全國高級醫(yī)師研討班

(2002年10月18日北京)

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院協(xié)和醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院放射治療科

肖澤芬

食管癌的治療

影響預(yù)后的因素

治療方法與治療效果

進一步研究合作課題腫瘤侵潤深度與淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率的關(guān)系三野淋巴結(jié)清掃兩野淋巴結(jié)清掃ep0％〔14例〕0％(41例)mm30％〔40例〕10.6％(104例〕sm51.7％〔230例〕33.8%(370例)mp67.9%(290例)55.1%(430例)a177.5%(289例)63.3%(534例)a281.4%(684例)70.5%(841例)a383.0%(218例)73.6%(435例)合計72.9%(1791例)58.7%(2799例)

oncology199148:411-420淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位的關(guān)系淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移部位三野清掃兩野清掃頸淋巴結(jié)26.4％〔491/1791〕縱隔淋巴結(jié)55.8％〔1000/1791〕40.8％〔1142/2799〕腹部淋巴結(jié)43.8％〔787/1791〕38.1％〔1067/2799〕oncology199148:411-420不同細胞類型內(nèi)臟轉(zhuǎn)移率(111例尸檢資料)轉(zhuǎn)移部位總例數(shù)(98例) 鱗狀細胞癌(73例)未分化癌(23例) 內(nèi)臟轉(zhuǎn)移 49(50%)29(40%) 20(87%)肺 30(31%)16(22%) 14(61%)肝 23(23%)13(18%) 10(43%)胸膜 17(17%)10(10%) 7(3%)骨 13(13%)6(8%) 7(30%)腎10〔10%〕5〔7%〕5〔22%〕 日本作者Kato報道844例胸段食管癌中有197例采用三野淋巴結(jié)清掃分析的結(jié)果發(fā)現(xiàn)胸段食管癌頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(+)血行轉(zhuǎn)移(-)92例的5年生存率明顯的高〔p=0.002〕頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(-)48例血行轉(zhuǎn)移(+)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移－N分期有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率明顯的低于無頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者〔p<0.001〕腫瘤部位淋巴結(jié)清掃范圍對生存率的影響〔Akiyama717patientsR0兩野清掃393三野清掃324例1994報道〕腫瘤部位清掃方式No.5年生存率％P上段三野3663.20.058兩野2429.2

中段三野16156.50.0054兩野16939.1

下段三野7448.00.1977兩野8439.3T3以前的病期三野淋巴結(jié)清掃的生存率高兩野淋巴結(jié)清掃

T4病期三野淋巴結(jié)清掃的生存率相似兩野淋巴結(jié)清掃

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與生存率的關(guān)系淋巴結(jié)〔－〕三野淋巴結(jié)清掃的生存率高兩野淋巴結(jié)清掃〔P<0.01〕區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移〔＋〕三野淋巴結(jié)清掃5年33.4％兩野淋巴結(jié)清掃5年29.5％遠地淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移〔＋〕三野淋巴結(jié)清掃5年21.9％兩野淋巴結(jié)清掃5年16.8％P<0.05

淋巴結(jié)狀態(tài)不同治療方法對生存路的影響生存率％例數(shù)1年3年5年P(guān)LN(-)S14386.754.951.00.9511S+R9188.364.852.8LN(+)S13269.724.714.70.0698

S+R12972.338.229.2

不同分期不同治療方法對生存率的影響

生存率％例數(shù)1年3年5年P(guān)IIaS11888.256.051.30.6344S+R7488.664.050.3IIIS14367.523.013.10.027S+R12975.542.335.1

434例食管癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移與不同治療方法的關(guān)系胸內(nèi)LN轉(zhuǎn)移吻合口復(fù)發(fā)鎖骨上LN腹腔LN血行轉(zhuǎn)移例數(shù)％例數(shù)％例數(shù)％例數(shù)％例數(shù)％

