華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)患一體和諧共贏--以問題為導(dǎo)向的帕金森醫(yī)患和諧模式構(gòu)建TableofContents目錄12案例背景3執(zhí)行過程4創(chuàng)新亮點(diǎn)成果成效23執(zhí)行過程4創(chuàng)新亮點(diǎn)成果成效1900年創(chuàng)建于上海，是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、培訓(xùn)等于一體的現(xiàn)代化綜合性部屬醫(yī)院2012年12月，亞洲首個(gè)通過德國醫(yī)療透明管理制度與標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)（簡(jiǎn)稱KTQ）質(zhì)量認(rèn)證醫(yī)院。2015年10月，順利通過KTQ復(fù)評(píng)設(shè)62個(gè)臨床和醫(yī)技科室，國家重點(diǎn)學(xué)科8個(gè)，國家臨床重點(diǎn)專科30個(gè)同濟(jì)醫(yī)院簡(jiǎn)介國家臨床重點(diǎn)?？疲笔≈攸c(diǎn)?？漆t(yī)生65人，護(hù)士155人，技術(shù)員24人正高17人，副高10人博導(dǎo)10人，碩導(dǎo)7人7個(gè)病區(qū)（含1個(gè)ICU），331張床位在國內(nèi)率先建立了帕金森?？圃\療中心：現(xiàn)有教授4名，副教授2名，多名中青年帕金森專業(yè)醫(yī)師、?？谱o(hù)士及技師神經(jīng)內(nèi)科簡(jiǎn)介患病率高世界第三健康殺手，國內(nèi)65歲以上PD患病率為1700/10萬，全球450多萬患者中220多萬在中國經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重國內(nèi)年平均支出費(fèi)用為13576.43元，占家庭收入及人均收入的17.9%和48.0%生存質(zhì)量低慢性疾病，以運(yùn)動(dòng)障礙為主要表現(xiàn)，疾病晚期臥床不起，出現(xiàn)智能障礙，并發(fā)壓瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥帕金森病特點(diǎn)參考文獻(xiàn)：中國帕金森病治療指南（2014，第三版）StoesslAJ.Lancet,2014.

