降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率的防護策略1.概述2.診斷3.預(yù)防措施目錄第一部分概述

中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CatheterRelatedBloodStreamInfection，CLABSI)

是指住院患者留置中心靜脈導(dǎo)管期間或拔除中心靜脈導(dǎo)管48h內(nèi)發(fā)生的原發(fā)性且與其他部位存在感染無關(guān)的血流感染，包括血管導(dǎo)管相關(guān)局部感染和血流感染。中心靜脈導(dǎo)管包括CVC、PICC、PORT。

近年來中國PICC相關(guān)血流感染發(fā)生率約在0.053‰，其發(fā)生增加了患者住院時間及醫(yī)院支出，甚至增加患者病死率。

·是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除導(dǎo)管48h內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴發(fā)熱(>38℃)、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源·實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌導(dǎo)管相關(guān)性感染（VCAI）是指炎癥或感染侵犯到導(dǎo)管穿刺部位的皮膚和皮下組織的局部區(qū)域包括穿刺點感染、皮下組織感染如蜂窩組織炎等導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)CRBSI包括各種類型的導(dǎo)管，其中CLABSI特指中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染血管導(dǎo)管相關(guān)局部感染第二部分診斷a.留置血管內(nèi)導(dǎo)管b.出現(xiàn)菌血癥或者真菌血癥c.至少1份從外周靜脈取樣的血培養(yǎng)為陽性d.存在感染癥狀(例如發(fā)熱、寒戰(zhàn)和/或低血壓)e.除導(dǎo)管外未發(fā)現(xiàn)其他的可導(dǎo)致菌血癥的感染灶判斷導(dǎo)管相關(guān)血流感染需滿足以下條件1、導(dǎo)管病原學(xué)培養(yǎng)為陽性，一段導(dǎo)管半定量培養(yǎng)>15CFU,定量培養(yǎng)>100CFU,并且導(dǎo)管培養(yǎng)與外周靜脈取樣血培養(yǎng)為同一致病微生物2、同時從導(dǎo)管和外周靜脈取血送定量血培養(yǎng)，菌落計數(shù)比值前者是后者的5倍以上3、同時從導(dǎo)管和外周靜脈取相同體積的血送血培養(yǎng)，前者血培養(yǎng)陽性報警時間較后者提前2小時以上診斷導(dǎo)管相關(guān)血流感染需滿足以下條件CRBSI實驗室診斷5第三部分預(yù)防措施1.導(dǎo)管植入時預(yù)防感染的措施1.1置管環(huán)境應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》中醫(yī)療機構(gòu)Ⅱ類環(huán)境要求。1.2可使用安全核查表，保證規(guī)范植入導(dǎo)管1.3嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生1.3.1需嚴(yán)格按照WS/T313-2019醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范進行。1.3.2評估穿刺部位前后、導(dǎo)管維護前后、沖封管前后應(yīng)進行手衛(wèi)生。1.3.3置管時，應(yīng)在洗手或手衛(wèi)生消毒后采用無菌非接觸技術(shù)佩戴無菌手套；如手套或手術(shù)衣污染/破裂，應(yīng)重新手衛(wèi)生后更換無菌手套或手術(shù)衣。1.4實行最大化無菌屏障：在進行中心靜脈導(dǎo)管置入時應(yīng)采用最大化無菌屏障，即操作者及助手都需要穿無菌手術(shù)衣、戴無菌手套、戴口罩和一次性圓帽，患者佩戴口罩并予患者全身覆蓋無菌巾。1.5穿刺部位選擇：成人中心靜脈導(dǎo)管(CVC)置管宜首選鎖骨下靜脈，其次選頸內(nèi)靜脈；經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)宜首選右上臂中段貴要靜脈；宜選擇功能健全側(cè)肢體進行穿刺，避開靜脈瓣、瘢痕、炎癥、硬結(jié)、破損皮膚、創(chuàng)傷部位及受損血管等處。