教學(xué)查房教學(xué)查房目標(biāo)病史簡介11床：趙蘭英女56歲診斷：右側(cè)聽神經(jīng)鞘瘤住址：蚌埠天平街105號(hào)職業(yè)：務(wù)農(nóng)文化程度：小學(xué)病史簡介

病史簡介

?？企w檢：神志清楚，精神尚可，對(duì)答切題，查體合作，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，光反射良好，伸舌居中，頸軟，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，吞咽反射遲鈍，右耳聽力下降，右面部麻木，左側(cè)正常，生理反射存在，病理反射未引出，跟膝脛實(shí)驗(yàn)、指鼻實(shí)驗(yàn)、閉目實(shí)驗(yàn)檢查正常。輔助檢查：頭顱MRI：見右CPA有一短T1長T2信號(hào)占位。3*2*2大小，占位效應(yīng)明顯。腫瘤病史簡介

疾病知識(shí)介紹：概述病理

臨床表現(xiàn)診斷

治療

疾病知識(shí)介紹概述聽神經(jīng)鞘瘤起源于聽神經(jīng)鞘，是一典型的神經(jīng)鞘瘤，由于沒有聽神經(jīng)本身參與，因此，聽神經(jīng)瘤名稱不適宜，應(yīng)稱為聽神經(jīng)鞘瘤。此瘤占顱內(nèi)腫瘤的8.43%。本瘤好發(fā)于中年人，高峰在30-50歲。病程相對(duì)較長，大多數(shù)在4-5年。疾病知識(shí)介紹概述腫瘤多數(shù)發(fā)生于聽神經(jīng)的前庭段，少數(shù)發(fā)生于該神經(jīng)的耳蝸部，隨著腫瘤生長變大，壓迫橋腦外側(cè)面和小腦前緣，充滿于小腦橋腦角凹內(nèi)。腫瘤大多數(shù)是單側(cè)性，少數(shù)為雙側(cè)性。本瘤屬良性病變，即使多次復(fù)發(fā)亦不發(fā)生惡變和轉(zhuǎn)移，如能切除，常能獲得永久治愈。

