案........55

（二）、患兒發(fā)生墜床的應(yīng)急預(yù)案.................57

（三）、患兒突發(fā)性猝死應(yīng)急預(yù)案.................60

（四）、新生兒休克應(yīng)急預(yù)案.....................62

（五）、新生兒病房醫(yī)院感染應(yīng)急管理預(yù)案........64

（六）、輸液反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案.......................66

（七）、醫(yī)療不良事件應(yīng)急預(yù)案...................68

（八）、醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置預(yù)案...................72

（九）、職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案.......................81

（十）、醫(yī)院發(fā)生火災(zāi)應(yīng)急預(yù)案：.................89

（十一）、停水應(yīng)急預(yù)案.........................97

（十二）、停電應(yīng)急預(yù)案.......................102

論及會診，對危重病人要及時組織人員進(jìn)行搶救，及時解

決醫(yī)療工作中的疑難問題。對于本科轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的病人，必

須請示院領(lǐng)導(dǎo)同意后，方可轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院。

8）、負(fù)責(zé)督促檢查衛(wèi)生宣傳、疫情報(bào)告工作；深入科

室檢查業(yè)務(wù)工作開展情況與醫(yī)療保健工作任務(wù)完成情況，

督促醫(yī)療業(yè)務(wù)統(tǒng)計(jì)工作，按期統(tǒng)計(jì)報(bào)送院辦公室。

9）、負(fù)責(zé)本科室固定物品、器械、急救藥品的管理工

作。

10）、督促科室人員完成傳染病上報(bào)工作。

11）、提高醫(yī)療質(zhì)量、確保醫(yī)療安全。副主任協(xié)助主任

負(fù)責(zé)相應(yīng)的工作。

（2）、新生兒科主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）職責(zé)

1）、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，指導(dǎo)全科的醫(yī)療、教學(xué)、科研、

護(hù)理、預(yù)防、保健、宣傳、人才培養(yǎng)及行政管理工作。

2）、定期查房并親自參與指導(dǎo)急、重、疑、難病例的

搶救處理與特殊、疑難、死亡病例的討論會診。同時，加

強(qiáng)與患者的溝通交流，嚴(yán)格履行告知義務(wù)（術(shù)前分級談話、

各項(xiàng)檢查等）

3）、指導(dǎo)本科主治醫(yī)師和住院醫(yī)師做好各項(xiàng)醫(yī)療工作,

有計(jì)劃的開展基本功訓(xùn)練。

4）、擔(dān)任教學(xué)、進(jìn)修和實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。

5）、定期參加門診工作。

6）、運(yùn)用國內(nèi)、外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，不斷開展

新技術(shù)，提高醫(yī)療質(zhì)量。

7）、定期檢查病歷質(zhì)量。

8）、指導(dǎo)全科結(jié)合臨床開展科學(xué)研究工作。副主任醫(yī)

師參照主任醫(yī)師職責(zé)執(zhí)行。

（3）、新生兒科主治醫(yī)師職責(zé)：

1）、在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本科一定范圍的醫(yī)療、教

學(xué)、科研、護(hù)理、預(yù)防、保健、宣傳、人才培養(yǎng)及行政管

理工作。

2）、認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實(shí)施辦法》。

3）、嚴(yán)格遵守單位的一切規(guī)章制度。

4）、愛崗敬業(yè)，按要求認(rèn)真、及時、熱情、保質(zhì)保量

地完成（本職崗位）各項(xiàng)工作，堅(jiān)決杜絕推諉、敷衍、草

率及不良行為發(fā)生。

5）、要不斷加強(qiáng)政治思想理論和業(yè)務(wù)知識的學(xué)習(xí)，努

力提高自身思想修養(yǎng)和業(yè)務(wù)技術(shù)水平。

6）、服從領(lǐng)導(dǎo)分配，做好各項(xiàng)應(yīng)激性工作。

7）、對工作中需登記，歸檔的要及時完善，做好資料

積累、學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，不斷改進(jìn)，提出合理化建議。

8）、在業(yè)務(wù)及上級醫(yī)師的指導(dǎo)下，承擔(dān)門診醫(yī)療、預(yù)

防、保健等工作指導(dǎo)醫(yī)師處理一般疑難技術(shù)問題。

（4）、新生兒科住院醫(yī)師職責(zé)：

1）、在科主任領(lǐng)導(dǎo)和主治醫(yī)師指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)完成指定

的醫(yī)療工作。

2）、認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、診療常規(guī)和技術(shù)操作常

規(guī)，合理使用抗生素，嚴(yán)防醫(yī)院感染與差錯事故。

3）、擔(dān)任病房日常診斷治療工作，開寫醫(yī)囑，并檢查

其執(zhí)行情況。

4）、按時完成醫(yī)療文書書寫。檢查、改正實(shí)習(xí)醫(yī)師書

寫的醫(yī)療文書。及時完成出院小結(jié)及出院病歷歸檔。

5）、對所管病人應(yīng)全面負(fù)責(zé)，在下班以前做好交班工

作，重癥病人應(yīng)床旁交班。

6）、對所管病人每天至少上、下午各查房一次，上級

醫(yī)師查房時，應(yīng)詳細(xì)匯報(bào)病員的病情和診療意見，請他科

會診時應(yīng)陪同診視。

7）、及時向主治醫(yī)師報(bào)告診斷、治療上的困難及病員

的病情變化，提出需要轉(zhuǎn)院的意見。

8）、防止感染、差錯事故、傳染病疫情流行，應(yīng)積極

處理，立即報(bào)告組長。

9）、及時完成傳染病報(bào)告等各種上報(bào)材料。

二、危重新生兒救治中心工作制度

1,危重新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)制度：

轉(zhuǎn)運(yùn)指征

一、我國新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)標(biāo)準(zhǔn)《實(shí)用新生兒學(xué)》

1、早產(chǎn)兒：出生體重V2000g或胎齡V34周；

2、呼吸窘迫：不論何種呼吸道疾患，有下列情況之一

者：Fi02>0,4仍缺氧者；需機(jī)械呼吸者；呼吸道有梗阻癥

狀者；反復(fù)呼吸暫停者。

3、循環(huán)衰竭：血壓低，少尿，皮膚充盈不佳者。

4、窒息后：神經(jīng)系統(tǒng)異常（肌張力低、抽搐、抑制狀

態(tài)）；酸中毒難以糾正；低血糖、低血鈣等代謝紊亂。

5、外科疾患：膈疝，氣管食管瘦，胃腸道畸形等。

6、產(chǎn)傷。

7、先天性心臟病。

8、其他：母糖尿??；新生兒溶血病；宮內(nèi)發(fā)育遲緩；

出血性疾??；嚴(yán)重感染等。還有其他需要監(jiān)護(hù)治療的高危

兒。

二、新生兒危重病例單項(xiàng)指標(biāo)：凡符合下列指標(biāo)一項(xiàng)

或以上者可確診為新生兒危重病例

1、需行氣管插管機(jī)械輔助呼吸者或反復(fù)呼吸暫停對刺

激無反應(yīng)者。

2、嚴(yán)重心律紊亂，如陣發(fā)性室上性心動過速合并心力

衰竭、心房撲動和心房纖顫、陣發(fā)性室性心動過速、心室

撲動和纖顫、房室傳導(dǎo)阻滯（H度n型以上）、心室內(nèi)傳導(dǎo)

阻滯（雙束支以上）。

3、彌漫性血管內(nèi)凝血者。

4、反復(fù)抽搐，經(jīng)處理抽搐仍持續(xù)24h以上不能緩解者。

5、昏迷患兒，彈足底5次無反應(yīng)。

6、體溫W30℃或＞41℃。

7、硬腫面積270%。

8、血糖VLlmmol/L（20mg/dl）

9、有換血指征的高膽紅素血癥。

10、出生體重W1000克。

三、轉(zhuǎn)運(yùn)前的處理及判斷

1、選擇一個就近、技術(shù)力量雄厚的上級醫(yī)院，及時通

知上級醫(yī)院進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。

2、轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)積極治療、密切監(jiān)護(hù)和穩(wěn)定患兒的體內(nèi)環(huán)

境，不能認(rèn)為患兒馬上要被轉(zhuǎn)運(yùn)而不聞不問。

3、轉(zhuǎn)運(yùn)前應(yīng)對患兒的下列狀態(tài)作出判斷

(1)、心血管功能：有無心力衰竭，什么原因引起？

如有心衰則限制入液量，選用利尿劑及地高辛。皮膚灌注

不好者，分析原因：失血？嚴(yán)重感染？心功能不全？酸堿

紊亂？采取相應(yīng)的措施，用多巴胺、碳酸氫鈉或機(jī)械呼吸

等措施。若有嚴(yán)重心律失常，予相應(yīng)藥物治療。

(2)、肺部情況：呼吸功能如何(結(jié)合體格檢查及血

氣分析)，需否氣管插管？如存在缺氧，青紫應(yīng)調(diào)整Fi02,

做持續(xù)氣道正壓(CPAP)呼吸，若已做機(jī)械通氣則調(diào)整呼

吸器參數(shù)，并應(yīng)了解有無氣胸存在，作相應(yīng)處理。

(3)、了解體溫及環(huán)境溫度。

(4)、了解生化/代謝狀態(tài)：如低血糖、酸中毒、低鈉

血癥。低血糖，應(yīng)迅速糾正，酸中毒者糾正至pH27.2低

鈉血癥應(yīng)逐漸糾正。

(5)、有無重度細(xì)菌感染：根據(jù)病史、體檢、血白細(xì)