1.6選擇合適導(dǎo)管：基于治療方案和患者病情選擇管徑細(xì)、管腔數(shù)量最少、侵入性最小的靜脈導(dǎo)管，盡可能減少輸液附加裝置。1.7皮膚消毒1.7.1宜用2%葡萄糖氯己定乙醇溶液作為皮膚消毒劑(年齡＜2個月慎用)或75%酒精和有效碘濃度不低于0.5%的碘伏消毒穿刺處皮膚。1.7.2皮膚消毒時，應(yīng)以穿刺點為中心，采用螺旋式機械涂擦方法，由內(nèi)往外，順、逆時針交替進行，要求不留空白。導(dǎo)管植入消毒范圍以穿刺點為中心上下≥20cm，兩側(cè)至臂緣。導(dǎo)管維護消毒范圍應(yīng)大于敷料面積。消毒后均應(yīng)充分待干。1.8應(yīng)使用無縫線的導(dǎo)管固定裝置，使用無菌膠帶固定中心靜脈導(dǎo)管。1.9宜使用可視化技術(shù)置入中心靜脈導(dǎo)管。使用超聲引導(dǎo)下穿刺技術(shù)時，探頭應(yīng)罩有無菌保護套確保全程無菌。使用腔內(nèi)心電圖定位技術(shù)時，心電導(dǎo)聯(lián)線確保全程無菌。2.導(dǎo)管日常維護時預(yù)防感染的措施2.1宜使用中心靜脈導(dǎo)管維護評估清單，協(xié)助規(guī)范維護(見附錄B)。2.2每日對導(dǎo)管功能、整體及局部等情況進行評估，包括但不限于以下因素：局部穿刺點有無發(fā)紅、腫脹、疼痛、分泌物；貼膜有無潮濕、松動、脫落、卷邊等；導(dǎo)管外露長度變化，以及是否有打折、破損等情況，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即處理。2.3敷料的選擇與更換2.3.1紗布敷料應(yīng)每2d更換1次，透明敷料應(yīng)每5-7d更換1次。穿刺部位發(fā)生滲液、滲血及敷料出現(xiàn)卷邊、松動、潮濕、污染、完整性受損時應(yīng)及時更換。2.3.2醫(yī)用黏膠相關(guān)性皮膚損傷等患者應(yīng)選用紗布敷料及水膠體等治療性敷料。2.3.3治療間歇期的PICC應(yīng)至少1周更換敷1次。2.4沖封管2.4.1應(yīng)在每次輸液(輸血)前抽回血評估導(dǎo)管是否通暢，且輸液(輸血)前、后均使用10ml注射器或10ml管徑預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器(不含防腐劑的生理鹽水)脈沖式?jīng)_管(量應(yīng)參照產(chǎn)品說明書中導(dǎo)管及附加裝置管腔容積的2倍以上)。嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管一劑、一用一棄，宜采用單劑量沖封管液。雙腔及多腔導(dǎo)管宜單手同時沖封管。2.4.2CVC、PICC可用0-10U/ml的肝素溶液正壓封管(量應(yīng)參照產(chǎn)品說明書中導(dǎo)管及附加裝置管腔容積的1.2倍)，應(yīng)使用>10ml的注射器。2.4.3若使用正壓接頭，應(yīng)用封管-斷開-夾閉的順序封管；若使用恒壓或負(fù)壓接頭，應(yīng)用封管-夾閉-斷開的順序封管，防血液回流。2.4.4治療間歇期的PICC應(yīng)至少1周沖封管1次。2.5導(dǎo)管的更換與拔除：每日評估留置導(dǎo)管的功能，符合拔管條件應(yīng)盡早拔除中心靜脈導(dǎo)管。3.無針輸液接頭及輸液附加裝置使用3.1選擇結(jié)構(gòu)簡單、外觀透明的無針輸液接頭連接導(dǎo)管，且應(yīng)至少7d更換1次。3.2可用帶無針輸液接頭的多通路連接管代替三通接頭。3.3輸液接頭宜使用下列消毒劑：75%乙醇溶液、濃度＞0.5%的葡萄糖酸氯己定乙醇溶液、有效碘濃度不低于0.5%的聚維酮碘溶液。3.4每次連接前使用無菌非接觸技術(shù)，采用機械法用力擦拭消毒輸液接頭橫截面和外圍5-15s并待干。3.5以下情況應(yīng)更換輸液接頭：輸液接頭內(nèi)有血液殘留或殘留物；完整性受損或被取下；在血管通路裝置血液培養(yǎng)取樣之前；明確被污染時。三通等輸液附加裝置應(yīng)與輸液接頭一起更換。3.6以下情況應(yīng)更換輸液器：輸液器應(yīng)每24小時更換1次；用于輸注全血、成分血的輸血器宜4小時更換1次；懷疑污染或完整性受損時應(yīng)立即更換。4.藥液配置4.1靜脈藥物的配置和使用應(yīng)在潔凈的環(huán)境中進行，藥液配置過程中嚴(yán)格無菌操作。4.2腸外營養(yǎng)液應(yīng)在超凈臺內(nèi)配置，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，且在24小時內(nèi)輸注完畢，如需存放應(yīng)放置在4℃冰箱內(nèi)，復(fù)溫后再輸注。5.健康教育5.1教會患者和/或照顧者觀察局部具體皮