MRSA耐藥機制及檢測方法府偉靈第三軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院檢驗科overviewMRSA，methicillinresistantStaphylococcusaureus（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）1961年在英國由Jevons首次發(fā)現(xiàn)，是引起醫(yī)院感染的重要病原菌之一

overviewoverview不均一耐藥性MRSA菌落內(nèi)存在敏感和耐藥兩個亞群，即一株MRSA中只有一小部分細菌約10－4～10－7，對甲氧西林高度耐藥，在50μg/ml甲氧西林條件下尚能生存，而菌落中大多數(shù)細菌對甲氧西林敏感，在使用抗生素后的幾小時內(nèi)大量敏感菌被殺死，但少數(shù)耐藥菌株卻緩慢生長，在數(shù)小時反又迅速增殖。

overviewoverviewoverviewEpidemicstatus全球：1993年，日本Kansai醫(yī)大附院MRSA分離率為41%1999年，英國30個監(jiān)測中心MRSA檢出率最高為56.7%

1999年，根據(jù)美國疾病控制中心(CDC)統(tǒng)計，全美重癥監(jiān)護病房MRSA感染率為52.3%Epidemicstatus中國：自70年代發(fā)現(xiàn)有MRSA以來，近幾年MRSA的檢出率正在逐年上升

1989年，上海地區(qū)MRSA的分離率為60%，1996年激增至72%

1999-2001年，重慶地區(qū)MRSA分離率為65.1%ResistancemechanismResistancemechanismResistancemechanismmecA基因mec即甲氧西林耐藥決定因子，是整合到葡萄球菌上的30～50kb的外來插入片段，其中mecA基因是PBP2a的編碼基因，是MRSA的主要耐藥基因mecA基因存在于MRSA和部分凝固酶陰性葡萄球菌(coagulasenegativestaphylococci,CNSorCoNS)中，mec片段末端存在末端反向重復(fù)序列，且均插入到環(huán)狀染色體的SmaI－G部位編碼A蛋白的spa基因和腺嘌呤生物合成必須的purA基因之間，具有位置特異性mecA基因mecDNA片段（52kb）是可移動的遺傳元件，命名為葡萄球菌染色體mec盒（staphylococcalchromosomalcassettemec，SCCmec），包括mec及ccr基因復(fù)合體SCCmec可以以多種的插入方式插入到其它的染色體和質(zhì)粒中，使耐藥性進行水平性的轉(zhuǎn)移或者在不同家系的葡萄球菌間傳播影響mecA表達的因素影響mecA表達的因素影響mecA表達的因素溫度、pH值、鹽離子濃度對mecA基因的表達亦有影響研究表明，溫度30～35℃，pH值7.0～7.2，鹽濃度4％時mecA基因表達最強，PBP2a產(chǎn)量最多（MIC最高）其他耐藥相關(guān)基因其他耐藥相關(guān)基因fem基因fem因子（factorsessentialformeticillinresistance），是金黃色葡萄球菌染色體中的固有基因，包括femA、femB、femC、femD、femE、femF。hmrC、hmrD和chr基因是染色體突變基因，引起MRSA對甲氧西林的高度耐藥，其機制尚未闡明

fem基因1femA和femB為兩個相連的開放閱讀框，對細菌細胞壁的五甘氨酸側(cè)鏈以及肽間橋的生物合成是必需的。當其失活時，MRSA對β-內(nèi)酰胺酶類抗生素以及多種其它類抗生素的耐藥性降低2femC的作用引起谷氨酰胺合成酶基因glnA轉(zhuǎn)錄和活化及異谷氨酰胺的酰胺化，其失活時，糖肽的交叉連接降低，MRSA對β-內(nèi)酰胺酶類抗生素耐藥性降低

2femF基因的編碼產(chǎn)物涉及L-賴氨酸與胞壁酰二肽鏈的連接，其突變失活時引起的耐藥性的改變得具體機制還有待研究。femD和femE對細菌的確切作用還未闡明

