第十五章疼痛診療麻醉學(xué)系第十五章疼痛診療疼痛：臨床常見癥狀

患者就診的主要主訴之一，占門診10％傳統(tǒng)觀點：“忍痛”是美德

無知愚昧的象征疼痛診療學(xué)：現(xiàn)代麻醉學(xué)的重要組成部分第十五章疼痛診療

消除疼痛是基本的人權(quán)！

Painreliefisabasichumanright！

疼痛是第五生命體征！

Painisthefifthvitalsign!

“Byanyreasonablecode,freedomfrompainshouldbeabasichumanright,limitedonlybyourknowledgetoachieveit...”

LiebeskindJC&MelzackR1987第十五章疼痛診療理念的共識：

“疼痛-第五生命體征”疼痛管理新標(biāo)準(zhǔn)：疼痛評價、治療在臨床具有優(yōu)先地位疼痛作為第5生命體征，與體溫、呼吸、脈搏、血壓具有同樣重要意義病人具有足夠的權(quán)利要求重視其疼痛的診治

美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會

JamesCampell,美國疼痛協(xié)會主席第十五章疼痛診療一、疼痛的定義

由于機體實際存在或潛在的組織損傷所引起的或相關(guān)聯(lián)的不愉快感覺和情感體驗機體在受到傷害刺激時不僅感覺疼痛，同時往往伴有情緒的變化，表現(xiàn)為一系列的軀體運動性反應(yīng)和自主神經(jīng)內(nèi)臟性反應(yīng)第十五章疼痛診療優(yōu)點：

疼痛一方面引起機體的防御性反應(yīng)，具有避免機體受到傷害的保護(hù)作用缺點：

疼痛常伴有組織細(xì)胞的損傷和對機體造成不良影響，又使病人的肉體和精神遭受痛苦，劇烈的或長期的疼痛常常使病人難以忍受

治療和消除疼痛，解除病人痛苦

第十五章疼痛診療任務(wù)：正確診斷和有效治療各種疼痛病人、及時緩解病人痛苦并不斷總結(jié)經(jīng)驗、進(jìn)行科學(xué)研究、改進(jìn)治療方法提高治療效果

二、疼痛診療學(xué)的任務(wù)和范圍第十五章疼痛診療范圍1、慢性疼痛性疾病2、神經(jīng)病理性疼痛3、血管源性疼痛4、內(nèi)臟性疼痛5、全身性疼痛6、創(chuàng)傷后疼痛7、不定陳訴綜合征8、某些非疼痛性疾病9、癌性疼痛10、術(shù)后鎮(zhèn)痛11、分娩鎮(zhèn)痛第十五章疼痛診療（一）根據(jù)疼痛部位分類

淺表痛：外周神經(jīng)痛，疼痛程度強烈，定位清楚，一般呈局限性

深部痛：自主神經(jīng)性痛，疼痛性質(zhì)可表現(xiàn)為鈍痛、牽涉痛、移動痛、絞痛，疼痛定位不明確，可出現(xiàn)痛覺區(qū)過敏

中樞痛：CNS病變或功能失調(diào)引起的疼痛，疼痛一般較強烈、持久、難以忍受

三、疼痛的分類第十五章疼痛診療（二）根據(jù)疼痛原因分類

炎癥性痛:生物源性炎癥、化學(xué)源性炎癥

神經(jīng)病理性痛:神經(jīng)系統(tǒng)的病變和損害

癌痛:癌腫侵犯或壓迫神經(jīng)第十五章疼痛診療（三）根據(jù)疼痛性質(zhì)分類刺痛灼痛脹痛酸痛絞痛第十五章疼痛診療（四）根據(jù)疼痛發(fā)生的緩急和持續(xù)時間分類急性痛:數(shù)天或幾周慢性痛:>1m（五）慢性疼痛發(fā)生的五軸分類法部位、系統(tǒng)、類型及特征、強度、原因第十五章疼痛診療視覺模擬評分法（VAS）口述描繪評分法（VRS）無痛、輕微痛、中度痛、重度痛和極重度痛數(shù)字評分法（NRS）0－10疼痛問卷表（painquestionnaires）感覺、情感和評價三個因素分別量化行為測定法

