危重病人的營(yíng)養(yǎng)及代謝管理

朝陽醫(yī)院SICU李文雄前言在人類醫(yī)學(xué)史上,多少個(gè)世紀(jì)來就盼望著通過靜脈給病人以營(yíng)養(yǎng)。在過去的年代中,大量的危重病人因不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食,而造成患者并非死于病變的本身,而是死于營(yíng)養(yǎng)障礙。營(yíng)養(yǎng)障礙造成機(jī)體免疫功能低下,導(dǎo)致感染不能得到控制,最終死于多器官功能衰竭.前言創(chuàng)傷、燒傷、感染等外科危重病人都處于高分解代謝狀態(tài)，其基礎(chǔ)代謝率增加５０－１５０％。由于熱量不足，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復(fù)，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制，營(yíng)養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。當(dāng)病人的體重急速下降達(dá)到３５－４０％時(shí)，病死率可近于１００％。

前言這與單純的饑餓時(shí)發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)障礙有所不同，在饑餓病人，機(jī)體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在外科危重病人中脂肪的利用也受到了限制。前言在病程的初期，危重病人往往合并有水、電解質(zhì)與酸鹼平衡的紊亂，易于產(chǎn)生水鈉潴留，并發(fā)代謝性酸中毒。機(jī)體內(nèi)亢進(jìn)的分解代謝并不能為外源性的營(yíng)養(yǎng)支持所改變，在這種情況下，不適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，不但不能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)支持的目的，反而會(huì)引起更多的代謝紊亂。前言在危重病人治療的初期，主要是糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡的紊亂，補(bǔ)充血容量，降低腎素－血管緊張素－醛固酮的活動(dòng)，使潴留于機(jī)體內(nèi)的水分加速排泄，恢復(fù)正常的胰島素／胰高血糖素的比例。特別要重視控制感染。根據(jù)病人的情況和疾病的嚴(yán)重程度給予適當(dāng)?shù)哪芰考暗鞍踪|(zhì)。其目的是防止機(jī)體過度的消耗，待病情穩(wěn)定，一般在４８小時(shí)左右再根據(jù)營(yíng)養(yǎng)測(cè)定的結(jié)果，按病人的營(yíng)養(yǎng)需要補(bǔ)給能量。

營(yíng)養(yǎng)支持在外科的臨床意義

人體的生長(zhǎng)發(fā)育，組織細(xì)胞的更新，機(jī)體創(chuàng)傷的修復(fù)都必須從外界攝取營(yíng)養(yǎng)。如果病人由于:疾病或創(chuàng)傷不能進(jìn)食；進(jìn)食后不能吸收；可進(jìn)一般飲食但消耗量大營(yíng)養(yǎng)攝入相對(duì)不足。

營(yíng)養(yǎng)支持在外科的臨床意義營(yíng)養(yǎng)支持在外科的臨床意義臨床營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)

營(yíng)養(yǎng)不良的分類營(yíng)養(yǎng)不良主要有三類

1、蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良

(Kwashiorkor-like,惡性營(yíng)養(yǎng)不良)

2、蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良

(Marasmus,消瘦)

3、混合性營(yíng)養(yǎng)不良蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)攝入不足或丟失過多,而熱卡攝入正常時(shí),病人表現(xiàn)為低蛋白血癥,主要是血清白蛋白和運(yùn)鐵蛋白的濃度下降,機(jī)體的細(xì)胞免疫功能受損,總淋巴細(xì)胞不正常。人體測(cè)量的數(shù)值(體重/身高,三頭肌皮膚皺折厚度,上臂肌圍)正常,臨床上常易忽視。通過內(nèi)臟蛋白與免疫功能的測(cè)定可以診斷。蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良

由于蛋白質(zhì)-能量攝不足而逐漸消耗肌肉組織與皮下脂肪，表現(xiàn)為體重下降,肌酐身高指數(shù)與其他人體測(cè)量值均較低，但血清蛋白維持在正常范圍，呈現(xiàn)為干瘦型的營(yíng)養(yǎng)不良，是臨床上易于診斷的一種營(yíng)養(yǎng)不良?；旌闲誀I(yíng)養(yǎng)不良

由于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良上述兩種情況同時(shí)存在時(shí),則表現(xiàn)為既有低蛋白血癥,又有各項(xiàng)人體測(cè)量指標(biāo)低下,這是一種最為嚴(yán)重的,危及生命的營(yíng)養(yǎng)不良,骨個(gè)肌與內(nèi)臟蛋白質(zhì)均下降,內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲(chǔ)備空虛,多器官功能受損,感染與并發(fā)癥的發(fā)生律均高.這種病人常見于晚期腫瘤和消化道瘺的情況.