管理不連貫，診療手段單一跌倒走失等不良事件高發(fā)運(yùn)動(dòng)障礙，鍛煉落實(shí)率低長期服藥，依從性低，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重存在的問題患者管理存在的突出問題患者治療效果不佳家屬不滿意醫(yī)患矛盾多以問題為導(dǎo)向，減少醫(yī)患矛盾提高疾病管理的連續(xù)性降低不良事件發(fā)生率提高康復(fù)鍛煉落實(shí)率提高服藥依從性團(tuán)隊(duì)目標(biāo)TableofContents目錄12案例背景3執(zhí)行過程4創(chuàng)新亮點(diǎn)成果成效23執(zhí)行過程4創(chuàng)新亮點(diǎn)成果成效打造團(tuán)隊(duì)從醫(yī)生到患者全參與全程管理從入院到出院無縫隙團(tuán)隊(duì)全程管理一、提高管理連續(xù)性神內(nèi)科醫(yī)生01神內(nèi)?？谱o(hù)士02康復(fù)理療師06腦外科醫(yī)生03患者及家屬05超聲影像醫(yī)生04一體化多學(xué)科醫(yī)護(hù)技患一體化團(tuán)隊(duì)1入院綜合評(píng)估入院充分評(píng)估患者醫(yī)護(hù)患共同參與討論多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)1入院評(píng)估-醫(yī)生帕金森評(píng)定量表（UPDRS評(píng)分）心理評(píng)估用藥評(píng)估1入院評(píng)估-護(hù)士日常生活能力評(píng)定跌倒功能評(píng)估認(rèn)知功能評(píng)估1入院評(píng)估-超聲影像醫(yī)生中腦超聲擁有磁敏感磁共振（ESWI）、PET/CT、多導(dǎo)睡眠、嗅覺試劑盒、中腦超聲定位核團(tuán)病灶等多項(xiàng)國際先進(jìn)國內(nèi)領(lǐng)先設(shè)備和技術(shù)多導(dǎo)睡眠1入院評(píng)估-患者及家屬第二次以上住院患者：根據(jù)患者的病情記載本及全程管理手冊(cè)，及患者自述，提供在家的疾病管理情況第一次住院患者：根據(jù)患者的簡(jiǎn)明智能測(cè)查結(jié)果及患者和家屬意愿，確定參與疾病管理程度，鼓勵(lì)積極參與綜合治療-醫(yī)生運(yùn)動(dòng)治療心理治療視頻錄制并建檔藥物治療22綜合治療-護(hù)士并發(fā)癥護(hù)理心理護(hù)理：個(gè)性化、同伴教育風(fēng)險(xiǎn)管理措施落實(shí)治療落實(shí)3多學(xué)科會(huì)診精神心理?？迫捍髸?huì)診護(hù)理部康復(fù)科疑難會(huì)診4腦深部電刺激療法術(shù)前定位術(shù)中放置電極內(nèi)外科一起開機(jī)腦深部電刺激療法（DBS）:腦內(nèi)植入電極，發(fā)送電刺激,刺激相關(guān)的靶點(diǎn)。優(yōu)點(diǎn)：使帕金森患者運(yùn)動(dòng)功能趨于正常，癥狀減輕，藥物依賴性減小，提高生活質(zhì)量。5患者出院-出院準(zhǔn)備服務(wù)復(fù)診日歷復(fù)診和報(bào)銷出院指導(dǎo)手冊(cè)報(bào)銷事宜康復(fù)和運(yùn)動(dòng)指南和管理術(shù)后內(nèi)科程控：內(nèi)外科銜接良好，DBS術(shù)后調(diào)節(jié)刺激頻率、脈寬、電壓，以達(dá)到最佳疾病控制和最少副作用每年隨訪1-3次，進(jìn)行調(diào)控檢測(cè)華中地區(qū)第一家開設(shè)DBS術(shù)后程控門診醫(yī)院6術(shù)后患者管理-程控門診7出院后患者管理電話隨訪：長期隨訪，指導(dǎo)自我管理帕友沙龍：每年召開兩次，形式多樣，至今舉辦10期預(yù)防跌倒前饋機(jī)制，全方位策略防范未然，結(jié)構(gòu)化干預(yù)預(yù)防走失不良事件管理二、降低不良事件發(fā)生率預(yù)防跌倒跌倒評(píng)估警示標(biāo)志預(yù)防跌倒手冊(cè)環(huán)境改造日常起居習(xí)慣急救處置預(yù)防走失危險(xiǎn)因素警示標(biāo)志預(yù)防走失手冊(cè)預(yù)防措施急救處置智能評(píng)估

遵循六原則制訂帕金森患者安全知情同意書、完善評(píng)估體系、個(gè)性化的患者及家屬教育、可行性的具體措施

前饋機(jī)制-全方位策略評(píng)估：跌倒告知單了解跌倒危險(xiǎn)因素宣教：預(yù)防跌倒宣教手冊(cè)、個(gè)性化指導(dǎo)隨處提醒：知識(shí)上墻，定期更新預(yù)防跌倒貼士評(píng)價(jià)：標(biāo)識(shí)一致、患者依從性高預(yù)防跌倒管理全面干預(yù)-結(jié)構(gòu)化策略評(píng)估：簡(jiǎn)明智能測(cè)查中度癡呆患者上報(bào)護(hù)理部面對(duì)面宣教：預(yù)防走失宣教手冊(cè)預(yù)防措施：佩戴手環(huán)，家屬告知簽字評(píng)價(jià)：標(biāo)識(shí)一致、患者依從性高預(yù)防走失管理全面干預(yù)-結(jié)構(gòu)化策略時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理居家服藥指導(dǎo)口服用藥管理三、提高服藥依從性個(gè)體差異節(jié)點(diǎn)控制準(zhǔn)確準(zhǔn)時(shí)定期調(diào)整個(gè)體差異-尋找最佳方案：增藥-減藥-調(diào)藥節(jié)點(diǎn)控制-全程監(jiān)督配合：入院-住院-出院前