四、疼痛的測量和評估第十五章疼痛診療第十五章疼痛診療第十五章疼痛診療0246810第十五章疼痛診療五、疼痛治療原則和方法（一）疼痛治療原則明確診斷除痛與病因治療相結(jié)合綜合治療措施安全有效“沒有一種利劍是單刃的，每把利劍都有雙刃…”—雨果第十五章疼痛診療（一）常用疼痛治療方法1、藥物療法：口服為主常用藥物：阿片類藥消炎鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)靜藥甾體類抗炎免疫藥輔助藥第十五章疼痛診療2、物理療法：應(yīng)用各種人工或天然的物理因素，如電、熱、聲、光、氣、水等進(jìn)行治療的一類方法電療法：直流、低頻、中頻、超短波電療

光療法溫?zé)岑煼ǔ暞煼ù暖煼ǖ鹊谑逭绿弁丛\療

光療法紅外線療法紫外線療法激光療法超激光療法第十五章疼痛診療3、心理療法：①行為療法②認(rèn)知療法③支持療法④暗示與催眠療法⑤放松療法等

第十五章疼痛診療4、手術(shù)療法：阻斷、切斷（或切除）破壞疼痛信號的傳導(dǎo)通路，達(dá)到鎮(zhèn)痛目的又稱有創(chuàng)止痛療法

常用方法：破壞性止痛手術(shù)刺激法止痛手術(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)注藥控制疼痛第十五章疼痛診療其他療法小針刀療法37?C40?C45?C60?C55?C50?C67?C射頻療法第十五章疼痛診療表疼痛治療方法治療的性質(zhì)治療方針治療方法除去致痛原因除去致痛病灶治療致痛疾病消除致痛某一環(huán)節(jié)外科手術(shù)內(nèi)科療法鎮(zhèn)痛藥、物理療法、神經(jīng)阻滯療法、手術(shù)

阻斷疼痛神經(jīng)傳導(dǎo)途徑化學(xué)性阻斷用局麻藥神經(jīng)阻滯療法、用化學(xué)性藥物神經(jīng)毀損療法提高痛閾，改善疼痛反應(yīng)物理性阻斷電熱凝療法、神經(jīng)切斷手術(shù)鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥、心理療法、針灸療法等第十五章疼痛診療第二節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛

第十五章疼痛診療

術(shù)后急性疼痛是指機體對疾病本身和手術(shù)造成的組織損傷的一種復(fù)雜的生理反應(yīng)，它表現(xiàn)為心理和行為上一種不愉快的經(jīng)歷歷史未引起足夠重視，不可避免的經(jīng)歷現(xiàn)狀重要環(huán)節(jié)，麻醉學(xué)的重要組成部分

第十五章疼痛診療TissueDamageActivationoftheperipheralnervoussystemTransmissionofthepainsignaltothebrainPainThePainResponseActivationofthecentralnervoussystematthespinalcordlevel

第十五章疼痛診療PainPerceptionBrainDorsalRootGanglionDorsalHornNociceptorSpinalCordThePainPathwayGottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001;63:1979-84.FieldsHL,MartinJB.In:Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine.1998:53-58.

第十五章疼痛診療術(shù)后疼痛的演變：惡性循環(huán)手術(shù)急性疼痛慢性疼痛行為變化神經(jīng)學(xué)改變Neuronalchanges脊髓興奮性增高Spinalcordhyperexcitability上揚第十五章疼痛診療一、術(shù)后疼痛對機體的影響(一)對心血管系統(tǒng)的影響

①交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺

HR

心肌耗氧外周阻力

BP

心動過速心律失常第十五章疼痛診療②腎上腺皮質(zhì)醛固酮和皮質(zhì)醇

③下丘腦釋放抗利尿激素④腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活水鈉潴留血管收縮第十五章疼痛診療（二）對呼吸系統(tǒng)的影響