二、營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的方法1.體重:如果在1-2周內(nèi)體重下降10%,一般是由于體液的丟失引起.但如果在1-3個(gè)月內(nèi)體重下降了10%,則大多是由于營(yíng)養(yǎng)不良而造成的脂肪和肌肉的丟失,下降的越多,丟失的越多,營(yíng)養(yǎng)不良就越嚴(yán)重.通常的估價(jià)如下:

實(shí)際體重/既往體重:>90%無營(yíng)養(yǎng)不良80-90%輕度營(yíng)養(yǎng)不良60-80%中度營(yíng)養(yǎng)不良<60%重度營(yíng)養(yǎng)不良2、機(jī)體脂肪儲(chǔ)存的測(cè)定

測(cè)定上肢皮下脂肪厚度，(TricepsSkin-foldthickness，TSF)

TSF做為機(jī)體儲(chǔ)存脂肪的一個(gè)間接指標(biāo)，可以反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。

方法為用一特定的夾子(夾力為10g/mm3)夾住上臂肩峰至尺骨鷹嘴連線中點(diǎn)伸側(cè)的皮膚，

連測(cè)3次,取其平均值。正常值男性10mm，女性13mm。3、機(jī)體蛋白質(zhì)狀態(tài)的測(cè)定

機(jī)體沒有作為能源存在的蛋白質(zhì)，蛋白質(zhì)的消耗即細(xì)胞功能的破壞。1)上臂中部周徑(MAC)與上臂中部肌肉周徑(AMC)測(cè)定MAC測(cè)量部位與TSF同.AMC=MAC-TSF×0.314正常值20.2cm，女性18.6cm。(2)肌酐身高指數(shù)(CreatinineHeightIndex，CHI)

肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最終代謝產(chǎn)物,98%的肌酸存在于肌肉中,腎功能正常時(shí),尿肌酐排出量與肌肉量直接相關(guān),而與尿量和進(jìn)食量無關(guān)。正常人為1.09,營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)為0.5.

實(shí)測(cè)24小時(shí)尿肌酐量

CHI(%)=──────────×100

標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量

(標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量要查專用表)

dl。

(4)轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin):轉(zhuǎn)鐵蛋白能精確，可靠和更早(其半衰期平均8.8天，而白蛋白為20天)地反映營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。它可通過放免法直接測(cè)定，也可通過總鐵結(jié)合力(Totalironbindingcapacity，TIBC)推算，轉(zhuǎn)鐵蛋白=(0.8×TIBC)-43。

正常值為250-300mg/dl，小于30mg/dl時(shí)預(yù)后不良。

4、氮平衡試驗(yàn)

常用于營(yíng)養(yǎng)治療過程中觀察病人的營(yíng)養(yǎng)攝入是否足夠。氮平衡和熱量的攝入密切相關(guān)，氮負(fù)平衡可由于氮攝入不足引起，也可因熱量攝入不足造成。氮平衡=24小時(shí)攝入氮-24小時(shí)總氮丟失量(24小時(shí)攝入氮=蛋白質(zhì)攝入量g÷6.25;24小時(shí)總氮丟失量=24小時(shí)尿內(nèi)尿素氮g+3g，即尿，肺，皮膚等損失的非尿素氮，

每排便一次加1g。5、機(jī)體細(xì)胞總體(BodyCellMass，BCM)