胞計(jì)數(shù)及等檢查分析細(xì)菌感染的可能性，若考慮有細(xì)菌感

染即應(yīng)抽血培養(yǎng)，并開始抗生素治療。

(6)、了解中樞神經(jīng)系統(tǒng)情況：是否過度興奮或抑制,

有無顱內(nèi)出血？如有驚厥注射苯巴比妥。

(7)、有無外科疾患。

四、制定規(guī)范轉(zhuǎn)診同意書及轉(zhuǎn)運(yùn)情況介紹

1、轉(zhuǎn)診前要填寫轉(zhuǎn)診記錄單：包括病史、輔助檢查結(jié)

果和治療進(jìn)行詳細(xì)登記，有助于減少轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)及后續(xù)處理。

2、向家長解釋患兒病情、轉(zhuǎn)院的原因、預(yù)后的估計(jì)

和轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)等問題，取得家長的理解與合作是成功轉(zhuǎn)運(yùn)的

基礎(chǔ)。

3、患者及其家屬的知情同意、醫(yī)院間資料的一致是減

少醫(yī)療糾紛或在醫(yī)療糾紛中取得主動的關(guān)鍵。

4、家長在轉(zhuǎn)運(yùn)同意書簽字后才能轉(zhuǎn)運(yùn)，對那些確屬無

法挽救的患兒則不必轉(zhuǎn)運(yùn)。

5、轉(zhuǎn)運(yùn)小組在返回時應(yīng)帶患兒的X線片或CT片及病

歷復(fù)印件。同族免疫性溶血，血小板減少等疾患時，應(yīng)取

母血10ml備檢驗(yàn)之需。

6、將患兒接回后填寫轉(zhuǎn)運(yùn)記錄并小結(jié)本例轉(zhuǎn)運(yùn)工作。

五、轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備、藥品及人員：

新生兒轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車內(nèi)應(yīng)設(shè)有：電源、氧氣、壓縮空氣、

轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱、監(jiān)護(hù)儀（血壓監(jiān)測儀、體溫檢測儀、經(jīng)皮氧分

壓儀、二氧化碳分壓儀）、呼吸器等。

1、轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱：暖箱是轉(zhuǎn)運(yùn)必不可少的設(shè)備，患兒能否

保持正常體溫對預(yù)后有很大影響，它應(yīng)能很好地固定在搶

救車內(nèi)，并有安置呼吸器、心率、呼吸監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等

醫(yī)療器械的支架。轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱應(yīng)有蓄電池，以便在無外接電

源的條件下繼續(xù)工作。暖箱應(yīng)預(yù)熱，超低出生體重兒的箱

溫調(diào)節(jié)到35。（2,箱溫應(yīng)根據(jù)不同出生體重來設(shè)置。

2、監(jiān)護(hù)儀：①具聲、光報(bào)警功能的心率、氧飽和度與

呼吸監(jiān)護(hù)儀；②微量血糖監(jiān)測儀；③、血壓監(jiān)測儀；④體

溫檢測儀；⑤經(jīng)皮氧分壓儀；⑥二氧化碳分壓儀等。

3、呼吸器：有持續(xù)氣流、壓力限制，具有IPPV,IMV,

PEEP/CPAP的通氣方式，并有濕化裝置，空氧混合儀的呼吸

器。

4、藥品包括：5%葡萄糖、10%葡萄糖、25%葡萄糖、

生理鹽水、注射用水、5%碳酸氫鈉、10%葡萄糖酸鈣、苯巴

比妥、地高辛、地西泮、維生素K1、氨茶堿、肺表面活性

物質(zhì)、白蛋白、泮庫溟鍍（潘夫龍）、氨羊青霉素、頭抱嘎

腸、腎上腺素、異丙腎上腺、多巴胺、多巴酚丁胺、利多

卡因、酚妥拉明、速尿、氫化可的松、肝素。

5、人員：一般派新生兒科專業(yè)醫(yī)師或經(jīng)過新生兒專業(yè)

培訓(xùn)的兒科醫(yī)師一名與合格的護(hù)士一名前往轉(zhuǎn)診醫(yī)院，接

運(yùn)病兒。

六、轉(zhuǎn)運(yùn)中病情的觀察和處理

1、要保持所有轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備良好的工作狀態(tài)；

2、持續(xù)監(jiān)測患兒生命體征，包括體溫、心率、呼吸、

意識、肌張力及末梢循環(huán)情況;

3、置暖箱保暖,根據(jù)患兒體重設(shè)定不同的溫度:

<1000g為36?35℃

1000~1500g為35~34℃

1501~2500g為34~33℃

>2500g為32~33℃

4、注意患兒體位,予側(cè)臥位，防止嘔吐，及時清理呼

吸道分泌物，保證氣道通暢，以安全帶縛好患兒身體，頭

肩部保持同一水平線，盡量減少途中震蕩。

5、將轉(zhuǎn)運(yùn)暖箱與救護(hù)車呈垂直方向放置，鎖定箱輪，

以減少途中顛簸對患兒腦部血流的影響。

6、如途中患兒病情惡化，應(yīng)將救護(hù)車暫停路邊進(jìn)行

搶救，待病情穩(wěn)定后繼續(xù)轉(zhuǎn)運(yùn)。

7、途中注意保持各種管道通暢，防止脫落及移位。

8、需要氧療的患兒可選擇頭罩吸氧、氣囊面罩加壓給

氧、人工輔助通氣及持續(xù)氣道正壓呼吸（CPAP）等方式，

但要進(jìn)行氧療監(jiān)測。

9、使用靜脈留置針穿刺技術(shù)迅速建立靜脈通路，方便

急救用藥及補(bǔ)液。

10、及時控制驚厥、降低顱內(nèi)壓、糾正酸中毒、低血

糖，維持途中患兒的內(nèi)平衡。

11、轉(zhuǎn)運(yùn)外科疾患的病兒時要注意體位：（1）腦脊膜

膨出、髓尾部畸胎瘤取俯臥位；（2）后鼻孔閉鎖、小下頜

畸形等引起呼吸道梗阻亦取俯臥位；（3）食管閉鎖、氣管-

食管痿取半臥位；（4）膈疝取側(cè)臥位，正常側(cè)在上，并抬

高頭部。胃腸道梗阻及膈疝患兒應(yīng)放鼻胃管以減壓，隔15

分鐘抽取內(nèi)容物一次；食管閉鎖者放引流管至食管盲端，

應(yīng)經(jīng)常抽取內(nèi)容物，口咽部亦要經(jīng)常吸引，以避免吸入。

2、入院管理制度

(1)、按照各類疾病收入住院治療標(biāo)準(zhǔn)制度或流程，

由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資質(zhì)的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院

與否。

(2)、每一個患者從門診、急診收入院時應(yīng)有完整的

記錄，應(yīng)含有明確的住院日期、入院時患者身體狀態(tài)、精

神狀況的評價(jià)，向患者進(jìn)行說明，取得理解與同意。

(3)、患者住院持門診、急診醫(yī)師簽署的住院證、本

人身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)證或醫(yī)療保險(xiǎn)卡到入院處辦理住院手

續(xù)。

(4)、急、危、重患者按照“先救治、后交費(fèi)”原則

優(yōu)先收治，不得拒收或推諉。各病區(qū)須保留1—2張急診床

位，保證急危重患者的收治。

(5)、門診設(shè)置住院患者服務(wù)處，解答住院患者相關(guān)

問題，協(xié)助辦理住院手續(xù)。遇到行動不便、高齡等特殊患

者，導(dǎo)診護(hù)士應(yīng)護(hù)送至入院接診處。

(6)、入院接診處辦理入院登記手續(xù)時，應(yīng)錄入患者

姓名、性別、年齡等基本信息，并測量體重、血壓、脈搏、

呼吸等，收費(fèi)處在辦理交費(fèi)手續(xù)時應(yīng)注明省、市、職工

(居民)醫(yī)保、新農(nóng)合等情況。

(7)、危重患者入院時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員用平車推送至

病房，并與病區(qū)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行床旁病情交接.