DetectionforMRSAMALDI-TOFMS細菌指紋圖譜法

傳統(tǒng)方法

藥物敏感試驗方法

NCCLS推薦使用藥敏紙片法、苯唑西林(oxacillin)鹽瓊脂篩查法、β-內(nèi)酰胺酶檢測、E-test試驗和試管雙倍稀釋法等缺點：易受培養(yǎng)基成分影響，較耗時，且錯誤應(yīng)用抗生素會引起更為嚴重耐藥的耐藥菌株的出現(xiàn)快速乳膠(Latex)凝集法PBP2a單克隆抗體致敏的乳膠顆粒與MRSA的膜蛋白提取物作用,產(chǎn)生肉眼可見的凝集顆粒,證實有PBP2a的存在,以此判斷該菌為MRSA此法簡便、快速、準確,檢測1份標本只需15min，和PCR法一樣有極高的靈敏度和特異性，有較好的應(yīng)用前景

免疫學(xué)方法基質(zhì)輔助激光解吸電離-飛行時間質(zhì)譜可簡易分析低純度的固體混合物樣品,檢測范圍可到350KD。根據(jù)細菌的全細胞圖譜差異，鑒定未知細菌。耗時少，重復(fù)性高缺點：要求特殊儀器，結(jié)果處理方法復(fù)雜，不適于普遍開展

分子生物學(xué)方法

PCR法mecA基因高度保守,根據(jù)其核苷酸序列設(shè)計不同的引物,用PCR對菌株中PBP2a靶DNA特定片段mecA進行擴增,以mecA基因存在與否判定是否為MRSA

菌株，不受藥敏實驗條件的影響,因而特異性高,被公認為是其診斷的金標準。mecA和femB基因表達均為陽性,方能確診為MRSA

MRSA的治療和預(yù)防MRSA的治療萬古霉素是目前臨床上治療MRSA唯一療效肯定的抗生素NCCLS規(guī)定：萬古霉素敏感≤4μg/ml，中介8～16μg/ml，耐藥≥32μg/ml，MRSA的治療和預(yù)防萬古霉素一種三環(huán)糖肽類抗菌藥物，它和細菌中的另一種分子（細胞壁肽聚糖前體五肽）結(jié)合而抑制細菌細胞壁蛋白合成，和破壞細胞膜及阻礙細菌RNA合成的多種作用，因此使用萬古霉素仍然可以殺死MRSA。但是濫用萬古霉素則會產(chǎn)生別的抗藥病菌，最常見的是耐萬古霉素腸球菌

MRSA的治療和預(yù)防隨著萬古霉素的廣泛使用，也許不久也會出現(xiàn)耐萬古霉素的MRSA，因此現(xiàn)在就必須適量地慎用萬古霉素除萬古霉素外，還有壁霉素、香豆霉素等新藥對MRSA有較強的抗菌活性。另外，萬古霉素也可與磷霉素、利福平、氨基糖苷類、喹諾酮類藥物合用，加強治療效果MRSA的治療和預(yù)防自2002年美國報道了第1株耐萬古霉素的金黃色葡萄球菌以來,先后出現(xiàn)3株VRSA。我國尚無耐萬古霉素金葡菌的報道，如萬古霉素對MRSA治療無效,后果將不堪設(shè)想細菌的抗藥性是不可避免的，但并不是不可以控制的，導(dǎo)致超級病菌流行的重要原因是濫用抗菌藥物。

MRSA的治療和預(yù)防目前臨床濫用抗生素的現(xiàn)象，對MRSA的流行起了一定的擴散作用，第三代頭孢菌素的長期使用與MRSA的出現(xiàn)率呈平行關(guān)系醫(yī)護人員檢查病人前后要嚴格洗手消毒，有條件應(yīng)用一次性口罩、帽子、手套，醫(yī)療用品要固定，以防院內(nèi)交叉感染合理使用抗生素早期檢出帶菌者加強消毒制度醫(yī)院應(yīng)加強對新入院及MRSA易感者的檢查，尤其是燒傷病區(qū)、ICU、呼吸病房、血液科和小兒科等。同時細菌室應(yīng)選用