住院口服藥管理按照癥狀時(shí)間差異及個(gè)體對(duì)藥物敏感性服藥時(shí)間劑量個(gè)體化每天的時(shí)間和劑量可能都不一樣每班交接看服到口服藥提示卡切藥器及分藥盒

出院后口服藥管理遵醫(yī)行為人手一份出院帶藥時(shí)填寫電話隨訪關(guān)注全員參與全員培訓(xùn)全程關(guān)注從粗放到精細(xì)變被動(dòng)為主動(dòng)康復(fù)鍛煉管理四、提高康復(fù)鍛煉落實(shí)率設(shè)立目標(biāo)贊美計(jì)劃入院評(píng)估吞咽功能評(píng)估（洼田飲水實(shí)驗(yàn)）步態(tài)評(píng)估平衡評(píng)估正確適度四肢訓(xùn)練面部訓(xùn)練軀干訓(xùn)練步態(tài)訓(xùn)練平衡訓(xùn)練語言訓(xùn)練訓(xùn)練精細(xì)動(dòng)作對(duì)鏡做鬼臉因地制宜克服晨僵在病房走一字線高抬腿足跟著地醫(yī)護(hù)技患全關(guān)注整理關(guān)鍵鍛煉點(diǎn)因人因地制宜隨時(shí)隨地宣教有進(jìn)步就點(diǎn)贊住院康復(fù)大聲緩慢清晰培訓(xùn)出院患者指導(dǎo)住院患者醫(yī)護(hù)人員自身培訓(xùn)知識(shí)培訓(xùn)-全員參與自制詳細(xì)圖解簡(jiǎn)介明了鍛煉每天不一樣康復(fù)指導(dǎo)DIY自制康復(fù)用具方便經(jīng)濟(jì)回家也能DIYTableofContents目錄12案例背景3執(zhí)行過程4創(chuàng)新亮點(diǎn)成果成效23執(zhí)行過程4創(chuàng)新亮點(diǎn)成果成效2011年起舉辦帕友圈沙龍活動(dòng)，一年兩次1患者教育形式多樣建構(gòu)線上健康咨詢平臺(tái)建立帕金森信息登記數(shù)據(jù)庫及軟件平臺(tái)開通帕金森專線，使得帕金森診療更為規(guī)范、患者就診更為方便建立帕金森患者管理微信群，可以隨時(shí)咨詢，互動(dòng)互助2線上線下立體診療關(guān)注并干預(yù)帕金森運(yùn)動(dòng)癥狀+非運(yùn)動(dòng)癥狀多學(xué)科團(tuán)隊(duì)一起努力，提升患者參與度，提高生活質(zhì)量睡眠/心理治療康復(fù)治療

藥物治療3三駕馬車齊頭并進(jìn)TableofContents目錄12案例背景3執(zhí)行過程4創(chuàng)新亮點(diǎn)成果成效23執(zhí)行過程創(chuàng)新亮點(diǎn)成果成效出院后服藥依從性顯著增高未規(guī)律服藥包括患者漏服、錯(cuò)服、自行停藥、自行加量情況1成果成效跌倒、走失風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率降低2成果成效

平均住院日降低3成果成效

滿意度提高4成果成效康復(fù)鍛煉落實(shí)率提高5

成果成效覆蓋面廣每年接診帕金森病患者4000余人次建立健康檔案者800余人2011-2016年住院患者1800余人，開展帕金森患者健康教育大課堂12次，參與人數(shù)三百余人開展”帕友圈“活動(dòng)10次，參與人數(shù)累計(jì)達(dá)千余人患者遍布華中地區(qū)，并輻射至華南、華東地區(qū)6成果成效發(fā)表科研論文80篇SCI收錄論文12篇核心期刊收錄論文68