醫(yī)院轉(zhuǎn)院服務(wù)合同甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)院）：________________________

乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)院）：________________________

根據(jù)《中華人民共和國(guó)合同法》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)信的原則基礎(chǔ)上，就甲方將患者轉(zhuǎn)院至乙方進(jìn)行治療的事宜，達(dá)成如下協(xié)議：

第一條轉(zhuǎn)院患者信息

1.患者姓名：________________________

2.性別：________________________

3.年齡：________________________

4.身份證號(hào)碼：________________________

5.家庭住址：________________________

6.聯(lián)系電話：________________________

第二條轉(zhuǎn)院原因

甲方因以下原因?qū)⒒颊咿D(zhuǎn)院至乙方：

（在此處填寫轉(zhuǎn)院原因，如：病情加重、治療條件限制、患者要求等）

第三條轉(zhuǎn)院手續(xù)

1.甲方應(yīng)在患者轉(zhuǎn)院前，向乙方提供患者完整的病歷資料、診斷證明、治療方案等相關(guān)資料。

2.甲方應(yīng)提前通知乙方，以便乙方做好接收患者的準(zhǔn)備。

3.甲方應(yīng)協(xié)助患者辦理好轉(zhuǎn)院手續(xù)，包括但不限于：掛號(hào)、住院手續(xù)等。

第四條轉(zhuǎn)院費(fèi)用

1.患者轉(zhuǎn)院過程中產(chǎn)生的費(fèi)用，包括但不限于：交通費(fèi)、住宿費(fèi)等，由甲方承擔(dān)。

2.患者在乙方治療期間的費(fèi)用，按照乙方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，由患者及其家屬承擔(dān)。

第五條治療責(zé)任

1.乙方在接收患者后，應(yīng)按照甲方的治療方案繼續(xù)進(jìn)行治療。

2.乙方應(yīng)保證患者的醫(yī)療安全和治療效果，不得無故拖延治療或終止治療。

3.乙方應(yīng)定期向甲方報(bào)告患者的治療情況，直至患者康復(fù)或出院。

第六條保密條款

甲乙雙方應(yīng)對(duì)患者在轉(zhuǎn)院過程中產(chǎn)生的個(gè)人信息、病歷資料等保密，未經(jīng)患者同意，不得向第三方泄露。

第七條違約責(zé)任

1.甲乙雙方應(yīng)嚴(yán)格按照本合同的約定履行各自的權(quán)利和義務(wù)，如一方違約，應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任。

2.由于乙方的原因?qū)е禄颊咧委煵划?dāng)、病情加重等，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

第八條合同解除與終止

1.本合同在甲乙雙方履行完畢各自的權(quán)利和義務(wù)后自行終止。

2.如甲乙雙方協(xié)商一致，可以提前解除本合同。

第九條爭(zhēng)議解決

本合同在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。

第十條合同生效

本合同自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)院）簽字（蓋章）：________________________

乙方（轉(zhuǎn)入醫(yī)院）簽字（蓋章）：________________________

簽訂日期：________________________醫(yī)院轉(zhuǎn)院服務(wù)合同（二）一、合同目的

甲乙雙方本著平等、自愿、誠(chéng)實(shí)信用的原則，就甲方將患者轉(zhuǎn)至乙方進(jìn)行治療的事宜，簽訂本合同。

二、轉(zhuǎn)院服務(wù)內(nèi)容

1.甲方負(fù)責(zé)將患者病情、診斷、治療情況等相關(guān)信息告知乙方，確保乙方了解患者的病情及需求。

2.甲方應(yīng)提供患者的病歷資料、檢查報(bào)告等相關(guān)文件，以便乙方了解患者的病情及制定治療方案。

3.乙方應(yīng)根據(jù)患者的病情及需求，提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，確?；颊叩玫郊皶r(shí)、有效的治療。

4.乙方應(yīng)尊重患者的隱私權(quán)，保護(hù)患者的個(gè)人信息。

三、轉(zhuǎn)院程序

1.甲方提前與乙方溝通，說明患者的病情及轉(zhuǎn)院需求。

2.乙方根據(jù)患者的病情及需求，安排相應(yīng)的床位及醫(yī)療資源。

3.甲方將患者轉(zhuǎn)至乙方，并辦理相關(guān)手續(xù)。

4.乙方接收患者后，及時(shí)進(jìn)行病情評(píng)估，制定治療方案。

四、費(fèi)用結(jié)算

1.甲方和乙方按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定，合理計(jì)算轉(zhuǎn)院患者的醫(yī)療費(fèi)用。

2.甲方和乙方應(yīng)協(xié)助患者辦理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算手續(xù)，確?；颊邫?quán)益。

五、合同期限

本合同自雙方簽字之日起生效，有效期為____年。

六、違約責(zé)任

1.任何一方違反本合同的約定，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。

2.如因一方違約導(dǎo)致患者權(quán)益受到損害，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。

七、爭(zhēng)議解決

本合同在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可以向合同簽訂地人民法院提起訴訟。

八、其他約定

1.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。

2.本合同未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。

甲方（轉(zhuǎn)出醫(yī)院）簽字：______________