神經(jīng)病理性疼痛的治療(TreatmentofNeuropathicPain) 山東省立醫(yī)院麻醉科傅志儉一、神經(jīng)病理性疼痛概述1、定義：神經(jīng)病理性疼痛（Neuropathicpain）是由于外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能異?；蚪Y(jié)構(gòu)損傷所致，與多種周圍神經(jīng)障礙相關(guān)的一組共同表現(xiàn)的癥狀。包括與糖尿病、甲狀腺功能低下、尿毒癥等相關(guān)的神經(jīng)障礙，帶狀皰疹性神經(jīng)痛(PHN)、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征(CRPS)、缺血性神經(jīng)痛等2、神經(jīng)病理性疼痛的診斷神經(jīng)病理性疼痛的診斷相對(duì)簡(jiǎn)單，通過病史和物理檢查一般可以作出診斷。精確有效的評(píng)估工具是神經(jīng)病理性疼痛評(píng)分表（Neuropathicpainscale,NPS）。無髓鞘C纖維與神經(jīng)病理性疼痛的產(chǎn)生相關(guān)。定量感覺測(cè)量（Quantitativesensorytesting,QST）對(duì)冷和冷/熱以及熱和熱/痛的域值檢測(cè)可以評(píng)估細(xì)纖維的功能。體格檢查所見的重要癥狀是：異常性疼痛和痛覺過敏，且存在總和及感覺后效應(yīng)。開始時(shí)病人可能自述不能感覺到針刺（感覺缺失），但在針刺幾次后，感覺非常疼痛，這種現(xiàn)象為總和。針刺停止后疼痛感覺仍存在幾秒鐘到幾分鐘，這種現(xiàn)象為感覺后效應(yīng)。3、神經(jīng)病理性疼痛的機(jī)制神經(jīng)病理性疼痛的確切機(jī)制還不明確。從概念上講沒有任何一種機(jī)制是疾病特異性的，每種疾病可能存在幾種典型機(jī)制。最近的研究顯示灶性神經(jīng)炎癥和從損傷的神經(jīng)軸突和鄰近的背根神經(jīng)節(jié)傳遞來的異位沖動(dòng)是神經(jīng)病理性疼痛的原因。4、神經(jīng)病理性疼痛的治療（1）藥物療法

藥物治療仍然是最基本、最常用的方法。選擇用藥應(yīng)根據(jù)具體病人的病情特點(diǎn)，兼顧其它因素如種族、生活習(xí)慣、過敏史等，合理搭配，聯(lián)合用藥，以減少不良反應(yīng)，并依據(jù)治療反應(yīng)及時(shí)調(diào)整給藥方案?？晒┻x擇的藥物有抗抑郁藥、抗驚厥藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥、非麻醉性鎮(zhèn)痛藥等。

a.抗抑郁藥表1.常用抗抑郁藥的劑型及用法類別代表藥物商品名劑型用法最大限量TCAD丙咪嗪阿米替林多慮平25mg25mg25mgq8-12hq8-12hq8-12h300mg/d250mg/d300mg/dSSRI帕羅西汀氟西汀氟伏草胺舍曲林塞樂特百優(yōu)解200mg20mg50mg50mgq.d.q.d.q.n.q.d.,q.n.

80mg/d300mg/d200mg/dSNRI

四環(huán)類

二環(huán)類單環(huán)類

米氮平麥普替林曲唑酮萬拉法新氨非它酮瑞美隆

Efectin布普品15,30mg25mg25,50,100mg25mg100mgq.n.q.d.,b.i.dq8-12ht.i.dq.d.80mg/d300mg/d600mg/d375mg/d500mg/dMAOI

phenelzine超環(huán)苯丙胺10mg20mgt.i.d.q.d.90mg/d170mgADE

吲哚洛爾Pibotol

2.5mgq8hb.抗癲癇藥抗癲癇藥在神經(jīng)病理性疼痛治療中視為一線藥物。其主要作用在于通過各種不同的途徑抑制受損的初級(jí)感覺神經(jīng)元及其軸突異位沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳入。最常用的藥物有卡馬西平、苯妥英、丙戊酸鈉、托吡酯及三甲雙酮等。屬于GABA受體激動(dòng)劑的加巴賁丁副作用較少，國外試驗(yàn)證實(shí)治療PHN有效，但療效不及卡馬西平。