方法是用同位素稀釋法測(cè)定機(jī)體總的可交換鉀(Ke)。BCM=Ke×8.33。研究證明Ke與細(xì)胞內(nèi)液相關(guān)，而機(jī)體總的可交換鈉(Nae)與細(xì)胞外液相關(guān)，Nae與Ke的比值反映BCM在機(jī)體組成中所占比重。正常情況下Nae/Ke男性為0.85，女性為1.0。如>1.22為營(yíng)養(yǎng)不良。6、機(jī)體免疫狀態(tài)的測(cè)定:

(1)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù):

正常2000/mm3，營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)減少。

(2)細(xì)胞免疫皮膚試驗(yàn):

常用抗原有結(jié)核菌素，白色念珠菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等，0.1ml皮內(nèi)注射，觀察24小時(shí)，紅腫區(qū)>5mm為陽性反應(yīng)，中度以上營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)為無反應(yīng)營(yíng)養(yǎng)不良的分級(jí)

輕微中等嚴(yán)重體重下降（%）<10%10-20%>20%血清白蛋白>3,5mg/dl2,5-3,5<2,5血清轉(zhuǎn)鐵蛋白>200mg/dl125-200<125總淋巴細(xì)胞<1200800-1200<800臨床營(yíng)養(yǎng)支持方法臨床營(yíng)養(yǎng)支持的方法可分為兩大類即腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)，選擇的依據(jù)是:1、是否能使用腸道。腸道炎性疾病、膽道感染時(shí)，為了使消化道休息，禁食本身也是治療的措施之一。

2、胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要。3、病人的胃腸功能是否紊亂。腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸道功能而不能進(jìn)食，但腹腔外疾患（如感染）也常因敗血癥等導(dǎo)致胃腸功能紊亂，至使病人不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食或是進(jìn)食量很少。

4、病人有無腸外營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌癥。如心功能不全，腎功能衰竭等疾病。

營(yíng)養(yǎng)支持方法選擇應(yīng)用的原則

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)與腸外營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

2、周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)與中心靜脈營(yíng)養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)。

3、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不足時(shí)，可用腸外營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)。

4、營(yíng)養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營(yíng)養(yǎng)狀況時(shí)可用腸外營(yíng)養(yǎng)。

5、營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)

TPN(TotalParenteralNutretion)即"完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)"，亦稱為"人工胃腸"(ArtificialGut)，所謂的"靜脈高營(yíng)養(yǎng)"一詞已不用。因強(qiáng)調(diào)過高的營(yíng)養(yǎng)和營(yíng)養(yǎng)不良一樣,可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一系列的不良反應(yīng)。

二、TPN的適應(yīng)癥

二、TPN的適應(yīng)癥TPN的成份及需要量

TPN應(yīng)當(dāng)提供足量所有的營(yíng)養(yǎng)成份,并且和普通食物盡可能相同的比例.因此,包括氨基酸,碳水化合物,脂肪,維生素,電解質(zhì),微量元素和水.

1、足夠的熱量，其數(shù)量決定于病人的基礎(chǔ)代謝及病情的需要，基礎(chǔ)需要可根據(jù)下列公式計(jì)算。（注此公式僅用于計(jì)算健康人的基礎(chǔ)能量消耗BEE）

①Harris-Benedict公式:(W:體重Kg;H:體高cm;A:年齡歲)

BEE(男)=66.47+13.75W+5.0033H-6.755A

BEE(女)=65.51+9.563W+1.85H-4.676A

(BEE單位:Kcal/day.)

TPN的成份及需要量TPN的成份及需要量TPN的成份及需要量足夠的氮源:氮是身體合成蛋白質(zhì)的主要來源，TPN時(shí)供給氨基酸的主要理由不是提供部分能量,而是供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)所需的氨基酸式氮.所以在輸入含氮物質(zhì)的同時(shí)必須給予足夠的熱量，以避免含氮物質(zhì)的燃燒供能.并且在計(jì)算TPN治療所供給的熱量時(shí)通常并不把含氮物質(zhì)計(jì)算在內(nèi).

TPN時(shí)提高BCAA(支鏈氨基酸)的供應(yīng)量達(dá)45--50%有重要意義.因可使肌肉蛋白分解減少.