病理腫瘤多數(shù)來源于聽神經(jīng)的前庭部分，前庭神經(jīng)分內(nèi)聽道部分（外側(cè)部）長約10mm,橋腦小腦角部分（內(nèi)側(cè)部）15mm，大部分發(fā)生在外側(cè)部。聽神經(jīng)鞘瘤有完整包膜，表面大多光滑，其形狀和大小根據(jù)腫瘤的生長情況而定，一般在臨床診斷確立后，其體積大多已超過直徑2.5cm以上。腫瘤的實(shí)質(zhì)部分色澤灰黃至灰紅色，質(zhì)堅(jiān)而脆。瘤組織內(nèi)常有大小不等的囊腔，內(nèi)含有淡黃色透明囊液，有時(shí)并有纖維蛋白凝塊。疾病知識(shí)介紹疾病知識(shí)介紹典型的聽神經(jīng)鞘瘤癥狀的發(fā)展順序1.病情一開始有頭昏、眩暈、耳鳴、耳聾等前庭神經(jīng)及耳蝸神經(jīng)受損癥狀。2.額枕部頭痛伴有病變側(cè)枕骨大孔區(qū)不適。3.小腦性共濟(jì)失調(diào)、動(dòng)作不協(xié)調(diào)。4.病變相鄰顱神經(jīng)損害癥狀，如病變側(cè)面部疼痛，面部感覺減退或消失，面部抽搐、周圍性面癱等。5.頭痛、惡心嘔吐、視物模糊不清等顱內(nèi)壓增高癥狀，直到最后階段吞咽困難，小腦危象而至呼吸停止。疾病知識(shí)介紹臨床表現(xiàn)聽神經(jīng)鞘瘤發(fā)展過程分期1.第一期腫瘤直徑<10mm，僅有聽神經(jīng)受損表現(xiàn)，除耳鳴、聽力減退、頭暈、眩暈和眼球震顫外，別無其它臨床癥狀。2.第二期小型腫瘤，腫瘤直徑1-2cm，除聽神經(jīng)癥狀外出現(xiàn)臨近顱神經(jīng)癥狀，如三叉神經(jīng)和面神經(jīng)癥狀，小腦功能受到影響，但無顱內(nèi)壓增高癥狀。腦脊液化驗(yàn)蛋白質(zhì)含量輕度增高，內(nèi)聽道擴(kuò)大。疾病知識(shí)介紹臨床表現(xiàn)3.第三期中等型腫瘤，腫瘤直徑2-3cm，除上述癥狀外，有后組顱神經(jīng)（Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ）及腦干癥狀，小腦受損更為明顯，并有不同程度的顱內(nèi)壓增高。腦脊液化驗(yàn)蛋白質(zhì)含量增高，內(nèi)聽道擴(kuò)大并有骨質(zhì)吸收。4.第四期大型腫瘤，腫瘤直徑>3cm，病情已發(fā)展到晚期，癥狀已擴(kuò)大到全腦，阻塞性腦積水表現(xiàn)嚴(yán)重，腦干受損已很明顯，有時(shí)還可出現(xiàn)對(duì)側(cè)顱神經(jīng)受損癥狀。語言障礙和吞咽困難都很明顯，有的甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙，如淡漠、嗜睡、癡呆，甚至昏迷。并可有角弓反張樣僵直發(fā)作。疾病知識(shí)介紹疾病知識(shí)介紹診斷病人早期有以下癥狀者應(yīng)考慮有聽神經(jīng)鞘瘤之可能：1.間歇性發(fā)作或進(jìn)行性加重的耳鳴。2.聽力呈現(xiàn)進(jìn)行性減退或突然耳聾。3.頭暈或體位改變時(shí)出現(xiàn)一時(shí)性不平穩(wěn)感覺。4.外耳道深部或乳突部間歇性刺痛。應(yīng)進(jìn)行聽力和前庭功能檢查，以及腦干誘發(fā)電位、普通放射線檢查等，進(jìn)一步明確診斷需要行頭顱CT及磁共振檢查。疾病知識(shí)介紹護(hù)理體檢一般檢查顱神經(jīng)檢查運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查感覺系統(tǒng)檢查反射檢查一般檢查1.意識(shí)GCS評(píng)分法2.語言運(yùn)動(dòng)性失語感覺性失語命名性失語失讀癥和失寫癥3.