常用藥物劑型及用法見下表：表2.常用于疼痛治療的抗癲癇藥類別藥名劑型用法

最大劑量

乙內(nèi)酰脲類卡馬西平100mg200mg,q12h1200mg/d苯妥因類苯妥英100mg50-100mg,q8-12h600mg/d丙戊酸類丙戊酸鈉150,300mgq12h3600mg/dGABA-RA托吡酯(妥泰)25,50,100mg50mg,q.n.1200mg/dc.麻醉性鎮(zhèn)痛藥通過激動(dòng)中樞阿片樣受體，選擇性地消除或緩解各種疼痛。但此類藥物對(duì)神經(jīng)病理性疼痛的效果不及傷害性疼痛?？晒┻x擇藥物有嗎啡（美施康定）、羥考酮（奧施康定）、美散痛、左嗎喃、芬太尼（多瑞吉）、復(fù)方制劑路蓋克等。臨床用藥表明，阿片類藥物的副作用發(fā)生率及程度與用藥途徑有關(guān)，治療應(yīng)選擇非侵入性給藥途徑。d.非麻醉性鎮(zhèn)痛藥單純應(yīng)用NSAIDs類藥物效果不佳。但由于其作用機(jī)制不同于阿片及其它鎮(zhèn)痛藥，故可與其它治療用藥起協(xié)同作用。曲馬多為弱效阿片受體激動(dòng)劑，還可通過抑制NE、5-HT再攝取發(fā)揮鎮(zhèn)痛效應(yīng)。烏頭生物堿為中藥烏頭的鎮(zhèn)痛有效成分，制劑有太舒特及高烏甲素。辣椒堿也稱辣椒辣素，局部應(yīng)用能破壞感覺神經(jīng)末梢而起到止痛作用。但用藥部位可產(chǎn)生難以忍受的燒灼感

。

（2）神經(jīng)阻滯及針刀治療1.星狀神經(jīng)節(jié)阻滯2.腰交感神經(jīng)節(jié)阻滯3.持續(xù)椎旁交感神經(jīng)阻滯4.軀體神經(jīng)阻滯5.局部靜脈阻滯針刀治療的原則應(yīng)當(dāng)是從淺到深，從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從末梢到神經(jīng)干、神經(jīng)根?？稍谧铚耐瑫r(shí)給予針刀治療，以解除病變神經(jīng)干、神經(jīng)根周圍的粘連。治療的原則是先針后刀，針?biāo)幉⒅?。椎旁神?jīng)干阻滯及針刀治療（3）神經(jīng)破壞和神經(jīng)刺激：

射頻治療儀

溫度75℃定時(shí)30-60秒最大功率16—30瓦

穿刺到位后先測(cè)定阻抗值，可確保電極貼近神經(jīng)干或神經(jīng)根，還要注意觀察刺激反應(yīng)，確保針尖不在運(yùn)動(dòng)神經(jīng)根處。射頻治療原理37?C40?C45?C60?C55?C50?C67?CCW:20V,t=0sec37?C40?C45?C60?C55?C50?C67?CCW:20V,t=10sec37?C40?C45?C60?C55?C50?C67?CCW:20V,t=20sec37?C40?C45?C60?C55?C50?C67?CCW:20V,t=30sec37?C40?C45?C60?C55?C50?C67?CCW:20V,t=40secCW:20V,t=50sec37?C40?C45?C60?C55?C50?C67?CCW:20V,t=60sec37?C40?C45?C60?C55?C50?C67?C50?CIsotherm37?C40?C45?C60?C55?C50?C67?CCW:20V,t=60sec|E|=2,750V/m|E|=17,000V/m脊髓感覺傳導(dǎo)束電刺激（4）物理治療光療法：有可見光療法，紅外線、紫外線及激光療法。我們常用的是超激光療法。其它物理治療方法：包括超聲波療法、磁療法、蠟療法等，均可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)選擇應(yīng)用。（5）心理治療病史較長(zhǎng)，疼痛劇烈，生活質(zhì)量極其低下，因此對(duì)心理的影響非常突出，故患者的心理治療要給予高度的重視。在加強(qiáng)病理因素治療的同時(shí)，應(yīng)積極進(jìn)行心理干預(yù)，打斷疼痛——抑郁——疼痛加劇——嚴(yán)重抑郁的惡性循環(huán)，防止自殺傾向的產(chǎn)生。常用方法有安慰劑療法和認(rèn)知——行為療法。二、CRPS概述