(8)、病區(qū)護(hù)士對入院患兒及家屬應(yīng)熱情接待，詳細(xì)

介紹住院須知和病區(qū)環(huán)境，準(zhǔn)備好住院病歷，并通知主管

醫(yī)師進(jìn)行檢查處理，同時將有關(guān)資料輸入計(jì)算機(jī)，對于醫(yī)

保、職工(居民)醫(yī)保、新農(nóng)合患者應(yīng)進(jìn)行相關(guān)證件核查。

3、出院管理制度

(1)、患兒出院應(yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房

決定，并由兵房護(hù)理人員通知住院處辦理出院手續(xù)，并清

點(diǎn)收回患者住院期間所用醫(yī)院的物品。

(2)、醫(yī)師、護(hù)士有責(zé)任根據(jù)病情為出院患兒給予必

要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中

的注意事項(xiàng)等信息服務(wù)。

(3)、為出院患兒出具出院診斷證明，主要內(nèi)容包括:

入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥以及

出院的注意事項(xiàng)等。

(4)、倡導(dǎo)并有計(jì)劃推行主管醫(yī)師對出院患者進(jìn)行隨

訪。

(5)、病情不宜出院而患兒家屬要求自動出院者，醫(yī)

師應(yīng)加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說明無

效者應(yīng)報(bào)請科主任批準(zhǔn)，由患兒家屬在病歷中簽署相關(guān)知

情文書后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主管醫(yī)師通知出院

而不出院者，應(yīng)通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。

4、轉(zhuǎn)科(轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入)制度

(1)、凡因病情需要轉(zhuǎn)科的患者、經(jīng)被邀請科室會診、

如同意轉(zhuǎn)科、應(yīng)在轉(zhuǎn)入科室安排好床位后，方可轉(zhuǎn)科。

(2)、決定轉(zhuǎn)科后，轉(zhuǎn)出科室主管醫(yī)師應(yīng)先通知患兒

家屬，明確告知轉(zhuǎn)科的原因、目的及轉(zhuǎn)科存在的風(fēng)險(xiǎn)，待

患兒家屬同意后方可轉(zhuǎn)科；對于拒絕轉(zhuǎn)科的患兒家屬，要

求明確告知不轉(zhuǎn)科存在的風(fēng)險(xiǎn)，并要求患兒家屬簽字。

(3)、轉(zhuǎn)出科室主管醫(yī)師書寫“轉(zhuǎn)科記錄”，評估轉(zhuǎn)運(yùn)

途中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)、并做好相應(yīng)準(zhǔn)備；病區(qū)護(hù)士結(jié)清賬

目并轉(zhuǎn)入科室聯(lián)系妥當(dāng)后，由工作人員攜帶全份病歷及有

關(guān)資料護(hù)送患者到轉(zhuǎn)入科室、必要時應(yīng)有主管醫(yī)師和護(hù)士

護(hù)送，并當(dāng)面將患者特殊情況進(jìn)行交班。

(4)、轉(zhuǎn)入科室主管醫(yī)師在患兒轉(zhuǎn)入后詳細(xì)詢問病史、

檢查患兒，做出診斷和治療計(jì)劃，并及時寫好“轉(zhuǎn)入記錄”。

(5)、如轉(zhuǎn)科患兒患有2中以上不同疾病或在原有疾

病尚未治愈，而必須轉(zhuǎn)入他科治療時，轉(zhuǎn)出科應(yīng)在病史中

對原有疾病的診療意見交代清楚，必要時應(yīng)進(jìn)行隨訪。

(6)、感染性疾病科患者需轉(zhuǎn)他科時，應(yīng)在患兒傳染

期過后，方可轉(zhuǎn)出。其他科發(fā)現(xiàn)患兒有傳染病需隔離診治

示，應(yīng)經(jīng)感染性疾病科醫(yī)師會診確診后轉(zhuǎn)感染性疾病科，

未明確前可由雙方醫(yī)師協(xié)商，對患兒先采取床邊隔離及相

應(yīng)消毒措施。

5、母乳喂養(yǎng)保障制度

(1)、全科室醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真執(zhí)行本院有關(guān)母乳喂養(yǎng)的

政策，提高實(shí)施母乳喂養(yǎng)的認(rèn)識，落實(shí)醫(yī)院實(shí)施母乳喂養(yǎng)

的規(guī)定。

(2)、加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)工作，提高母乳喂養(yǎng)的指導(dǎo)水平,

本科室人員必須經(jīng)過18小時培訓(xùn)3小時實(shí)習(xí)合格后方可上

崗，新進(jìn)人員接受培訓(xùn)，并要合格才能上崗。

(3)、認(rèn)真落實(shí)新生兒科工作制度，管理措施，為母

乳喂養(yǎng)和母嬰同室創(chuàng)造良好的環(huán)境和條件，除有醫(yī)療指征

外，一律實(shí)行24小時母嬰同室。

(4)、除有母乳喂養(yǎng)禁忌癥外，本院出生的病理新生

兒均實(shí)行母乳喂養(yǎng)，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真指導(dǎo)哺乳方法及有關(guān)知

識。

(5)、在母乳或嬰兒有傳染病需要隔離時，母乳應(yīng)在

隔離期間堅(jiān)持?jǐn)D奶，保持泌乳狀態(tài)，以利隔離期后繼續(xù)哺

乳。

(6)、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)認(rèn)真監(jiān)督，除母乳外禁止給新生兒

用糖水及任何食物，除非有醫(yī)療指征外，禁止使用奶瓶和

橡皮奶頭或其做安慰物，更不能宣傳或使用母乳代用品。

6、產(chǎn)、兒科合作制度

依據(jù)上級文件精神，為提高圍生保健水平，降低窒息、

早產(chǎn)兒及其并發(fā)癥發(fā)生率，降低嬰兒死亡率及兒童死亡率,

加強(qiáng)產(chǎn)兒科醫(yī)生產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后各時期的密切合作，特

制定本制度。

(1)、高危孕婦定期會診制度：對高危孕產(chǎn)婦，當(dāng)宮

內(nèi)條件不適宜胎兒生存，并威脅到孕婦生命安全時，根據(jù)

醫(yī)院現(xiàn)有技術(shù)力量，產(chǎn)科與兒科醫(yī)生共同協(xié)商，決定使胎

兒及時娩出還是宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)。

(2)、所有高危孕產(chǎn)婦分娩時均有兒科醫(yī)生到場，24

小時隨叫隨到，做好復(fù)蘇和搶救準(zhǔn)備，并做好及時轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)

備。

(3)、兒科醫(yī)生堅(jiān)持每天到產(chǎn)科查房，密切觀察新生

兒生命體征的變化，及時發(fā)現(xiàn)新生兒異常情況及時處理，

發(fā)現(xiàn)危重兒及時會診治療，及時阻斷了新生兒疾病的發(fā)展,

必要時轉(zhuǎn)院。

(4)、對新生兒分娩后重點(diǎn)觀察4小時，尤其是Apgar

評分低、母有糖尿病、母親產(chǎn)前曾有發(fā)熱或有胎膜早破史

等新生兒，避免母嬰同室內(nèi)新生兒急癥的發(fā)生。兒科醫(yī)生

對母嬰同室的嬰兒進(jìn)行每日的查房，定期培訓(xùn)母嬰同室護(hù)

理人員，并與產(chǎn)科醫(yī)生及護(hù)理人員及時交流產(chǎn)婦及嬰兒情

況共同管理。

(5)、加強(qiáng)培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員的窒息復(fù)蘇、新生兒常見疾

病的早期診斷、新生兀護(hù)理等知識。

7、醫(yī)療設(shè)備操作、管理制度

(1)、科室必須沒立兼職或?qū)Ｂ氃O(shè)備管理人員，負(fù)責(zé)

儀器設(shè)備的申請購置、儀器保管、日常維護(hù)、使用指導(dǎo)、

安全檢查、設(shè)各定期核對、信息反饋及報(bào)廢等工作。

(2)、所有的儀器設(shè)備必須建立操作規(guī)程，保養(yǎng)維護(hù)

制度，并認(rèn)真做好使用情況登記，保證性能良好，發(fā)現(xiàn)問

題及時修理。對大型貴重儀器設(shè)備應(yīng)安排專人負(fù)責(zé)。

(3)、高、精、稀缺儀器必須有專人操作使用，定期

檢查未經(jīng)技術(shù)訓(xùn)練之人不得使用儀器。

(4)、儀器使用前應(yīng)組織學(xué)習(xí)，充分掌握新儀器的性

能和使用方法，各項(xiàng)儀器建立使用說明卡，掛于儀器上。

(5)、定期清理呼吸機(jī)管道，監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)聯(lián)線及血壓計(jì)

袖帶，保證搶救設(shè)備完好率為100%。

(6)、儀器設(shè)備原則上不外借，特殊情況必須經(jīng)設(shè)備

科同意，院領(lǐng)導(dǎo)審批后方能外借。

8、特殊藥品管理制度

(1)、病室應(yīng)設(shè)置毒麻藥品專廚、專屜加鎖進(jìn)行管理

并指定專人負(fù)責(zé)，按需要固定基數(shù)，由醫(yī)師開出處方，向

藥房領(lǐng)回。

(2)、領(lǐng)用時應(yīng)有專用處方，交接班應(yīng)認(rèn)真按數(shù)清點(diǎn)。

(3)、定時清點(diǎn)并檢查藥品質(zhì)量，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變

色、過期等現(xiàn)象，不得使用，所有安甑藥必須有原裝盒保

存。

(4)、毒麻藥品除設(shè)有交接班本外，還須有使用登記

本，用后登記并保留安甑備查，如有剩余藥液，須經(jīng)第二

人核實(shí)后方可丟棄。

(5)、調(diào)配毒麻藥品時，劑量要準(zhǔn)確，盡量做到相互

核對，禁止估量配藥。

(6)、用毒麻藥品時應(yīng)單獨(dú)處方開寫，并用藥品全稱,

一律不得縮寫，一次處方總量不得超過一日極量，其一次

量不得超過常用劑量，超量使用時，必須由處方醫(yī)師另行

簽字，以示負(fù)責(zé)。

(7)、此類藥品無瓶簽或瓶簽?zāi)：磺灏l(fā)生懷疑時需

進(jìn)行分析鑒定，無誤后才能使用，數(shù)量少不值得分析時，

按規(guī)定報(bào)廢銷毀。

(8)、負(fù)責(zé)毒麻藥品的保管人員，調(diào)動時需辦理交接

手續(xù)方可調(diào)離，如有數(shù)量差錯，必須認(rèn)真查清，根據(jù)情況

給予妥善處理。

9、抗菌藥物分級使用管理制度

(一)、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級管理。根據(jù)安全性、

療效、細(xì)菌耐藥性、價(jià)格等因素，將抗菌藥物分為三級：

非限制使用級、限制使用級與特殊使用級。具體劃分標(biāo)準(zhǔn)