TPN所供氮:熱比通常為1:150-200。即1g氮比150--200卡熱，高代謝時(shí)，應(yīng)為1：100-150。TPN的成份及需要量近幾年來，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給量總的趨勢(shì)是非蛋白質(zhì)熱量與蛋白質(zhì)的供給總量在逐漸降低，即非蛋白質(zhì)熱量為25-35Kcal/kg/d，蛋白質(zhì)g/kg/d.各營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)占總熱量的比例為蛋白質(zhì)15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%.PN中各種營(yíng)養(yǎng)素的作用氨基酸

合成蛋白質(zhì)(包括酶和激素)

合成其它生理活性物質(zhì)(嘌呤,嘧啶等〕單糖

提供能量，4Kcal/g脂肪乳劑

提供能量9Kcal/gPN中各種營(yíng)養(yǎng)素的作用

提供必需脂肪酸

脂肪族激素的前體物質(zhì)優(yōu)點(diǎn):較高的熱量密度滿足必需脂肪酸的需求等滲性電解質(zhì)微量元素維生素水TPN的成份及需要量一個(gè)需要TPN支持的普通外科病人60kg體重，所需非蛋白熱卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，TPN的合理分配如下：TPN的成份及需要量50%Glucose500ml（1000kcal）20%脂肪乳劑500ml（1000kcal）或30%脂肪乳劑250ml（750kcal）8.5%凡命1000ml（含氮量為85/6.25=13.6g)15%綠化鉀20-30ml10%葡萄糖酸鈣10-20ml10%綠化鈉60-90ml胰島素24-32單位安達(dá)美1支水樂維他1支維他利匹特1支肝素10-20mg營(yíng)養(yǎng)液的輸入方式Y(jié)型管輸入方式AA葡萄糖脂肪乳病人簡(jiǎn)化的三升袋環(huán)境要求不高操作簡(jiǎn)單費(fèi)用低營(yíng)養(yǎng)液的輸入方式三升袋的輸入:配制:在潔凈臺(tái)中完成順序:微量元素和電解質(zhì)加入復(fù)方氨基酸注射液磷酸鹽加入葡萄糖輸液脂溶和水溶維生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸輸液轉(zhuǎn)移至三升袋脂肪乳轉(zhuǎn)移至三升袋TPN混合液的配制

將脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、維生素及微量元素等混合置于一個(gè)聚氯乙烯袋中,各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)混合輸入.1988年美國(guó)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)(ASPEN)頒布的規(guī)定中稱之為稱為全營(yíng)養(yǎng)混合液(TotalNutrientAdmixture,TNA)。

這種TNA營(yíng)養(yǎng)液即可經(jīng)中心靜脈又可經(jīng)周圍靜脈輸注。配制注意事項(xiàng)

1.配置后的溶液,應(yīng)保存在4度冰箱內(nèi),24--48小時(shí)內(nèi)輸完.2.如室溫>25度,脂肪乳應(yīng)從另一通路單獨(dú)輸入,避免脂肪乳滴破壞,液體變質(zhì).3.配置中避免電解質(zhì)與脂肪乳劑直接接觸,鈣和磷直接相遇,以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀.4.TPN的葡萄糖溶液最終濃度應(yīng)<25%,Na,K離子總量應(yīng)<150mmol/L,Ca,Mg<4mmol.5.TPN的PH值應(yīng)>5.0,不應(yīng)加入其他藥物.輸入途徑

1、外周靜脈:短期(1-2周)的TPN可采用外周靜脈補(bǔ)充。但外周靜脈輸注TPN液,常受到液體濃度,酸堿度及滲透壓的影響,易發(fā)生靜脈炎,靜脈栓塞乃至靜脈閉塞硬化.常不能滿足需要.2、中心靜脈:脈管徑粗,血流快輸入的液體可很快被稀釋不引起血管壁的刺激,不受液體濃度及速度的限制保證機(jī)體對(duì)熱量及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要.腔靜脈置管途徑:a.經(jīng)頸內(nèi)靜脈b.經(jīng)鎖骨下靜脈c.經(jīng)股靜脈d.經(jīng)頭靜脈e.經(jīng)貴要靜脈TPN治療中的并發(fā)癥