S6325.0145.83213.2249.94418.1S+R3116.010.563.1147.34523.6P0.0150.0030.0000.3510.162

放療反響程度與5年生存的關(guān)系5年生存反響程度例數(shù)%P 重度12/24-51/9750-52.6<0.001

中度10/32-22/9031-24.4

輕度4/12-8/5333-15.1

化放綜合治療的(Meta-Analysis)薈萃分析

13個隨機研究

8個化放療同時治療的769例

5個化放序貫治療的453例結(jié)果:(同時化-放療)1年和2年的生存率〔OR〕0.61和0.53〔95％和0.32-0.88P＝0.003;P=0.009〕說明化療+放療同時治療組與單一放療兩組間有差異性RTOG研究資料中發(fā)現(xiàn)對生存率有明顯的好處比數(shù)比為0.02〔95％的可信區(qū)間0-0.32〕3年4年和5年的死亡絕對危險28％〔95％CI16％－39％〕局部復(fù)發(fā)率明顯－OR0.52〔95％CI0.31-0.89P=0.004化療藥物以順伯為主的化放序貫治療對生存率并沒有顯示有好處－OR0.91〔95％CI，P=0.8〕以5－FU為主的化療方案對生存率也未顯示有好處－OR0.5〔95％CI〕化放序貫治療兩組并沒有顯示有好處。急性毒副反響(按RTOG的評價標(biāo)準(zhǔn))綜合治療組〔化放同時治療組〕毒副反響較單一放療組明顯3－4級毒副反響增加，絕對危險度為0.17〔95％CI〕急性毒副反響－血液和胃腸道的反響化放序貫治療與單一放射治療的毒副反響兩組的差異并不明顯結(jié)論：〔綜合治療組〕1年和2年死亡率支持化放綜合治療優(yōu)于單一放射治療的結(jié)論〔1年死亡絕對危險減少9％和2年減少10％〕腫瘤局部復(fù)發(fā)率或腫瘤局部殘存率降低15％急性毒副反響明顯的增加3－4級毒副反響的絕對危險增加17％3－4級的后期毒副反響較單一放療組沒有明顯的增加

單一的放射治療

食管癌的常規(guī)檢查

CT掃描

腔內(nèi)超聲(T病變)

崔國英561961放療前的X片崔國英561961放療前的CT王壽花女67歲食管癌紅色－腫瘤桔黃色－食管腔前后對穿野50％的等劑量曲線未包全腫瘤史正法男73歲食管中段癌紅色－腫瘤黃色－脊髓

單一放療組CT所示腫瘤最大橫徑(57例)腫瘤最大橫徑(cm) 病例數(shù) 比例(%)

≤4.6 52/57 64.9 80.7%≤5.0 9/57 15.8

＞5.1 11/57 19.3 80.7%的病人腫瘤最大直徑為≤5.0cm

僅有19.3%的病人腫瘤最大直徑＞5.1cm不同放療劑量與無癌率照射劑量 例數(shù) 標(biāo)本上無癌無癌率% 〔cGy〕<4000 158 6 3.804000~ 117 23 19.75000~ 10 4 40.06000 14 3 21.47000 25 9 36.08000 3 2 66.09000 2 0 0合計 329 47 14.2 ≥70Gy(11/30)33.6%≥60Gy(14/44例)31.8%≥50Gy(18/54)33.3%中華放射學(xué)雜志1982，16：63－65劑量

放療后5年生存率的關(guān)系

劑量生存率

(Gy)(%)

<500-11.860-690-19.3≥704.6-17≥800-9.5

隨機放療－放療劑量與生存率的關(guān)系〔常規(guī)分割劑量〕劑量生存率%(Gy〕1-年3-年5-年

5055.6-6422-248-16.7

7047.9-7924-289-17.2

放療劑量與生存

(meansurvivals6.4mos)放療劑量生存率%GyNo.pts12mos24mos60mos

<403300040-491760050-59192811060-69432051>701532160 照射方法常規(guī)分割放療后生存率令人失望隨著放射生物和腫瘤細胞動力學(xué)根底與臨床的研究提出并采用加速分割治療-5年生存率

后程加速分割放射治療生存率

生存率%分割方式

1年3年 5年

常規(guī)分割 47.5~6219~2214.3

后程加速超分割 71~8441.9~4832.6

后程加速超分割放射治療明顯提高生存率

有病歷的選擇,如有穿孔征象,病變≤8.0cm的患者

是否能在臨床上廣泛應(yīng)用，遠期并發(fā)癥等問題

還有待于更大量的病例數(shù)的累積和研究

放射治療劑量60－70Gy／30－35次／6－7周加速超分割放射治療

全程加速后程加速放射治療食管癌生存率的主要影響因素

影響因素5年生存率PN0％病變長度<5.0 63/411－34/288*15.3－**11.85.0~6.9108／1167－77/5139.3－157.0~8.980/1177－37/2776.8~13.4≥9.011/325－6/823.4~7.3療前X分型髓質(zhì)型240/2812－94/7548.2~12.5蕈傘型26/180－22/11814.4~18.6%<0.01療后X示腫瘤消退根本正常 72/40219.7<0.01明顯改善 76/75510.0 改善 126/17327.3不變或惡化 1/2250.6

鎖骨LN轉(zhuǎn)移有 14/446-8/973~8.2 <0.05無 267/2993-146/10638.9~13.7

單一放射治療－分割方式〔常規(guī)分割加速超分割〕腔內(nèi)放射治療

食管癌的腔內(nèi)放射治療

近距離治療的特點隨腫瘤深度的增加-劑量迅速下降

近距離治療的目的提高食管局部劑量-降低局部復(fù)發(fā)率減少高劑量外照射引起的并發(fā)癥提高生存率外照射合并腔內(nèi)放療〔３５例尸檢〕外照射失敗的原因合并腔內(nèi)放療>50GY<50GYAll 腫瘤復(fù)發(fā)(殘存)7/16(44%)13/14(93%)5/5(100%)5/35(71%)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移13/16(81%)11/14(79%)4/5(80%)28/35(80%)遠地轉(zhuǎn)移12/16(75%)10/14(71%)4/5(80%)26/35(74%)中位生存時間〔月〕11.36.93.68.4