如下：

1、非限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安

全、有效，對細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對較低的抗菌

藥物；

2、限制使用級抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、

有效，對細(xì)菌耐藥性影響較大，或者價(jià)格相對較高的抗菌

藥物；

3、特殊使用級抗菌藥物是指具有以下情形之一的抗菌

藥物：

（1）具有明顯或者嚴(yán)重不良反應(yīng)，不宜隨意使用的抗

菌藥物；

（2）需要嚴(yán)格建制使用，避免細(xì)菌過快產(chǎn)生耐藥的

抗菌藥物；

（3）療效、安全性方面的臨床資料較少的抗菌藥物；

（4）價(jià)格昂貴的抗菌藥物。

（二）、預(yù)防感染、治療輕度或者局部感染應(yīng)當(dāng)首先選

用非限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)重感染、免疫功能低下合并

感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可以選

用限制使用級抗菌藥物；嚴(yán)格控制特殊使用級抗菌藥物使

用。

（三）、對醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)

范化管理的培訓(xùn)。醫(yī)師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物處方權(quán),

藥師經(jīng)考核合格后獲得抗菌藥物調(diào)劑資格。具有中級以上

專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方

可授予限制使用級抗菌藥物處方權(quán)。具有高級專業(yè)技術(shù)職

務(wù)任職資格的醫(yī)師，經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，方可授予特殊

使用級抗菌藥物處方權(quán)。

（四）、臨床應(yīng)用特殊使用級抗菌藥物應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握用

藥指征，經(jīng)抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由

具有相應(yīng)處方權(quán)醫(yī)師開具處方。門診醫(yī)師不得開具特殊使

用級抗菌藥物處方。特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有

抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫(yī)

學(xué)科等具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和感染專業(yè)

臨床藥師擔(dān)任。

（五）、緊急情況下，醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，處

方量應(yīng)當(dāng)限于1天用量，同時應(yīng)在病程記錄中說明越級使

用的原因。如果需要繼續(xù)使用，必須經(jīng)上級醫(yī)師會診同意

使用該級別級抗菌藥物后，由具有相應(yīng)處方權(quán)限的醫(yī)師開

具處方、醫(yī)囑。

（六）、嚴(yán)格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例

（不超過10%）O

（七）、利用信息化手段，促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。

1、如抗菌藥物使用人員權(quán)限（抗菌藥物的分級管理，

有相應(yīng)資格的醫(yī)師才能開具相應(yīng)級別的抗菌藥物、特殊使

用級的抗菌藥物經(jīng)會診后，要使用的，根據(jù)會診結(jié)論，由

具有相應(yīng)處方權(quán)限的醫(yī)師開具處方、醫(yī)囑）

2、處方審核系統(tǒng)（自動識別處方的合理性、提示處方

醫(yī)師藥品的配伍禁忌、藥品相互作用、不良反應(yīng)等）

3、I類清潔切口（特別是4類代表手術(shù)）抗菌藥物使

用的規(guī)范管理，對I類切口使用抗菌藥物（預(yù)防）作嚴(yán)格

限制，衛(wèi)生部規(guī)定預(yù)防用藥不超過30%o7種原則上不預(yù)防

使用抗菌藥物的I類切口手術(shù)（甲狀腺、乳腺、腹股溝疝、

關(guān)節(jié)鏡檢查、頸動脈為膜剝脫、顱骨腫物切除和白內(nèi)障手

術(shù)）非特殊情況下一般不預(yù)防用藥。凡是I類切口需要預(yù)

防使用抗菌藥物時，應(yīng)在病程記錄上寫明原因（僅在下列

情況時可考慮預(yù)防用藥：（1）手術(shù)范圍大、時間長、污染

機(jī)會增加；（2）手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成

嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；（3）

異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放

置、人工關(guān)節(jié)置換等；（4）高齡或免疫缺陷者等高危人群;

（5）糖尿病患者（6）腫瘤化療患者。同時用藥時間控制

在24小時內(nèi)，特殊情況下延長至48小時。

4、門診醫(yī)師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。

10、安全管理制度

（1）、加強(qiáng)職業(yè)道德教育，認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)

道德規(guī)范及實(shí)施辦法》，認(rèn)真履行《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十二

條規(guī)定的五項(xiàng)義務(wù)。

（2）、嚴(yán)格遵守《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二章規(guī)定的

醫(yī)療事故預(yù)防與處置的各項(xiàng)規(guī)定，嚴(yán)格做到本章所規(guī)定的

一個必須，一個嚴(yán)禁和二十三個應(yīng)當(dāng)履行的職責(zé)。

（3）、牢固樹立“醫(yī)療安全第一”的觀念，堅(jiān)持醫(yī)療

管理中安全有效的原則，杜絕事故，減少差錯和缺陷。

（4）、努力提高醫(yī)療安全意識，強(qiáng)化觀念。嚴(yán)格執(zhí)行

衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、基本醫(yī)療制度、診療護(hù)

理規(guī)范和常規(guī)。落實(shí)醫(yī)療安全責(zé)任目標(biāo)。

(5)、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、會診轉(zhuǎn)診制、危重病人

搶救制、值班、交接班制度、三級醫(yī)師查房制度、術(shù)前談

話制度、手術(shù)分級和手術(shù)審批制度，重大手術(shù)、疑難、死

亡病例討論等醫(yī)療制度。

(6)、嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫規(guī)范，及時、真實(shí)、完整、

正確書寫病歷。嚴(yán)格執(zhí)行知情同意的原則，切實(shí)履行告知

義務(wù)，健全和執(zhí)行患方簽字制度，尊重患者或家屬的知情

權(quán)、選擇權(quán)、決定權(quán)。

(7)、科主任、主任(副主任)醫(yī)師定期門診，主治、

高年資醫(yī)師門診把關(guān)?？剖乙贫ㄏ鄳?yīng)的安全醫(yī)療防范措

施，強(qiáng)調(diào)崗位責(zé)任制，人人在崗在位，隨叫隨到。

(8)、急診科按各科搶救常規(guī)進(jìn)行搶救，搶救常規(guī)圖

表上墻。做好急診登記，保管好留觀病歷。

(9)、護(hù)理部、藥房嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，嚴(yán)防發(fā)錯藥、

配錯藥、用錯藥、打錯針、搞錯劑量、貼錯標(biāo)簽、寫錯用

法，不發(fā)配伍禁忌或不符合規(guī)定、皮試陽性或需做皮試而

未經(jīng)皮試的藥物。發(fā)現(xiàn)錯誤的處方或醫(yī)囑要退回，由醫(yī)師

更正后方能發(fā)藥。

(10)、保障搶救藥品供應(yīng)。急救器材、藥品定量、定

位、定人管理，使之處于應(yīng)急狀態(tài)。

(11)、麻醉、劇毒、貴重藥品按規(guī)定保管。

(12)、嚴(yán)格執(zhí)行院感的有關(guān)規(guī)定。

(13)、嚴(yán)格執(zhí)行血型鑒定、交叉配血、血液入庫、發(fā)

血、輸血等相關(guān)規(guī)定，避免和減少醫(yī)源性的事故發(fā)生。

(14)、醫(yī)技科室必須做好室內(nèi)、室間質(zhì)控。加強(qiáng)與臨

床聯(lián)系，避免因缺乏溝通而造成糾紛。

(15)、加強(qiáng)對進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生管理，嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)修生、

實(shí)習(xí)生帶教的有關(guān)規(guī)定。

(16)、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療事故防范預(yù)案、醫(yī)療事故處理預(yù)

案和醫(yī)院急救預(yù)案，防患于未然。

(17)、堅(jiān)持醫(yī)療缺陷、事故登記、報(bào)告、討論、處理

制度。

(18)、每年修訂醫(yī)療安全保障方案，一切從醫(yī)院實(shí)際

出發(fā)，切實(shí)加強(qiáng)醫(yī)療安全防范。

(19)、嚴(yán)格執(zhí)行病歷保管、借閱、復(fù)印制度。

(20)、堅(jiān)持開好每季安全醫(yī)療例會，分析缺陷、差錯、

事故所致醫(yī)療糾紛原因，及時提出整改意見，把醫(yī)療安全

落實(shí)到實(shí)處。

11、不良預(yù)后處置管理制度

(1)、醫(yī)療不良事件發(fā)生后，當(dāng)時科室和當(dāng)事人必須

在24小時內(nèi)就事實(shí)經(jīng)過寫書面報(bào)告，同時提出初步處理意

見，上報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)或主管職能部門。

(2)、醫(yī)療體系的糾紛由醫(yī)務(wù)科、醫(yī)療不良事件管理

委員會適時組織本院醫(yī)療事故鑒定委員會，按照《醫(yī)療事

故處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)調(diào)查結(jié)果對糾紛

原因做出初步鑒定。

(3)、非醫(yī)療體系的糾紛由其主管職能部門組織相關(guān)