失用癥運(yùn)動(dòng)性失用癥觀念性失用癥觀念運(yùn)動(dòng)性失用癥結(jié)構(gòu)性失用癥附：格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)將三類得分相加，即得到GCS評(píng)分。（最低3分，最高15分）。選評(píng)判時(shí)的最好反應(yīng)計(jì)分。注意運(yùn)動(dòng)評(píng)分左側(cè)右側(cè)可能不同，用較高的分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)分。改良的GCS評(píng)分應(yīng)記錄最好反應(yīng)睜眼語言運(yùn)動(dòng)自發(fā)睜眼4正常交談5按吩咐動(dòng)作6語言吩咐睜眼3言語錯(cuò)亂4對(duì)疼痛刺激定位反應(yīng)5疼痛刺激睜眼2只能說出單詞3對(duì)疼痛刺激屈曲反應(yīng)4無睜眼1只能發(fā)音2異常屈曲(去皮層狀態(tài))3無發(fā)音1異常伸展(去腦狀態(tài))2無反應(yīng)1問題：顱神經(jīng)有多少對(duì)？分別是什么?一嗅二視三動(dòng)眼四滑五叉六外展七面八聽九舌咽十迷走十一舌下十二副顱神經(jīng)檢查1.嗅神經(jīng)檢查檢查時(shí)囑被檢查者閉眼，用手壓閉一側(cè)鼻孔，然后用易于揮發(fā)又對(duì)粘膜無強(qiáng)烈刺激的被檢查者所熟悉的物品，如香皂、牙膏、香水等，要求其嗅出，試完一側(cè)，再試另一側(cè)。2.視神經(jīng)檢查A:視力檢查分別檢查兩眼遠(yuǎn)視力和近視力，可讓病人在一定距離辨認(rèn)眼前手指數(shù)目.B:視野檢查讓被檢者與檢查者相對(duì)面而坐，相距約65-100cm各用手遮住相對(duì)的一眼，相對(duì)凝視，保持不動(dòng)，檢查者用手指在兩人等距離的中間，分別自上、下、左、右周邊兩塊移動(dòng)，如視野正常，兩人均應(yīng)看到移動(dòng)的手指。顱神經(jīng)檢查C:眼底檢查借用眼底鏡檢查3.動(dòng)眼、滑車及外展神經(jīng)檢查支配眼外肌運(yùn)動(dòng)。檢查方法：被檢查者坐位，檢查者在其對(duì)面，被檢查者如為臥位，檢查者立于右側(cè)，檢查時(shí)告知被檢查者頭勿動(dòng)，一般先查左眼，后查右眼，檢查者伸右臂，豎示指，距離被檢查者眼前約4cm左右，囑被檢查者注視手指按以下順序移動(dòng)：水平向外-外上-外下-水平向內(nèi)-向上-向下共六個(gè)方向，檢查每一個(gè)方向時(shí)都要從中位開始顱神經(jīng)檢查4.三叉神經(jīng)檢查主要傳導(dǎo)頭面部的痛、溫、觸覺，同時(shí)也要傳導(dǎo)面部肌肉的感覺，檢查運(yùn)動(dòng)功能時(shí)先觀察下頜有無偏斜，再讓被檢查者做咬合動(dòng)作，比較兩側(cè)顳肌和咀嚼肌的肌力。5.面神經(jīng)檢查主要支配面部表情肌和分管舌前2/3味覺，檢查時(shí)先觀察額紋、眼裂、鼻唇溝及口角兩側(cè)是否對(duì)稱，然后讓被檢查者作皺眉、皺額、閉目，露齒、鼓腮、吹口哨等動(dòng)作，觀察兩側(cè)運(yùn)動(dòng)是否相等。檢查味覺時(shí)，囑被檢查者伸舌，用棉簽蘸糖水、鹽水或醋等分次涂于舌前2/3處，讓被檢者表達(dá)出所感受的味道，試完一種需漱口再試另一種味道，試完一側(cè)，再試另一側(cè)，兩側(cè)對(duì)比。顱神經(jīng)檢查6.聽神經(jīng)檢查檢查時(shí)在一定的距離用手表測試聽力，如被檢者存在耳聾，精確了解應(yīng)作音叉試驗(yàn)或電測聽檢查。