缺血性腦卒中抗栓和溶栓治療規(guī)范王擁軍首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院Mapscourtesyof/mapsusedwithpermission

StrategiestoreducetheburdenofstrokePreventionMinimiseacutelesionRehabilitationStrategiestoreduceacutelesionStrokeUnitsThrombolysisHemostasisHemicraniectomySeveralinterventionsareprovenefficacious,but:WhatgoodisthattheresultsfromRandomisedControlledTrialsareforgottenintheArchives?StrokeUnitsUNDERUSEDThrombolysisAnticoagulationInAFCarotidsurgeryUNDERUSEDUNDERUSEDUNDERUSED大綱抗栓溶栓抗血小板抗凝大綱抗栓溶栓抗血小板抗凝抗血小板制劑血栓素A2抑制劑乙酰水楊酸(阿司匹林，ASA)磷酸二酯酶抑制劑潘生丁糖蛋白(GP)IIb/IIIa阻滯劑靜脈:阿昔單抗,eptifibatide,tirofibanADP-受體拮抗劑氯吡格雷（波立維）噻氯匹定（抵克立得）卒中一級(jí)預(yù)防中的抗血小板藥物阿司匹林RR=+7%(-5~+22%)心肌梗死后阿司匹林RR=-36%(-15~-51%)NNT=400JAMA2002;288:1388-1395EUSI:2003盡管阿司匹林不能降低健康人的卒中危險(xiǎn)，但確實(shí)能降低心肌梗死的危險(xiǎn)，推薦存在一個(gè)或多個(gè)血管危險(xiǎn)因素的個(gè)體使用阿司匹林(I級(jí)證據(jù))。

中國(guó)專家共識(shí)對(duì)大多數(shù)人來(lái)講，不主張使用阿司匹林作為卒中一級(jí)預(yù)防手段。對(duì)于已經(jīng)有明確心肌梗死的病人來(lái)講，未了預(yù)防腦卒中，可以使用阿司匹林。卒中二級(jí)預(yù)防中的抗血小板藥物阿司匹林RR=-28(19-36%)NNT=77ThienopyridinesRR=-13%(3-22%)NNT=64JAMA2002;288:1388-1395建議：非心源性卒中和TIA對(duì)于非心源性卒中和TIA（即動(dòng)脈粥樣硬化血栓性、腔隙和隱匿性）的病人，建議使用抗血小板藥物，阿司匹林（50-325mg/d），或者可以使用阿司匹林和雙密?chē)}莫的復(fù)合制劑（aggrenox）或氯吡格雷（75mg/d）。

對(duì)于有中高度出血并發(fā)癥危險(xiǎn)的病人，建議使用低劑量阿司匹林，50-100mg/d。對(duì)阿司匹林過(guò)敏的病人，使用氯吡格雷。

心源性卒中：二級(jí)預(yù)防抗栓協(xié)作組已經(jīng)證實(shí)抗凝治療的在心房纖顫病人預(yù)防卒中的作用。歐洲房顫試驗(yàn)對(duì)過(guò)去3個(gè)月有卒中或TIA的病人口服阿司匹林300mg/d，發(fā)現(xiàn)阿司匹林組中相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)16%，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

建議：心源性卒中1對(duì)于伴有房顫的心源性卒中或TIA病人建議長(zhǎng)期口服抗凝劑治療。2如果有使用抗凝劑禁忌癥的病人，建議使用阿司匹林。

InternationalStrokeStrial(IST)ASA300mg/dx2wksbegunw/in48hrs2周終點(diǎn)ASAN=9720NoASAN=9715缺血復(fù)發(fā)2.8%*3.9%所有卒中復(fù)發(fā)3.7%4.6%主要顱內(nèi)出血1.1%*0.6%死亡9.0%9.4%*p<.01ChineseAcuteStrokeTrial(CAST)

Lancet1997;349:1641ASA160mg/dx4wksbegunw/in48hrs4周終點(diǎn)ASAN=10335安慰劑N=10320缺血復(fù)發(fā)1.6%*2.1%所有卒中復(fù)發(fā)3.2%3.4%主要顱外出血0.8%*0.6%死亡3.3%*3.9%*p<.05建議：急性缺血性卒中對(duì)于不進(jìn)行溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應(yīng)該使用阿司匹林，劑量是160-325mg/d。使用溶栓治療的急性缺血性卒中病人，應(yīng)該在溶栓治療24小時(shí)后使用阿司匹林，劑量是160-325mg/d。除非有阿司匹林使用禁忌癥，否則不能用其他抗血小板藥物代替阿司匹林。