部門進(jìn)行調(diào)查。

(4)、醫(yī)院根據(jù)本院初步鑒定對醫(yī)療糾紛、當(dāng)時科室

和當(dāng)事人進(jìn)行處理。

(5)、患方、當(dāng)時科室或當(dāng)事人對本院初步鑒定有異

議的，可申請進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定或司法鑒定，醫(yī)院根據(jù)鑒定結(jié)

果進(jìn)行處理。

(6)、當(dāng)時科室和當(dāng)事人必須配合完成醫(yī)院或鑒定機(jī)

構(gòu)的調(diào)查處理。

12、不良事件防范與報(bào)告制度

第一條總則

1、為了正確防范與處理醫(yī)療不良事件，保護(hù)患者、醫(yī)

院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序，保障

醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，特制定本制度。

2、本制度所稱醫(yī)療不良事件，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員

在工作中，因工作行為、服務(wù)態(tài)度及患方因素造成的患者

或患者家屬不滿導(dǎo)致的事件。

第二條防范

1、加強(qiáng)醫(yī)德教育和自我修養(yǎng)，做到一切從病人利益出

發(fā)，改善服務(wù)態(tài)度，建立良好醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療不良事

件發(fā)生。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，必須嚴(yán)格遵守醫(yī)

療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、

常規(guī)，恪守醫(yī)療服務(wù)職業(yè)道德。

3、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行病歷書寫、保管的有關(guān)規(guī)定。

如有發(fā)生不良事件跡象，應(yīng)及時向所在科室領(lǐng)導(dǎo)及上級主

管部門報(bào)告。

4、在醫(yī)療活動中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者病情、醫(yī)療措

施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者，及時解答其咨詢，但應(yīng)當(dāng)

避免對患者產(chǎn)生不利后果。

5、發(fā)生醫(yī)療不良事件后，醫(yī)務(wù)人員必須本著人道主義

的原則，對病人進(jìn)行正常的診療。

6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)非醫(yī)務(wù)工作人員在工作中，必須嚴(yán)格遵守

法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度，恪守服務(wù)職業(yè)道德。

7、發(fā)生醫(yī)療不良事件后，工作人員應(yīng)當(dāng)遵照應(yīng)急預(yù)案

立即進(jìn)行處理。

第三條醫(yī)療不良事件處理應(yīng)急預(yù)案

1、醫(yī)療投訴發(fā)生后，科室應(yīng)立即向主管部門及醫(yī)療糾

紛管理委員會報(bào)告，隱匿不報(bào)者，將承擔(dān)可能引起的一切

后果。

2、由醫(yī)療問題所致的醫(yī)療不良事件，科室應(yīng)先調(diào)查，

迅速采取有效的處理措施，控制事態(tài)，爭取科室內(nèi)解決，

防止矛盾激化，并接待糾紛患者及家屬認(rèn)真聽取患者的意

見，針對患者的意見解釋有關(guān)問題，如果患者能夠接受，

投訴處理到此終止。非醫(yī)療體系的不良事件由其主管職能

部門組織相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查。

3、主管部門接到科室報(bào)告或家屬投訴后，應(yīng)積極向當(dāng)

事科室了解情況，與科主任共同協(xié)商解決辦法，如果患者

能夠接受，投訴處理到此終止。

4、主管部門參與協(xié)商解決的，如患者不能接受，請患

者就問題的認(rèn)識和要求提供書面的材料；然后找有關(guān)責(zé)任

人調(diào)查了解問題的詳情，提出解決問題的方案，向分管副

院長匯報(bào)，與患者協(xié)商處理意見，如患者接受，處理到此

終止。

5、對主管部門已接待，但仍無法解決的醫(yī)療不良事件,

建議患者或家屬按法定程序進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定或者向法院起訴。

6、當(dāng)事科室指定專人和律師代表出席醫(yī)療事故鑒定會

及庭審，必要時職能部門陪同。當(dāng)事科室在一周內(nèi)備齊所

需病案摘要、原始病案、有關(guān)資料及科室意見。

7、主管部門及醫(yī)療糾紛管理委員會在解決過程中，組

織本院醫(yī)療事故鑒定成員按照程序?qū)κ录闆r做出鑒定。

8、醫(yī)療主管部門及醫(yī)療不良事件管理委員會根據(jù)醫(yī)療

糾紛的性質(zhì)對科室和個人提出行政處理意見，并提請?jiān)恨k

工會決定。

9、啟動程序

做好全院的安全管理-走訪調(diào)查-發(fā)現(xiàn)群體性突發(fā)事件-

上報(bào)保衛(wèi)科或總值班-控制事件范圍-做好說服、疏導(dǎo)工作-

防止突發(fā)事件的升級-無法控制撥打“110”。

(1)職能科室接到報(bào)告電話或其他方式的通知后，首

先了解事件發(fā)生的科室、時間、地點(diǎn)、大概人員數(shù)量，做

好詳細(xì)記錄

(2)及時向值班院長、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部報(bào)告：夜間及

節(jié)假日向總值班報(bào)告。詳細(xì)匯報(bào)記錄內(nèi)容。

(3)必要時打110電話報(bào)警。

(4)通知有關(guān)科室準(zhǔn)備好搶救藥品、器材、做好院內(nèi)

院外的應(yīng)急準(zhǔn)備工作，醫(yī)院及時向有關(guān)上級領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。

(5)各科室要堅(jiān)守崗位，在科人員要隨叫隨到，通過

通訊工具與搶救小組保持聯(lián)系。

10、信息報(bào)告與情況反饋程序：

立即向院總值班和院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)大致情況，醫(yī)院按照不

良事件事件信息報(bào)告和信息發(fā)布的原則、程序和時限要求,

立即向上級有關(guān)部門將事件發(fā)生的時間、地點(diǎn)、大致發(fā)生

的原因等情況反饋給各有關(guān)部門。

第四條醫(yī)療不良事件處理原則和方法

1、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛苗頭，要及時溝通，善于疏導(dǎo)，盡量

做到事不出科，避免事態(tài)擴(kuò)大。

2、依法處理。對已發(fā)生的醫(yī)療不良事件，動員患方按

照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》進(jìn)行處理：對不聽勸解、故意鬧

事者，及時報(bào)告保衛(wèi)科和公安機(jī)關(guān)，必要時直接撥打110

報(bào)警，由警方介入處理。

3、保護(hù)自身安全，不與患方發(fā)生正面沖突，如遇人

身攻擊，必須在有理的條件下實(shí)施正當(dāng)防衛(wèi)；實(shí)施正當(dāng)防

衛(wèi)要有對已有利的證據(jù)，注意方式、方法，要有理有利有

節(jié)，不能超過必要的限度。

4、對于惡意鬧事者，要保護(hù)現(xiàn)場，及時收集、固定證

據(jù)：

(1)遇打砸醫(yī)院設(shè)施、設(shè)備，侵害人身的保護(hù)好現(xiàn)場,

應(yīng)當(dāng)主動利用攝像、攝影、錄音收集、固定證據(jù)。

(2)注意收集現(xiàn)場的證人證言。

(3)報(bào)告公安機(jī)關(guān)時要作好電話記錄。

(4)不能因保護(hù)現(xiàn)場拖延對受傷人員的救治。

5、醫(yī)院內(nèi)設(shè)置的保衛(wèi)科。要主動配合警方確保醫(yī)護(hù)人

員的人身安全。

6、必要時邀請人大代表、媒體監(jiān)督處理。

第五條調(diào)查處理

1、醫(yī)療不良事件發(fā)生后，當(dāng)事科室和當(dāng)事人必須在24

小時內(nèi)就事實(shí)經(jīng)過寫書面報(bào)告，同時提出初步處理意見，

上報(bào)主管領(lǐng)導(dǎo)或主管職能部門。

2、醫(yī)療體系的不良事件由醫(yī)務(wù)科及醫(yī)療不良事件管理

機(jī)構(gòu)適時組織本院相關(guān)專家，

按照《醫(yī)療事件處理?xiàng)l例》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)查，根

據(jù)調(diào)查結(jié)果對糾紛原因作出初步鑒定。

3、非醫(yī)療體系的不良事件由其主管職能部門組織相關(guān)

部門進(jìn)行處理。

4、醫(yī)院根據(jù)本院初步鑒定對醫(yī)療不良事件、當(dāng)事科室

和當(dāng)事人進(jìn)行處理。

5、患方、當(dāng)事科室或當(dāng)事人對本院初步鑒定有異議的,

可申請進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定或司法鑒定，醫(yī)院根據(jù)鑒定結(jié)果進(jìn)行

處理。

6、當(dāng)事科室和當(dāng)事人必須配合完成醫(yī)院或鑒定機(jī)構(gòu)的

調(diào)查處理。

第六條獎則

1、設(shè)立年度安全獎：在年終評選出年度安全先進(jìn)臨床

科室進(jìn)行獎勵。

2、設(shè)立安全協(xié)調(diào)獎：對存在嚴(yán)重違反操作規(guī)程或因服

務(wù)態(tài)度惡劣引發(fā)的醫(yī)療不良事件，或經(jīng)醫(yī)學(xué)鑒定、司法鑒

定構(gòu)成醫(yī)療事故的，但經(jīng)非當(dāng)事科室或當(dāng)事人積極協(xié)調(diào)沒

有給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失的，對協(xié)調(diào)人進(jìn)行獎勵。