肌張力肺順應(yīng)性肺不張通氣功能

缺氧CO2蓄積功能殘氣量呼吸作功呼衰水鈉潴留肺間質(zhì)體液通氣血流比失常

第十五章疼痛診療

(三)對胃腸道和泌尿系統(tǒng)的影響胃腸道功能（-）術(shù)后胃腸絞痛，腹脹、惡心、嘔吐

膀胱平滑肌張力術(shù)后尿潴留括約肌張力第十五章疼痛診療(四)對內(nèi)分泌功能的影響分解代謝激素糖原分解胰島素

血糖蛋白質(zhì)、脂質(zhì)分解疼痛→兒茶酚胺釋放→疼痛第十五章疼痛診療

(六)對免疫功能的影響

疼痛應(yīng)激反應(yīng)：抑制免疫系統(tǒng)

(七)對凝血功能的影響

疼痛應(yīng)激反應(yīng)：高凝狀態(tài)

(八)對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響

興奮或抑制

第十五章疼痛診療疼痛的后果SinatraR:環(huán)氧化酶2抑制劑在急性疼痛處理過程中的作用。JPainandSymptomManagement,24,1S,Jul2002,S18-S27心動過速O2消耗心肌缺血交感神經(jīng)活動疼痛失眠焦急感染肺膨脹不全高碳酸血癥肺功能抑制病人情緒低落組織缺氧

區(qū)域血流慢性痛呼吸抑制心臟負(fù)荷加重外周血管收縮第十五章疼痛診療二、術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義

減輕患者術(shù)后痛苦，有利于預(yù)防和減少圍術(shù)期并發(fā)癥

①減少兒茶酚胺和其它應(yīng)激性激素的釋放②減少心肌作功和氧耗量③減少自主呼吸的作功，減少呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥④避免術(shù)后高凝，減少血栓性疾病產(chǎn)生⑤改善消化系統(tǒng)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)⑥減輕免疫功能抑制，有利于機體恢復(fù)和抗感染⑦改善臟器、肢體血流灌注等等

第十五章疼痛診療術(shù)后鎮(zhèn)痛的原則1、明確傷害刺激的來源和疼痛的原因，排除手術(shù)并發(fā)癥引起的疼痛反應(yīng)2、鎮(zhèn)痛方法和藥物的選擇應(yīng)考慮安全、有效、對生理影響小、簡便易行等多種因素3、根據(jù)疼痛程度選用鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)痛方法，建立有效的鎮(zhèn)痛藥水平、保持鎮(zhèn)痛效果4、術(shù)后鎮(zhèn)痛的藥物，應(yīng)從最低有效量開始，定時評估和調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，注意個體差異第十五章疼痛診療（二）術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法

1、口服給藥2、肌肉注射3、靜脈注射4、硬膜外腔注藥鎮(zhèn)痛5、其他第十五章疼痛診療口服給藥阿片類藥物、NSAIDs等生物利用度高的藥物術(shù)后宜于口服的病人臨床應(yīng)用較少疾病本身、手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉等可抑制胃腸蠕動口服藥物吸收延遲，起效慢，效果差輕度疼痛、恢復(fù)后期可考慮第十五章疼痛診療肌肉注射－曾經(jīng)的“經(jīng)典”常用哌替啶、曲馬朵、鹽酸丁丙喏啡等目前臨床應(yīng)用較廣泛缺陷較多效應(yīng)取決于藥物的脂溶性和注射部位血流情況血藥濃度波動很大，易導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不全或并發(fā)癥發(fā)生現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已不提倡第十五章疼痛診療靜脈注射

嗎啡、芬太尼、哌替啶和氫嗎啡酮等避免了肌注的吸收問題單次靜注起效最迅速有效，但血藥濃度很快下降，作用時間短，需反復(fù)給藥連續(xù)靜注可減少藥物濃度的波動，對緩解術(shù)后疼痛效果確切可能發(fā)生藥物蓄積導(dǎo)致呼吸抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥多數(shù)醫(yī)院不常規(guī)應(yīng)用第十五章疼痛診療硬膜外腔注藥鎮(zhèn)痛