大綱抗栓溶栓抗血小板抗凝

Amulti-centre,randomised,controlledstudycomparingnadroparinwithaspirinforthetreatmentofacuteischaemicstrokepatientswithlargearterydiseaseKSWong,CChen,PWNg,THTsoi,TLi,WCFong,JYeung,CKWong,KKYip,HGao,BHweefortheFiss-trisStudyGroupHongKongSingaporeFISStrisWeb(envelope)RandomisationCTERUStratification:Onset:<24hrs,24-48hrsNIHSS:<8,9-22GeographiclocationLAD:knownorunknownAspirin160mgNadroparin0.4mgbdscCTBImRSMMSENIHSSBImRSMMSENIHSSISToutcome10Days6MonthsAspirin80-325mgAspirin80-325mg前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)、雙盲預(yù)后評(píng)價(jià)SummaryofEfficacyOutcomesOddsratio0.10.20.30.40.50.81234510Goodoutcome(SurvivedandBI>=85)GoodOutcome(SurvivedandmRS0-2)GoodOutcome(SurvivedandmRS0-1)ISToutcome(Independent)FavoursAspirinFavoursNadroparin抗凝規(guī)范大綱抗栓溶栓抗血小板抗凝

治療前

治療后Rt-PA溶栓治療再灌注的效果NNT=3.1每給1000個(gè)病人治療,大約323例病人會(huì)有良好預(yù)后再灌注治療的國(guó)際共識(shí)

(tPA,3h)美國(guó)加拿大南美澳大利亞歐盟March03??March03June03December02September02April03February03?February03April/May03February03April03February03靜脈溶栓對(duì)發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的病人使用靜脈rtPA溶栓，劑量為0.9mg/kg，最大劑量90mg。不支持使用鏈激酶和蛇毒。其他溶栓劑沒(méi)有被系統(tǒng)研究，包括reteplase,urokinase,anistreplase,和staphylokinase。使用rtPA病人的特點(diǎn)既往7天內(nèi)，在非壓迫部位，無(wú)動(dòng)脈穿刺既往無(wú)顱內(nèi)出血病史血壓無(wú)升高（收縮壓＜185mmHg且舒張壓＜110mmHg＝體檢時(shí)，未發(fā)現(xiàn)活動(dòng)性出血和急性創(chuàng)傷（骨折）未服用口服抗凝藥；或若使用抗凝劑，INR≤1.5若在既往48小時(shí)內(nèi)接受肝素治療，aPTT必須在正常范圍血小板計(jì)數(shù)≥100000mm3血糖≥50mg/dL（2.7mmol/L）癲癇發(fā)作后，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損CT未顯示多腦葉性梗塞（低密度區(qū)域＞1/3大腦半球）患者及其家屬了解治療的潛在危險(xiǎn)性和效益靜脈rtPA方案

0.9mg/kg（最大90mg）輸注60分鐘以上，其中10％的劑量在1分鐘一次性給完收住ICU或卒中單元進(jìn)行監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)檢查評(píng)估：rtPA輸液期間

q15min；隨后6小時(shí)

q30min；直到治療后24小時(shí)

q4hr若患者出現(xiàn)劇烈頭痛、急性高血壓、惡心、嘔吐，暫停輸液，急診CT掃描靜脈rtPA方案測(cè)量血壓

q15min2小時(shí)；q30min6小時(shí)；q1hr到治療后24小時(shí)若收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥105mmHg，增加血壓測(cè)量頻率。給予抗高血壓藥物控制血壓不超過(guò)此水平若舒張壓105～120mmHg或收縮壓180～230mmHg，1～2分鐘內(nèi)靜脈拉貝洛爾10mg?？芍貜?fù)或加倍用藥

q10~20min，直到最大劑量為300mg。或者拉貝洛爾

首劑一次性給予，隨后以2～8mg/min持續(xù)點(diǎn)滴。若血壓仍未控制，考慮輸注硝普鈉若舒張壓＞140mmHg，開(kāi)始輸注硝普鈉

0.5mg/kg/min標(biāo)準(zhǔn)再灌注時(shí)代(TheReperfusionEra)

Since1995標(biāo)準(zhǔn)再灌注治療普通CT指導(dǎo)3小時(shí)內(nèi)靜脈tPA缺點(diǎn)狹窄的時(shí)間窗血管開(kāi)通率大約50%極大癥狀性出血轉(zhuǎn)換的風(fēng)險(xiǎn)溶栓率低(1-2%)再灌注時(shí)代的劃分前標(biāo)準(zhǔn)再灌注時(shí)代