第七條罰則

1、對發(fā)生不良事件的科室，根據(jù)醫(yī)院初步鑒定結(jié)果，

對存在違反操作規(guī)程或因服務(wù)態(tài)度引發(fā)的醫(yī)療不良事件，

對當(dāng)事科室和當(dāng)事人給予處罰。

2、經(jīng)醫(yī)院初步鑒定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員對醫(yī)療不良事

件的發(fā)生負(fù)有一定責(zé)任的，當(dāng)事人下崗學(xué)習(xí)1-6個月，當(dāng)

事科室和當(dāng)事人各負(fù)擔(dān)部分經(jīng)濟(jì)損失。

3、經(jīng)醫(yī)院初步鑒定，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員在工作中存

在嚴(yán)重違反操作規(guī)程、或因服務(wù)態(tài)度惡劣引發(fā)的醫(yī)療不良

事件，或經(jīng)醫(yī)學(xué)鑒定、司法鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故的，當(dāng)事人

下崗學(xué)習(xí)6-12個月，并按一定比例負(fù)擔(dān)部分經(jīng)濟(jì)損失。

4、情節(jié)嚴(yán)重的，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰。

第八條附則

1、以下情況當(dāng)事科室和當(dāng)事人免于負(fù)擔(dān)經(jīng)濟(jì)損失：

(1)經(jīng)報(bào)醫(yī)院同意的科研性項(xiàng)目或創(chuàng)新性項(xiàng)目，不存

在人為責(zé)任的。

(2)在緊急情況下為搶救患者生命，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)或主管

職能部門批準(zhǔn)的采取緊急醫(yī)療措施引發(fā)的。

(3)在現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無法預(yù)料或

者不能防范的醫(yī)療意外的。

(4)經(jīng)醫(yī)院初步鑒定，當(dāng)事科室或當(dāng)事人沒有責(zé)任的。

(5)經(jīng)醫(yī)學(xué)鑒定、司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定不承擔(dān)責(zé)任的。

(6)因不可抗力造成的。

(7)對存在嚴(yán)重違反操作規(guī)程或因服務(wù)態(tài)度惡劣引發(fā)

的醫(yī)療不良事件，或經(jīng)醫(yī)學(xué)鑒定、司法鑒定構(gòu)成醫(yī)療事故

的，但經(jīng)當(dāng)事科室或當(dāng)事人積極協(xié)調(diào)沒有給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)

損失的。

2、醫(yī)療不良事件調(diào)查、處罰、落實(shí)，由各體系主管部

門實(shí)施。

3、本制度自公布之日起施行，適用于施行后發(fā)生的醫(yī)

療不良事件。

4、本制度規(guī)定以外的，比照相關(guān)法律執(zhí)行。

13、醫(yī)療不良事件主動報(bào)告制度

為了鼓勵全院職工及時、主動報(bào)告醫(yī)療不良事件，通

過及時分析原因，采取相應(yīng)措施，最大限度地避免類似事

件的發(fā)生，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全的目

的，特制定我院醫(yī)療不良事件報(bào)告制度。

一、醫(yī)療不良事件的定義分類

醫(yī)療不良事件是指臨床診療活動中以及醫(yī)院運(yùn)行過程

中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)

擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的

正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。

醫(yī)療不良事件等級劃分：按事件的嚴(yán)重程度分4個等

級。

I級事件（警訓(xùn)事件）一一非預(yù)期的死亡，或是非疾

病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。

II級事件（不良后果事件）一一在疾病醫(yī)療過程中是

因診療活動而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。

in級事件（未造成后果事件）一一雖發(fā)生了錯誤事實(shí),

但未給病人機(jī)體與功能造成任何危害，或有輕微后果而不

需要任何處理可完全康復(fù)。

IV級事件（臨界縉誤事件）一一由于及時發(fā)現(xiàn)，錯誤

在對患者實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患者最終沒有得到

錯誤的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

二、醫(yī)療不良事件所屬類別

根據(jù)醫(yī)療（安全）不良事件所屬類別不同，劃分為7

類：

1、病房診治問題：包括錯誤診斷、嚴(yán)重漏診、錯誤治

療、治療不及時、院內(nèi)感染等。

2、不良治療：包括錯用藥、多用藥、漏用藥、藥物不

良反應(yīng)、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)等。

3、意外事件：包括跌倒、墜床、燙傷、自殘、自殺、

失蹤、猝死等。

4、輔助檢查問題：包括報(bào)告錯誤、標(biāo)本丟失、標(biāo)本

錯誤、檢查過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥等。

5、手術(shù)相關(guān)問題：如手術(shù)患者、部位和手術(shù)方式選擇

錯誤、患者術(shù)中死亡、術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥、手術(shù)器械

遺留在體內(nèi)、住院期間同一病人的再次手術(shù)、麻醉相關(guān)事

件等。

6、醫(yī)患溝通：包括醫(yī)患溝通不良、醫(yī)患語言沖突、醫(yī)

患行為沖突等。

7、其他非上列導(dǎo)致醫(yī)療不良后果的事件。

三、報(bào)告管理

醫(yī)療不良事件由醫(yī)院指定部門統(tǒng)一收集管理。遵循誰

主管誰負(fù)責(zé)的原則，按事件類別指定對口部門調(diào)查、核查,

無法確定對口部門的，報(bào)主管院長。

1、醫(yī)療不良事件對口管理部門：醫(yī)務(wù)科。

2、護(hù)理不良事件對口管理部門：護(hù)理部。

3、感染相關(guān)不良事件對口管理部門：感控科。

4、藥品不良事件對口管理部門：藥劑科。

5、器械不良事件對口管理部門：設(shè)備科。

6、設(shè)施不良事件、安全不良事件對口管理部門：后勤

科。

7、服務(wù)及行風(fēng)不良事件對口管理部門：紀(jì)檢科。

四、報(bào)告要求

《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》規(guī)定：醫(yī)療不良

事件報(bào)告分A、B、C級，具體分級情況如下：

C級標(biāo)準(zhǔn)：

1、要求各科醫(yī)務(wù)人員熟知醫(yī)療不良事件報(bào)告制度與流

程。

2、醫(yī)務(wù)人員積極參加不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。

3、醫(yī)務(wù)人員對不良事件報(bào)告制度的知曉率達(dá)到100%。

4、每百張床位年報(bào)告？10件，

B級標(biāo)準(zhǔn)：除符合標(biāo)準(zhǔn)外，應(yīng)達(dá)到

1、有指定部門統(tǒng)一收集、管理醫(yī)療安全不良事件。

2、有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全不良事件。

3、對醫(yī)療安全不良事件有分析，采取防范措施。

4、每百張床位年報(bào)告？15件，

5、全院職工對不良事件報(bào)告制度的知曉率達(dá)到100機(jī)

A級標(biāo)準(zhǔn)：除符合"B”外，應(yīng)達(dá)到

1、建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全不良事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。

2、每百張床位年報(bào)告?20件。

3、持續(xù)改進(jìn)安全不良事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降

低漏報(bào)率。各級標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)要求見《醫(yī)療不良事件獎懲機(jī)制》

第五條。

五、報(bào)告形式

（一）緊急電話報(bào)告。僅限于在不良事件可能迅速引

發(fā)嚴(yán)重后果的（如意外墜樓、術(shù)中死亡、住院期間意外死

亡等）緊急情況使用，要求在6小時內(nèi)上報(bào)，但不作為最

后報(bào)告。

電話報(bào)告后必須在24小時內(nèi)填寫《不良事件報(bào)告表》。

醫(yī)療不良事件發(fā)生后一周內(nèi)，科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組

織科內(nèi)討論，討論發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果

及本人對不良事件的認(rèn)識和建議，并填寫《科室討論意見

表》。

（二）書面報(bào)告。按規(guī)定時間完整填寫醫(yī)院《不良事

件報(bào)告表》及《科室討論意見表》。

六、報(bào)告核查

對口管理部門在接到《不良事件報(bào)告表》后，在一周

內(nèi)進(jìn)行調(diào)查核查，并報(bào)醫(yī)院指定部門。

12、定期隨訪制度

（1）、科室要建立出院病人信息檔案：內(nèi)容應(yīng)包括：

姓名、單位、住址、聯(lián)系電話，住院治療結(jié)果、出院診斷

和隨訪情況等內(nèi)容。

（2）、隨訪范圍：所有出院后需院外繼續(xù)治療、康復(fù)

和定期復(fù)診的患者均在隨訪范圍內(nèi)。

（3）、隨訪要求:

1)、科室要指定專人負(fù)責(zé)隨訪工作。

2)、隨訪范圍內(nèi)病人在出院3-5天內(nèi)進(jìn)行第一次隨訪,

特殊病人根據(jù)需要隨時隨訪，隨訪范圍內(nèi)病人至少隨訪1

次以上。

(4)、隨訪方式：包括電話隨訪、接受咨詢、書信聯(lián)