1、與導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥及處理:空氣栓塞動(dòng)脈損傷血?dú)庑匦厍环e水鎖骨下靜脈撕裂中心靜脈及心臟穿孔神經(jīng)損傷心律紊亂,心臟驟停TPN治療中的并發(fā)癥2、感染性并發(fā)癥及處理

導(dǎo)管入口部蜂窩織炎導(dǎo)管阻塞及靜脈血栓形成導(dǎo)管敗血癥

TPN治療中的并發(fā)癥3、代謝并發(fā)癥:①糖代謝紊亂a.高滲性非酮癥昏迷(NHDC)或稱高糖高滲性非酮癥性昏迷(HHNC)b.低血糖由于突然中斷輸入高濃度的葡萄糖,而胰島素半衰期較長(zhǎng)所致(反跳性低血糖)TPN治療中的并發(fā)癥②脂肪代謝紊亂a.必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸包括亞油酸即十八碳二烯酸,亞麻酸即十八碳三烯酸,花生四烯酸即二十碳四烯酸,二十碳五烯酸,二十碳六烯酸等,必需脂肪酸缺乏時(shí)可最突出的癥狀是面,胸部出現(xiàn)濕疹樣皮炎,同時(shí)可有腹瀉,皮膚干燥,增厚,脫發(fā),傷口愈合延遲,血膽固醇下降,血小板減少,貧血,紅細(xì)胞脆性增加等.b.高脂血癥

輸入脂肪乳劑過快或總量過多可引起發(fā)熱,急性胃腸道潰瘍,血小板減少,溶血或自身免疫性貧血,白細(xì)胞減少及肝脾腫大等,稱為脂肪超負(fù)荷綜合癥.

TPN治療中的并發(fā)癥③蛋白質(zhì)代謝異常a.高血氨癥由于體內(nèi)缺乏精氨酸,天門冬氨酸,谷氨酸,干擾鳥氨酸循環(huán),特別是在肝功能不全病人?？梢鹧痹龈?應(yīng)加用精氨酸治療.b.腎前性氮質(zhì)血癥輸入過量的氨基酸或氨基酸配方不適宜,可使機(jī)體來不及利用或利用不完全,導(dǎo)致出現(xiàn)血尿素氮升高.TPN治療中的并發(fā)癥④電介質(zhì)紊亂⑤代謝性酸中毒⑥微量元素缺乏

TPN治療中的并發(fā)癥4、肝、膽系統(tǒng)并發(fā)癥a.膽汁淤積性肝炎主要是長(zhǎng)期應(yīng)用脂肪乳劑，其內(nèi)的磷脂能使細(xì)胞內(nèi)的膽固醇流出，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽酸，膽小管的膽汁分泌機(jī)制可能受異常膽酸或其比例失調(diào)損害所致，如不及時(shí)糾正，可引起肝細(xì)胞壞死及門脈周圍纖維化，b.膽石癥是由于長(zhǎng)期缺乏食物對(duì)膽囊收縮的刺激，造成膽囊內(nèi)膽汁淤積的結(jié)果。TPN6周后100%的病人出現(xiàn)膽泥.c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，維生素等，以及熱氮比例失調(diào)，過多的葡萄糖超過肝細(xì)胞的氧化量，而招致肝的脂肪變性.處理的方法是減少葡萄糖的用量，降低熱氮比，增加脂肪供熱.TPN治療中的并發(fā)癥5、腸道屏障受損:腸道是一個(gè)大的免疫器官，60%的淋巴細(xì)胞存在與腸道。同時(shí)腸粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障與生物屏障組成，能阻斷腸腔內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素向外轉(zhuǎn)移。當(dāng)粘膜屏障出現(xiàn)障礙，細(xì)菌、內(nèi)毒素可移至腸外淋巴與門靜脈系，引起細(xì)胞因子TNF的產(chǎn)生及系列炎癥應(yīng)答反應(yīng)。腸道粘膜屏障

MucosalBarrierofGITract腔內(nèi)屏障：化學(xué)物質(zhì)：胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體機(jī)械因素：如運(yùn)動(dòng)和粘液細(xì)菌因素：如正常菌群的產(chǎn)物免疫屏障：IgA,GALT,枯否氏細(xì)胞生物屏障：正常菌群腸道粘膜上皮屏障