7.舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)檢查支配腭、咽、喉部的肌肉運(yùn)動(dòng)，檢查時(shí)要注意被檢者有無聲音嘶啞，飲水有無嗆咳表現(xiàn)，并讓其張口發(fā)“啊”音，觀察懸雍垂有無偏斜，軟腭抬舉如何，是否對(duì)稱，用壓舌板分別輕觸兩側(cè)咽喉壁，觀察有無惡心反射。顱神經(jīng)檢查8.副神經(jīng)檢查支配胸鎖乳突肌和斜方肌的運(yùn)動(dòng)，檢查時(shí)觀察胸鎖乳突肌和斜方肌有無萎縮，有無斜頸，雙肩是否在同一水平上，然后讓被檢者聳肩轉(zhuǎn)頭，檢查者用手給予阻力，借此對(duì)比兩側(cè)肌力有無減弱麻痹。9.舌下神經(jīng)檢查支配舌肌運(yùn)動(dòng)，檢查時(shí)，讓被檢者伸舌觀察有無偏斜，有無舌肌萎縮、震顫。運(yùn)動(dòng)功能檢查1.姿勢(shì)與步態(tài)2.肌營養(yǎng)狀況3.肌力4.肌張力5.共濟(jì)運(yùn)動(dòng)6.不自主運(yùn)動(dòng)問題：肌力分級(jí)方法？運(yùn)動(dòng)功能檢查肌力分六級(jí)，“0”級(jí)完全癱瘓，“Ⅰ”級(jí)肌肉有收縮，但無肢體活動(dòng)，“Ⅱ”級(jí)肢體可在床面活動(dòng)，不能抬起，“Ⅲ”級(jí)肢體抬離床面，不能抗阻力，“Ⅳ”級(jí)能抗阻力，但肌力較弱，“Ⅴ”級(jí)肌力正常。運(yùn)動(dòng)功能檢查肌張力1.肌張力亢進(jìn)觸摸肌肉有堅(jiān)實(shí)感，作被動(dòng)檢查時(shí)阻力增加，甚至成折刀裝。2.肌張力減弱觸摸時(shí)肌肉松弛，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)肌張力減低，可表現(xiàn)為關(guān)節(jié)過伸。運(yùn)動(dòng)功能檢查共濟(jì)運(yùn)動(dòng)1.首先觀察病人的步態(tài)及手的動(dòng)作的準(zhǔn)確性與速度，以及言語是否清楚、流利等。2.作以下試驗(yàn)，進(jìn)一步檢查其是否有共濟(jì)失調(diào)。指鼻試驗(yàn)跟膝試驗(yàn)快速、輪替運(yùn)動(dòng)指物試驗(yàn)Romberg’S(昂伯氏)試驗(yàn)回?fù)粼囼?yàn)運(yùn)動(dòng)功能檢查指鼻試驗(yàn)囑病人以食指的指端，從一定的距離處指觸自己的鼻尖，可從不同方向以不同速度進(jìn)行。如有障礙則表現(xiàn)為動(dòng)作拙劣、搖晃、急促、不準(zhǔn)，甚至根本指不著鼻尖。指物試驗(yàn)囑病人伸直上肢，用食指去碰檢查者放置其面前的手指或叩診錘，然后閉目繼續(xù)作動(dòng)作，正常者極易準(zhǔn)確做此動(dòng)作，有前庭疾患時(shí)指偏，常常指向目的物的外側(cè)。Romberg’S試驗(yàn)囑病人站立，雙足并攏，看其睜、閉眼時(shí)站立是否平衡。感覺系統(tǒng)檢查1.淺感覺（溫、痛、觸）是指皮膚粘膜對(duì)溫度、疼痛和觸摸的感覺。痛覺用針尖以均勻的力量輕刺皮膚，讓病人回答有什么感覺。溫度覺可用裝有冷水（5-10）及熱水（40-45）的兩個(gè)試管分別接觸病人皮膚，讓病人回答有什么感覺。觸覺可用棉花捻成細(xì)條，輕觸病人皮膚，讓病人說出知道與否接觸的部位。2.深感覺（本體感覺）是指肌肉、肌腱韌帶、關(guān)節(jié)和骨骼的運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、振動(dòng)覺和深部組織的痛覺等。反射檢查深反射淺反射病理反射