系等。

(5)、隨訪內(nèi)容包括：一是了解出院病人出院后的治

療效果、病情變化和恢復(fù)情況，指導(dǎo)病人如何用藥、如何

康復(fù)、何時回院復(fù)診、病情變化后處置意見等專業(yè)技術(shù)性

指導(dǎo)；二是進(jìn)行住院滿意度調(diào)查并征求病人及家屬的建議

和意見。

(6)、醫(yī)院和科室向社會公布醫(yī)療和咨詢服務(wù)電話，

接受健康咨詢、預(yù)約專家、預(yù)約檢查。

(7)、工作人員應(yīng)耐心解答病員及家屬的有關(guān)咨詢，

凡屬專業(yè)性較強(qiáng)的問題不能準(zhǔn)確回答的，要很禮貌的告訴

對方找有關(guān)科室或?qū)＜易稍?，并告知?lián)系方式。

(8)、醫(yī)院定期召開患者座談會，征求社會和病人的

意見和建議；傾聽患者提出的合理化建議，改善醫(yī)院的服

務(wù)質(zhì)量。

(9)、醫(yī)院職能部門定期、不定期抽查隨訪情況，對

隨訪制度落實(shí)較差、隨訪情況低于隨訪要求的，將分別給

予通報(bào)批評、扣分、罰款處理。

13、探視制度

(1)、患兒入院時值班護(hù)士與主治醫(yī)師一同應(yīng)向家長

簡明扼要介紹探視制度，設(shè)備及患兒病情。

(2)、NICU每日12：00：-12：30為探視時間，由NICU

護(hù)士與家屬溝通，告知患兒在院期間的基本情況，滿足患

兒家屬的心理需求。

(3)、家長在探視間看過寶寶后，到接待室由主治醫(yī)

師負(fù)責(zé)接待。詳細(xì)告知患兒病情并解答問題，對于病情特

別危重的患兒，我們每天早上查房后會主動和家屬聯(lián)系，

告知患兒目前病情發(fā)展?fàn)顩r及治療方案，充分維護(hù)患者的

知情權(quán)和選擇權(quán)。

14、出生缺陷報(bào)告制度

(1)、建立新生兒出生缺陷登記簿，如實(shí)填寫圍產(chǎn)兒

出生缺陷登記表每月定期上報(bào)。

(2)、分娩室發(fā)現(xiàn)出生缺陷兒應(yīng)在24小時內(nèi)報(bào)告本科

出生缺陷檢測負(fù)責(zé)人，并做好表、卡、冊的原始登記。

(3)、一旦發(fā)現(xiàn)并確診的出生缺陷兒或殘疾兒童，在

家屬知情同意的情況下注意出生缺陷病例或疑似病例照片。

(4)、無法確診的報(bào)告科負(fù)責(zé)人，在24小時內(nèi)組織上

級醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)師及新生兒醫(yī)師會診。

(5)、已經(jīng)確診的出生缺陷兒告知家屬到上級醫(yī)院進(jìn)

一步診斷或治療糾正。

(6)、加強(qiáng)相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員專業(yè)知識培訓(xùn)，做到不

錯報(bào)、漏報(bào)或遲報(bào)。

15、死亡報(bào)告卡管理制度

(1)、醫(yī)院各科均應(yīng)設(shè)立死亡病例登記報(bào)告本。

(2)、值班醫(yī)師發(fā)現(xiàn)死亡病例立即填寫居民死亡醫(yī)學(xué)

證明書，報(bào)告至醫(yī)院感染管理科。

(3)、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書內(nèi)容及相關(guān)信息要詳細(xì)填

寫，不得漏項(xiàng)，不能遲報(bào)、漏報(bào)。

(4)、醫(yī)院感染管理科在接到居民死亡醫(yī)學(xué)證明書后,

7日內(nèi)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，保證及時準(zhǔn)確。

(5)、各科室主任為責(zé)任人，負(fù)責(zé)督促本科室死亡病

例的報(bào)告，審核工作，要切實(shí)負(fù)責(zé)。

(6)、醫(yī)務(wù)科、感染管理科組織巡查、督導(dǎo)，提高報(bào)

告率，發(fā)現(xiàn)不報(bào)或違犯此規(guī)章制度者與科室的綜合目標(biāo)掛

鉤，進(jìn)行獎罰處理。

(7)、配合市、區(qū)及疾控中心按時完成開展的死亡調(diào)

查及監(jiān)測工作。

16、死亡新生兒遺體處理制度

(1)、尊重生命尊嚴(yán)，尊重少數(shù)民族的喪葬習(xí)俗，尊

重宗教習(xí)俗，提供人文關(guān)懷服務(wù)。

(2)、將胎兒遺體、嬰兒遺體納入遺體管理，依據(jù)

《內(nèi)蒙古自治區(qū)殯葬管理?xiàng)l例》的規(guī)定，交由家屬妥善處

理。嚴(yán)禁將嬰兒遺體按醫(yī)療廢物實(shí)施處理。因患傳染病死

亡的，按照《中華人民共和國傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定

處理。

(3)、在醫(yī)院因引產(chǎn)、死胎等原因產(chǎn)生的胎兒遺體，

有手術(shù)醫(yī)師向產(chǎn)婦及家屬展示后，及時將胎兒遺體轉(zhuǎn)運(yùn)至

太平間，告知產(chǎn)婦及家屬須按照《內(nèi)蒙古自治區(qū)殯葬管理

條例》處理胎兒遺體，也可以授權(quán)委托醫(yī)院處理。

(4)、嬰兒死亡后由所在科室出具《死亡通知書》，及

時將嬰兒遺體移送太平間，告知死者家屬須按照《內(nèi)蒙古

自治區(qū)殯葬管理?xiàng)l例》處置嬰兒遺體，也可以授權(quán)委托醫(yī)

院處理。

(5)、家屬授權(quán)委托醫(yī)院處理的，須簽署《知情同意

書》及相應(yīng)的《授權(quán)委托書》，醫(yī)院按《內(nèi)蒙古自治區(qū)殯葬

管理?xiàng)l例》及時通知火葬場火化，相關(guān)費(fèi)用由死者家屬承

擔(dān)。

(6)、被死者家屬遺棄在醫(yī)院、而且在規(guī)定時間內(nèi)無

人認(rèn)領(lǐng)的胎兒遺體、嬰兒遺體，醫(yī)院通知縣公安局，有現(xiàn)

(市、區(qū))以上司法機(jī)關(guān)出具火化通知，按無名尸處理。

(7)、根據(jù)《尸體出入境和尸體處理的管理規(guī)定》，嚴(yán)

禁醫(yī)務(wù)人員從事尸體買賣和各種盈利性活動，對違反規(guī)定

的工作人員要進(jìn)行嚴(yán)肅查處。

(8)、對拒絕、阻礙殯葬管理工作人員依法執(zhí)行公務(wù)

或者侮辱、毆打管理人員的、由公安局依照《中華人民共

和國治安管理處罰條例》給予處理，構(gòu)成犯罪的、依法追

究刑事責(zé)任。

17、醫(yī)學(xué)倫理委員會工作制度

基于生命健康科學(xué)和創(chuàng)新的生物技術(shù)所取得的快速發(fā)

展，面對醫(yī)療、科學(xué)技術(shù)、衛(wèi)生政策迅速發(fā)展所帶來一系

列生命倫理問題，醫(yī)院倫理委員會在提升以病人為中心的

服務(wù)和在涉及人體生命的道德與倫理問題的實(shí)踐中發(fā)揮積

極重要的作用，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)倫理道德建設(shè)，促進(jìn)生命倫理學(xué)

原則與現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)實(shí)踐緊密結(jié)合，是醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展的

需要。

第一章總則

第一條醫(yī)院倫理委員會是在院長領(lǐng)導(dǎo)下，為發(fā)展在本

醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)學(xué)倫理問題進(jìn)行醫(yī)學(xué)倫理決策的咨詢機(jī)構(gòu)。

第二條醫(yī)院倫理委員會遵守赫爾辛基宣言規(guī)定，要遵

循國際公認(rèn)的不傷害、有利、公正、尊重人的原則以及合

法、獨(dú)立、稱職、及時和有效的工作原則開展工作。

第三條醫(yī)院倫理委員會以維護(hù)人的健康利益、促進(jìn)醫(yī)

學(xué)科學(xué)進(jìn)步、提高以病人為中心的服務(wù)意識為工作目標(biāo)，

兼顧醫(yī)患雙方的利益，積極促進(jìn)醫(yī)院生命倫理學(xué)的實(shí)施與

發(fā)展。

第二章組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)

第四條醫(yī)院倫理委員會由一定數(shù)量（7T1人）的醫(yī)、護(hù)、

藥、醫(yī)技科技人員、醫(yī)院管理工作者、法律工作者、醫(yī)學(xué)

心理工作者及社會工作者（必要時可聘請社會及宗教工作者）

組成，設(shè)主任委員一人、副主任委員二人，委員若干人。

第五條醫(yī)院倫理委員會委員實(shí)行任期制，任期三年。

可以連任。委員可根據(jù)需要有所變更。如有變動，應(yīng)及時

補(bǔ)充，以保證足夠數(shù)量的委員開展工作。

第六條倫理委員會成員應(yīng)接受有關(guān)生命倫理學(xué)和衛(wèi)生

法的教育和培訓(xùn)，委員會應(yīng)制定培訓(xùn)計(jì)劃，以不斷提升委

員的素質(zhì)和能力。

第七條倫理委員會設(shè)秘書1—2名，負(fù)責(zé)受理倫理審查

項(xiàng)目、安排會議日程、會議記錄、決議通告、檔案管理及

其它日常工作。

第三章任務(wù)

