醫(yī)院慢性病管理制度1.前言本制度旨在規(guī)范醫(yī)院對(duì)慢性病患者的管理工作，提高慢病患者的治療效果和生活質(zhì)量，保障醫(yī)院的正常運(yùn)作。慢性病管理是一項(xiàng)長(zhǎng)期而多而雜的工作，需要全體醫(yī)護(hù)人員的共同努力和合作。本制度適用于本醫(yī)院內(nèi)全部慢性病患者的管理工作。2.慢性病管理團(tuán)隊(duì)2.1醫(yī)院將成立慢性病管理團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)由醫(yī)務(wù)部門(mén)、護(hù)理部門(mén)、藥劑科、營(yíng)養(yǎng)科、社工科等相關(guān)部門(mén)構(gòu)成。2.2慢性病管理團(tuán)隊(duì)的重要職責(zé)包含：訂立慢性病管理的具體方案；負(fù)責(zé)慢性病患者的評(píng)估和篩查工作；供應(yīng)個(gè)性化的治療方案和引導(dǎo)；定期進(jìn)行慢性病患者的隨訪和健康教育；監(jiān)測(cè)慢性病患者的病情和治療效果；其他與慢性病管理相關(guān)的工作。3.慢性病患者管理3.1入院管理3.1.1慢性病患者入院前，醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估，并確定相應(yīng)的治療計(jì)劃和醫(yī)療措施。3.1.2慢性病患者入院后，應(yīng)指定專(zhuān)人負(fù)責(zé)其管理工作，保證患者定時(shí)服藥、定時(shí)檢查，并記錄相關(guān)信息。3.1.3慢性病患者在住院期間，應(yīng)緊密監(jiān)測(cè)其病情變動(dòng)，及時(shí)調(diào)整治療方案。3.2出院管理3.2.1慢性病患者出院前，醫(yī)生應(yīng)對(duì)其進(jìn)行認(rèn)真的出院引導(dǎo)，包含藥物使用說(shuō)明、飲食引導(dǎo)、生活方式改善等。3.2.2出院患者在出院后，慢性病管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)定期進(jìn)行電話回訪，了解患者的病情和治療效果，并予以相應(yīng)的引導(dǎo)和支持。3.2.3慢性病患者出院后應(yīng)定期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診，醫(yī)生依據(jù)患者的病情變動(dòng)，調(diào)整治療方案。3.3定期隨訪3.3.1慢性病患者應(yīng)定期進(jìn)行隨訪，醫(yī)院會(huì)通過(guò)電話、短信、郵件等方式提示患者進(jìn)行隨訪。3.3.2隨訪內(nèi)容包含了解患者的病情、用藥情況、日常生活情況等，并針對(duì)患者的問(wèn)題進(jìn)行回答和引導(dǎo)。3.3.3依據(jù)患者的病情和隨訪結(jié)果，醫(yī)生可對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整，并注明下次復(fù)診的時(shí)間，讓患者及時(shí)就診。3.4健康管理3.4.1醫(yī)院將開(kāi)展慢性病患者的健康管理活動(dòng)，包含健康講座、健康教育、健康體檢等。3.4.2健康管理活動(dòng)的目的是提高慢性病患者的健康意識(shí)，引導(dǎo)其養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，減少病情的發(fā)生和復(fù)發(fā)。3.4.3醫(yī)院將定期對(duì)慢性病管理工作進(jìn)行評(píng)估，不絕改進(jìn)和完善管理措施，提高管理水平。4.相關(guān)職責(zé)及義務(wù)4.1慢性病患者的權(quán)利慢性病患者有權(quán)獲得醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)；慢性病患者有權(quán)要求知情權(quán)，包含疾病的診斷、治療方案、治療效果等信息；慢性病患者有權(quán)保護(hù)個(gè)人隱私和合法權(quán)益；慢性病患者有權(quán)參加醫(yī)院舉辦的健康管理活動(dòng)。4.2慢性病管理團(tuán)隊(duì)的職責(zé)慢性病管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)嚴(yán)格落實(shí)患者治療和護(hù)理計(jì)劃；慢性病管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)保證患者的隱私和信息安全；慢性病管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)及時(shí)與患者溝通，解答其疑問(wèn)和供應(yīng)支持；慢性病管理團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)及時(shí)記錄和匯總患者的病情信息，為醫(yī)生供應(yīng)參考。4.3患者的義務(wù)患者應(yīng)按醫(yī)生的治療計(jì)劃和藥物使用說(shuō)明進(jìn)行治療；患者應(yīng)搭配醫(yī)院的管理工作，如定期隨訪、定期復(fù)診等；患者在用藥期間，應(yīng)注意藥物的保管和使用方法；患者應(yīng)自動(dòng)關(guān)注本身的健康情形，并及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告病情變動(dòng)。5.違紀(jì)和獎(jiǎng)懲5.1對(duì)于不遵守本制度和相關(guān)規(guī)定的個(gè)人或部門(mén)，醫(yī)院將視情節(jié)輕重予以相應(yīng)的紀(jì)律處分。5.2嘉獎(jiǎng)制度要依據(jù)患者治療效果和醫(yī)生績(jī)效進(jìn)行相關(guān)評(píng)估和嘉獎(jiǎng)。5.3醫(yī)院將建立投訴處理機(jī)制，鼓舞患者和家屬對(duì)慢性病管理工作提出建議和看法，醫(yī)院將認(rèn)真對(duì)待并及時(shí)處理。6.結(jié)束語(yǔ)本制度的訂立和實(shí)施旨在提高醫(yī)院對(duì)慢性病患者的管理水平和治療效果，為患者供應(yīng)