常用嗎啡、芬太尼等阿片類藥物或非阿片類藥物氯胺酮、曲馬朵等鎮(zhèn)痛藥可單獨應(yīng)用，也可與低濃度長效局麻藥復(fù)合，效果更好鎮(zhèn)痛效果確切，用藥量小，可控性強，病人保持較好的自主活動能力，副作用小麻醉中需留置硬膜外導(dǎo)管注藥鎮(zhèn)痛正在接受抗凝治療的病人應(yīng)十分慎重第十五章疼痛診療病人自控鎮(zhèn)痛

（patientcontrolledanalgesia，PCA）通過一特殊的注射泵，允許病人自行給藥的一種疼痛治療方式克服了傳統(tǒng)方法鎮(zhèn)痛效果不穩(wěn)定、不持續(xù)、不及時、需依賴醫(yī)護(hù)人員的處方和給藥等缺點已成為術(shù)后鎮(zhèn)痛的主要方法及發(fā)展趨勢第十五章疼痛診療PCA

技術(shù)參數(shù)負(fù)荷劑量（loadingdose）：迅速達(dá)到鎮(zhèn)痛所需血藥濃度，使病人迅速達(dá)到無痛狀態(tài)單次給藥劑量（bolus）：每次按壓PCA泵所給的鎮(zhèn)痛藥劑量鎖定時間（lockouttime）：PCA裝置對病人再次給藥的指令不作反應(yīng)，自我保護(hù)措施連續(xù)背景輸注給藥：減少病人的PCA給藥次數(shù)，減少鎮(zhèn)痛藥的血藥濃度的波動，從而增強鎮(zhèn)痛效果

第十五章疼痛診療PCA分類

靜脈PCA（PCIA）硬膜外PCA（PCEA）皮下PCA（PCSA）外周神經(jīng)阻滯PCA（PCNA）等第十五章疼痛診療PCA臨床應(yīng)用范圍

術(shù)后急性疼痛的治療分娩鎮(zhèn)痛治療燒傷和創(chuàng)傷疼痛治療神經(jīng)病理性疼痛，如帶狀皰疹后神經(jīng)痛、灼痛等內(nèi)科疼痛患者的治療癌性疼痛的治療等第十五章疼痛診療第四節(jié)分娩鎮(zhèn)痛

第十五章疼痛診療分娩鎮(zhèn)痛(analgesiainlabor)的特點在于孕婦生理上具有一系列變化，機體各器官系統(tǒng)均發(fā)生了相應(yīng)的改變

鎮(zhèn)痛用藥必須考慮藥物對母子的可能影響鎮(zhèn)痛方法不能影響正常的產(chǎn)程保證母子的安全第十五章疼痛診療產(chǎn)程第一產(chǎn)程：從出現(xiàn)規(guī)律子宮收縮至宮口開全疼痛來源于子宮的強烈收縮和宮頸擴張T10－L1脊髓第二產(chǎn)程從宮口開全至胎兒娩出疼痛源于會陰牽張L2－S4脊髓

第三產(chǎn)程從胎兒娩出至胎盤娩出一般無疼痛感

第十五章疼痛診療一、分娩過程及分娩疼痛原因與分娩疼痛有關(guān)的神經(jīng)分布分娩疼痛的原因第二產(chǎn)程中的分娩疼痛

第一產(chǎn)程過程中的分娩疼痛第十五章疼痛診療二、分娩疼痛對機體的影響

呼吸增快心血管負(fù)荷加重兒茶酚胺分泌增加產(chǎn)婦精神健康心理受損第十五章疼痛診療三、分娩鎮(zhèn)痛方法理想的分娩鎮(zhèn)痛方法

——對母嬰影響小

——易于給藥，起效快，作用可靠，滿足整個產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需求

——避免運動神經(jīng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運動

——產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過程

——必要時可滿足手術(shù)的需要

最常用的方法：椎管內(nèi)注藥鎮(zhèn)痛

第十五章疼痛診療椎管內(nèi)給藥的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：主要用于第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程的分娩鎮(zhèn)痛以及可能的剖宮產(chǎn)或產(chǎn)鉗的分娩鎮(zhèn)痛