2、CRPS的分型

Ⅰ型CRPS（RSD）Ⅰ型CRPS或RSD是一個(gè)綜合征，通常繼發(fā)于最初的有害刺激，并且不局限于單一的外周神經(jīng)分布區(qū)，經(jīng)常與刺激條件不相符。它伴隨著明顯的水腫，皮膚血流改變，異常的發(fā)汗行為，感覺異常和/或痛覺過敏。病人的常見主訴是對(duì)冷痛覺過敏和對(duì)機(jī)械刺激感覺異常，檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)明顯的熱痛覺過敏和振動(dòng)覺異常。Ⅱ型CRPS（灼性神經(jīng)痛）

Ⅱ型CRPS或灼性神經(jīng)痛是一種燒灼痛、感覺異常、痛覺過敏，常發(fā)生在手或足部某一主要的外周神經(jīng)部分損傷后。最常見的伴發(fā)Ⅱ型CRPS的損傷是正中神經(jīng)和坐骨神經(jīng)的損傷。

3、CRPS的病因和發(fā)病機(jī)制

盡管有關(guān)學(xué)說很多，CRPS的明確病因和發(fā)病機(jī)制仍未闡明

交感神經(jīng)活性增強(qiáng)

外周機(jī)械和痛覺感受器的致敏

改變中樞傳入

神經(jīng)源性炎癥改變中樞處理過程的改變

WDR神經(jīng)元敏感化的起始和維持4、CRPS的臨床表現(xiàn)主要臨床癥狀三聯(lián)征

感覺、自主神經(jīng)和運(yùn)動(dòng)功能失常其表現(xiàn)和病程存在極大的差異

（1）感覺功能異常

疼痛

最突出和致殘的癥狀疼痛通常是多樣的自發(fā)的，表現(xiàn)為不沿單一外周神經(jīng)分布的非解剖性分布。疼痛擴(kuò)展范圍超出了受影響的肢體末端而至對(duì)側(cè)肢體。

感覺過敏（對(duì)刺激敏感性增強(qiáng)）幾乎是CRPS不變的成分。病人特征性地保護(hù)受累的肢體。另外，還有一種遲發(fā)性痛覺過敏，是對(duì)刺激的遲發(fā)性反應(yīng)過度和感覺遺留。

（2）自主神經(jīng)功能紊亂

血管收縮或舒張，皮膚、肌肉等營養(yǎng)障礙。（3）運(yùn)動(dòng)功能失常

肌肉僵硬其他異常包括肌肉痙攣、意向性或姿勢(shì)性震顫、肌力減弱和運(yùn)動(dòng)反射亢進(jìn)。

（4）其他臨床癥狀CRPS的病程

CRPS分三個(gè)階段（DeTakats，Bonica）第Ⅰ階段是急性期（充血或損傷）它在創(chuàng)傷后立即發(fā)生并可持續(xù)數(shù)周或數(shù)月。第Ⅱ階段是營養(yǎng)障礙期（缺血）通常在癥狀出現(xiàn)后2～6個(gè)月內(nèi)發(fā)生，其時(shí)程差異很大。第Ⅲ階段為萎縮期，通常發(fā)生于發(fā)病6個(gè)月以后，可能是永久性的。CRPS的分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)

Ⅰ型CRPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.最初的有害刺激或制動(dòng)的原因

2.持續(xù)的疼痛，感覺異?；蛲从X過敏，疼痛與最初的刺激不相稱

3.疼痛區(qū)有水腫、皮膚血流變化和發(fā)汗行為異常的證據(jù)

4.排除存在其它能引起此種程度疼痛和功能異常的疾病后才能確立診斷

1.神經(jīng)損傷后表現(xiàn)持續(xù)性疼痛、感覺異常和痛覺過敏，不必局限于受損神經(jīng)分布區(qū)2.在疼痛區(qū)域有時(shí)有水腫、皮膚血流變化和發(fā)汗行為異常的表現(xiàn)3.這一診斷必須排除存在其它能引起此種程度疼痛和功能異常的疾?、蛐虲RPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)

CRPS的治療治療CRPS的方法有多種，導(dǎo)致治療混亂，缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。選擇CRPS的治療方法時(shí)，必須考慮最初的病變、癥狀和體檢發(fā)現(xiàn)、疾病的分期和治療后的風(fēng)險(xiǎn)/受益率。

推薦的治療方案三、PHN的概述分期：帶狀皰疹急性痛和PHN分為三個(gè)時(shí)期：急性期、亞急性期和慢性期。1.急性期即帶狀皰疹急性痛,定義為出疹最初30天內(nèi)