腸粘膜本身的包括粘膜上皮細(xì)胞、基底膜、淋巴管壁和靜脈管壁在病理因素下造成粘膜通透性增加，結(jié)構(gòu)破壞是細(xì)菌移位的基本原因腸粘膜屏障功能障礙腸腔細(xì)菌、內(nèi)毒素易位

外來侵害（感染、休克、創(chuàng)傷等）全身炎癥應(yīng)答綜合征（SIRS）多器官功能障礙綜合征（MODS）多系統(tǒng)器官衰竭（MSOF）腸道粘膜屏障

MucosalBarrierofGITract腸道屏障受損腸粘膜通透性通透性試驗(yàn)：甘露醇和乳果糖為雙糖， 正常時(shí)不被吸收如果它們出現(xiàn)在尿中，說明它們透過腸粘膜屏障腸粘膜通透性增加傳統(tǒng)TPN會(huì)增加腸粘膜通透性！TPN過程中的臨床觀察及生化檢查

全身情況呼吸循環(huán)體溫脈搏體重及營(yíng)養(yǎng)狀況的測(cè)定液體出入量血栓性靜脈炎導(dǎo)管位置及插管部位的觀察輸液速度及輸液泵膽囊B超TPN過程中的臨床觀察及生化檢查生化監(jiān)測(cè):根據(jù)病情是否穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)可1-2次/日或1-2次/周每日查血:鈉鉀氯肌酐血糖血清脂肪廓清尿:------------------每周查血:肝功能全項(xiàng)血脂CaMgP血小板血常規(guī)凝血試驗(yàn)血?dú)夥治鋈頎I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)價(jià)不定期查:血清氨基酸譜必需脂肪酸及血氨

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)證EN的種類

要素飲食：以氨基酸或短肽提供氮源

整蛋白飲食：以整蛋白提供氮源腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑鼻胃插管喂養(yǎng)

空腸造口喂養(yǎng)

喂養(yǎng)方式一次性投給間歇重力滴注

連續(xù)輸注

并發(fā)癥

誤吸

腹瀉與便秘：滲透壓脂肪不耐受細(xì)菌污染溫度不適

水電解質(zhì)平衡失調(diào)

血糖紊亂

危重病人支持模式的改變

危重病人支持模式的改變危重病人單純使用TPN并發(fā)癥高、維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施又有一定困難，且有能量與蛋白質(zhì)供給不足的特點(diǎn)。對(duì)危重病人而言，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的藥理和治療作用大于TPN，因此認(rèn)為未來營(yíng)養(yǎng)支持的主要方式是腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)同時(shí)應(yīng)用。營(yíng)養(yǎng)支持方式的轉(zhuǎn)換TPNPN+ENEN口服營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化

營(yíng)養(yǎng)過低是指每天提供的蛋白質(zhì)與熱量低于基礎(chǔ)能量消耗。營(yíng)養(yǎng)過低對(duì)胃腸道的危害表現(xiàn)為：1）作為體內(nèi)臟器的一部分，胃腸道也缺乏營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)；2）作為胃腸道本身，則缺乏腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素。而腸腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素有物理刺激、促進(jìn)局部胃腸道激素釋放、黏膜營(yíng)養(yǎng)、改善腸道血供、刺激自主神經(jīng)系統(tǒng)等重要作用。

營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化營(yíng)養(yǎng)過低對(duì)免疫系統(tǒng)的危害主要表現(xiàn)在：缺乏蛋白質(zhì)會(huì)抑制循環(huán)中抗體的生成與分泌，細(xì)胞免疫受抑制。脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏，會(huì)導(dǎo)致花生四烯酸的合成減少，從而導(dǎo)致免疫調(diào)控物質(zhì)合成減少，最終引起免疫調(diào)控受抑制。營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量的變化而能量與蛋白質(zhì)缺乏可引起IgA、巨噬細(xì)胞、補(bǔ)體系統(tǒng)、抗體和細(xì)胞因子闡生減少。微量元素缺乏，如鋅的缺乏