①產(chǎn)婦存在分娩疼痛主動要求鎮(zhèn)痛者②宮縮較強和分娩過程疼痛劇烈者③產(chǎn)婦有心臟病或肺部疾患不宜過度屏氣者④痛閾較低的初產(chǎn)婦⑤有胎兒窘迫的產(chǎn)婦第十五章疼痛診療

禁忌證①原發(fā)性或繼發(fā)性子宮收縮無力者②產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者③失血較多，循環(huán)功能不穩(wěn)定者④妊娠高血壓綜合征已用過大劑量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥者第十五章疼痛診療連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛(CEA)

局麻藥為0.0625％~0.125％布比卡因或0.1%~0.2%羅哌卡因加：適量芬太尼、舒芬太尼第十五章疼痛診療病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA）——產(chǎn)婦自行給藥，用藥量大，部分研究認(rèn)為，有效，有爭論腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯(CSEA)

——主要優(yōu)點：蛛網(wǎng)膜下隙注藥鎮(zhèn)痛起效快，用藥量少，運動阻滯較輕硬膜外給藥可產(chǎn)生較長時間鎮(zhèn)痛可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛(ambulatoryorwalkingepiduralanalgesia)優(yōu)點：縮短產(chǎn)程，自然分娩率高吸入性麻醉鎮(zhèn)痛——

氧化亞氮(笑氣)——

揮發(fā)性麻醉藥第十五章疼痛診療第五節(jié)

慢性疼痛的治療

第十五章疼痛診療一、慢性疼痛的概念

（chronicpain）

一種急性疾病或一次損傷所引起的疼痛持續(xù)超過正常所需的治愈時間，或疼痛緩解后間隔數(shù)月或數(shù)年復(fù)發(fā)或反復(fù)發(fā)作者成為慢性疼痛第十五章疼痛診療二、慢性疼痛的治療原則和常用治療方法（一）慢性疼痛的治療原則1.明確診斷，查明疼痛的病因和部位2.進(jìn)行疼痛評估3.采取綜合治療措施4.選擇最安全、療效好、副作用少的方法5.合理用藥第十五章疼痛診療（二）慢性疼痛的治療方法1.全身藥物治療全身性藥物治療可經(jīng)口服、肌肉、靜脈給藥2.神經(jīng)阻滯療法根據(jù)疼痛部位和病變部位選擇不同的神經(jīng)阻滯方法3.物理療法4.其他療法：按摩、推拿療法、針灸療法、小針刀療法、心理治療等第十五章疼痛診療常見的慢性疼痛性疾病分類常見病頭面部痛偏頭痛、緊張型頭痛、叢集性頭痛、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛等頸肩及上肢痛頸椎病、肩周炎、股骨外上髁炎、股二頭肌腱橈骨滑囊炎、腕管綜合征等胸背部痛肋間神經(jīng)痛、肋軟骨炎、胸背肌筋膜疼痛綜合征等腰背痛腰椎間盤突出癥、第3腰椎橫突綜合征、梨狀肌綜合征等下肢痛股外側(cè)皮神經(jīng)痛、股骨頭缺血性壞死、骨性膝關(guān)節(jié)炎、跟痛癥等全身性疾病類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性肌痛、強直性脊柱炎、骨質(zhì)疏松癥、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、肌筋膜疼痛綜合征、中樞性疼痛綜合征等第十五章疼痛診療第六節(jié)

癌痛的治療

第十五章疼痛診療癌痛(cancerpain)中期癌癥患者50％有疼痛晚期癌癥病人有疼痛者可高達(dá)70％以上30%患者痛不欲生國內(nèi)外現(xiàn)狀：50%以上未得到滿意的治療

第十五章疼痛診療一、癌痛產(chǎn)生的