深反射

深反射是肌肉受突然牽引后引起的急速收縮反應(yīng)，反射僅由感覺神經(jīng)元和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元直接聯(lián)系而成。一般用叩擊肌腱亦可引起深反射，肌肉收縮反應(yīng)在被牽引的肌肉最明顯。深反射減弱或消失:反射弧的任何部位的中斷可產(chǎn)生深反射或減弱或消失。深反射的減弱或消失是下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓的一個(gè)重要體征。深反射的增強(qiáng)是因皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)或錐體束受損所引起，為上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害的重要體征。淺反射病理反射指椎體束病損時(shí)，大腦失去了對(duì)腦干和脊髓的抑制作用，而出現(xiàn)的異常反射。１．Babinski征：被檢查者仰臥，下肢伸直，醫(yī)生手持被檢查踝部，用鈍頭竹簽劃足底外側(cè)緣，由后向前至小趾跟部并轉(zhuǎn)向?yàn)閮?nèi)側(cè)，正常反應(yīng)為呈跖屈曲，陽性反應(yīng)為拇趾背伸，余趾呈扇形展開。２．Chaddock征：由竹簽在外踝下方足背外緣，由后向前劃至趾跖關(guān)節(jié)處。３．Oppenheim征：醫(yī)生用拇指及食指沿被檢查脛骨前緣用力由上向下滑壓。４．Gordon征：檢查時(shí)用手以一定力量捏壓腓腸肌。５．Corda征：將手置于被檢查者足外側(cè)兩趾背面，向跖面按壓后突然放松。針對(duì)該患者可提出以下護(hù)理診斷護(hù)理問題護(hù)理問題護(hù)理問題P3：有外傷的危險(xiǎn)----與頭暈、視物模糊有關(guān)I：1.加強(qiáng)巡視，定時(shí)觀察病人。2.加強(qiáng)保護(hù)措施，活動(dòng)、外出時(shí)有專人陪護(hù)。3.保持病房地面干燥、清潔、無水跡、防滑。4.向病人及家屬講解并讓其掌握防止外傷的措施。O：病人未發(fā)生外傷護(hù)理問題護(hù)理問題P5：清理呼吸道無效-----與患者咳嗽反射障礙有關(guān)I：1.及時(shí)有效的吸痰。按時(shí)給與翻身、叩背。2.講解咳痰對(duì)預(yù)防肺部感染的重要性，教會(huì)病人有效的咳痰方法。3.氣管切開的病人應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，痰液粘稠時(shí)，持續(xù)給與氣管內(nèi)滴藥或定時(shí)霧化吸入。4.必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗菌素。O：病人呼吸道通暢，血氧飽和度>95%護(hù)理問題護(hù)理問題P7：自我形象紊亂----與面癱、眼瞼閉合不全有關(guān)I：1.鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，講解通過治療和鍛煉可能取得的效果。2.鼓勵(lì)病人表達(dá)對(duì)疾病的治療進(jìn)展預(yù)后的真實(shí)想法。3.鼓勵(lì)家屬支持、協(xié)助病人。鼓勵(lì)病人積極參與社交活動(dòng)、日常生活。O：病人能夠正確認(rèn)識(shí)現(xiàn)存的身體外表的改變。護(hù)理問題P8：有營養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)----與吞咽困難有關(guān)I：1.指導(dǎo)患者少食多餐2.必要時(shí)給予鼻飼O：住院期間體重不減輕護(hù)理問題P9：潛在的并發(fā)癥：角膜潰瘍-----與眼瞼閉合不全有關(guān)I：1.保持角膜濕潤，給與油紗條覆蓋。2.遵醫(yī)囑按時(shí)給與眼藥水或眼藥膏涂抹。3.可以使用避光眼鏡遮蓋眼睛。4.加強(qiáng)巡視病房。監(jiān)測角膜感染的跡象與癥狀。O：病人住院間未發(fā)生角膜潰瘍。心理護(hù)理

1嚴(yán)密監(jiān)測病情變化2呼吸道護(hù)理3引流管護(hù)理5飲食護(hù)理6眼部護(hù)理

7腦脊液漏護(hù)理

8上消化道出血9做好基礎(chǔ)護(hù)理每2小時(shí)翻身一次，采取軸線翻身，按摩受壓部位，防止壓瘡發(fā)生，留置導(dǎo)尿的病人，保持尿管通暢，觀察尿