第八條醫(yī)院倫理委員會的主要任務(wù)是維護(hù)患者及醫(yī)

務(wù)工作者的權(quán)益，論證本院的醫(yī)學(xué)倫理及生命倫理問題，

開展生命倫理學(xué)普及教育活動，對涉及人體或人體標(biāo)本的

項(xiàng)目進(jìn)行倫理審查和批準(zhǔn)，并提供咨詢服務(wù)。

第九條評價(jià)、淪證本院開展的涉及人體試驗(yàn)的科學(xué)

研究課題的倫理依據(jù)，貫徹知情同意原則，審查知情同意

文件，對研究課題提出倫理決策的指導(dǎo)性建議。

第十條討論、淪證本院臨床實(shí)踐中遇到的生命倫理

難題，提出倫理咨詢意見。

第十一條對本院已經(jīng)實(shí)施或即將引進(jìn)的醫(yī)學(xué)創(chuàng)新技

術(shù)；對已經(jīng)開展或即將開展的重大醫(yī)療技術(shù)；對醫(yī)務(wù)人員

或病人（包括病人親屬）的咨詢與請求；對院長提出委托

的事件，進(jìn)行生命倫理的討論、論證。

第四章工作程序

第十二條醫(yī)院倫理委員會接受委托人咨詢論證的文件

必須由委托人提出申請，填寫申請表并提供完整的資料及

委托目的。

第十三條醫(yī)院倫理委員會采取閱卷，實(shí)地考察調(diào)查、

聽證等方式，對項(xiàng)目或事件進(jìn)行全面了解。

第十四條醫(yī)院倫理委員會的例會程序?yàn)椋海?）介紹

被論證事件的原本（2）查驗(yàn)有關(guān)論據(jù)（3）提問（4）論證

（5）表決。

第十五條醫(yī)院倫理委員會根據(jù)所論證項(xiàng)目或事件的

情況，可邀請有關(guān)領(lǐng)域的專家參加討論，論證。

第十六條醫(yī)院倫理委員會論證的事件如與委員會委

員有關(guān)時，該委員應(yīng)回避。

第十七條醫(yī)院倫理委員會接受院長提出的咨詢，需

將所論證的結(jié)果以記要的形式，由參會委員簽名，向院長

提出咨詢報(bào)告，供院長決策參考。

第十八條醫(yī)院倫理委員會及其成員，對于論證事件

中的醫(yī)學(xué)倫理咨詢意見，只作為討論意見記錄在案，供決

策參考，不具有直接行政效力。

第五章跟蹤審查

第十九條倫理委員會對所有批準(zhǔn)的研究進(jìn)展進(jìn)行跟

蹤審查，從作出決定開始直到研究終止。

第二十條跟蹤審查的形式：

1、現(xiàn)場督察。到達(dá)研究專業(yè)科室，訪視研究者和受試

者，檢查知情同意過程和知情同意書簽署情況，檢查研究

是否遵循試驗(yàn)方案、GCP規(guī)范和倫理委員會批件的要求；

2、聽取臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)年度工作總結(jié)和臨床研究進(jìn)展報(bào)

告；

3、根據(jù)研究方案的性質(zhì)和可能發(fā)生的不良事件，在批

準(zhǔn)研究時確定的跟蹤審查計(jì)劃;

4、以下情況和事件要求研究者及時向倫理委員會報(bào)告,

重新審查：

（1）對方案的任何修改，其可能影響受試者權(quán)利、安

全和（或）福利或福利，或影響研究的實(shí)施；

（2）與研究實(shí)施和研究產(chǎn)品有關(guān)的、嚴(yán)重的和意外的

不良事件，以及研究者、申辦者和管理機(jī)構(gòu)所采取的措施;

（3）可能影響研究受益/風(fēng)險(xiǎn)比的任何事件或新信息。

第二十一條跟蹤審查的要求：

1、需做出跟蹤審查決定時，法定到會人數(shù)應(yīng)符合本規(guī)

程的規(guī)定；

2、跟蹤審查的決定應(yīng)公布并傳達(dá)給申請者；

3、凡研究暫停、提前終止，申請者應(yīng)及時書面通知倫

理委員會暫停、終止的原因，暫停、提前終止的研究所取

得的結(jié)果的總結(jié)應(yīng)遞交倫理委員會；

4、研究的最后總結(jié)報(bào)告副本應(yīng)遞交倫理委員會。

第六章倫理審查原則、職權(quán)范圍及審查程序

第二十二條倫理審查應(yīng)遵循以下原則：

1、對受試者的危險(xiǎn)最?。?/p>

2、試驗(yàn)危險(xiǎn)性/受益比合適；

3、對受試者的選擇無偏向；

4、試驗(yàn)前需取得書面知情同意書；

5、保證不公開受試者的資料；

6、受試者參加試驗(yàn)不受壓力；

7、保證研究者及研究條件合格

第二十三條倫理審查職權(quán)范圍

倫理委員會負(fù)責(zé)審查和監(jiān)督醫(yī)院任何涉及人或人體標(biāo)

本的研究項(xiàng)目，包括：

1、審查所有涉及人或人體標(biāo)本、組織的研究項(xiàng)目是否

符合倫理要求；

2、有權(quán)要求研究人員提供或修訂研究方案和知情同意

文件；

3、終止或暫停已批準(zhǔn)的試驗(yàn)；

4、審查執(zhí)行中的研究項(xiàng)目方案及知情同意書的修訂；

5、監(jiān)測已審批項(xiàng)目的實(shí)施；

6、審查上報(bào)的已審批項(xiàng)目實(shí)施過程中發(fā)生的與研究有

關(guān)及無關(guān)的不良事件。

第二十四條倫理審查程序

1、醫(yī)學(xué)倫理委員會對項(xiàng)目的審查意見應(yīng)在討論后以無

記名投票的方式進(jìn)行表決。只有參與審查的倫理委員會成

員才有表決權(quán)；

2、參加該項(xiàng)目的委員在審查和表決時應(yīng)回避，不參與

投票；

3、會議有2/3以上（含2/3）委員參加才可開會，同

意票應(yīng)超過法定到會人數(shù)的半數(shù)；

4、審查的結(jié)果可以是：1.同意2.作必要的修改后同

意3.修改后再議4.不同意；

5、非正式的建議可作為決定的附件；

6、對否決項(xiàng)目及修改后再議項(xiàng)目應(yīng)詳細(xì)說明其理由。

第七章文件及檔案

第二十五條建檔內(nèi)容

1、倫理委員會工作制度，操作規(guī)程，審查程序，倫理

委員會工作人員職責(zé)；

2、倫理委員會成員任命文件，倫理委員會委員聲明，

保密承諾，利益沖突聲明，倫理委員會成員專業(yè)履歷，獨(dú)

立顧問聘請書，倫理委員會成員通訊錄；

3、申請者提交的倫理審查申請表，以及所有申請材料

的一份副本;

4、倫理委員會審查受理通知書，會議日程，倫理委員

會會議簽到表，會議記錄，倫理委員會審查批件的副本；

5、倫理委員會成員與申請者或有關(guān)人員就申請、決

定和跟蹤審查問題的往來信件。跟蹤審查期間收到的所有

書面材料。研究暫停或提前終止的通知。研究的最后總結(jié)

或報(bào)告；

6、倫理委員會成員培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)資料。

7、倫理委員會年度工作總結(jié)。

第二十六條檔案管理

秘書負(fù)責(zé)文檔存取，辦理借閱和返還手續(xù)。文件存檔

至少到研究結(jié)束后5年。

三、突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案

（一）、患兒發(fā)生嗆奶等窒息時的應(yīng)急預(yù)案

一、組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)：

新生兒嗆奶應(yīng)急小組：

組長：楊宇萍主任

副組長：劉銀梅護(hù)士長

成員：質(zhì)控人員及科室全體醫(yī)護(hù)人員

新生兒嗆奶應(yīng)急小組職責(zé)：負(fù)責(zé)新生兒科病人發(fā)生新

生兒嗆奶意外的預(yù)防、處置、報(bào)告等，確保醫(yī)療安全。

二、啟動條件：一旦發(fā)生新生兒嗆奶意外事件時，立

即啟動本預(yù)案。

三、啟動程序：

（一）、各班檢查負(fù)壓吸引裝置處于完好備用狀態(tài)，并

且護(hù)理人員要隨身備小兒一次性吸痰器一付，以便急用。

（二）、當(dāng)患兒發(fā)生窒息時，立即將患兒取側(cè)身頭低位,

給予拍背，使吸入呼吸道的奶汁或痰液排出，同時配合使

用一次性吸痰器予清理呼吸道，并請旁人通知其他醫(yī)務(wù)人

員。

（三）、其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速備好負(fù)壓吸引用品（吸痰

盤）和吸氧用品，必要時給窒息患兒行負(fù)壓吸引和給氧。

（四）、當(dāng)患兒發(fā)生神志不清，呼吸、心跳停止時，應(yīng)

立即進(jìn)行人工呼吸、心外按壓、加壓給氧等復(fù)蘇搶救，必

要時行氣管插管，遵醫(yī)囑給予搶救用藥，直至患兒恢復(fù)自

主呼吸與心跳。

（五）、護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒生命體征、神志和瞳

孔變化，必要時行心電監(jiān)護(hù)。

（六）、搶救結(jié)