臨床造影劑腦病臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制、影響因素、診斷及處理要點造影劑腦病是指在血管造影和介入治療等過程中，造影劑引發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)影像學(xué)的飛速發(fā)展，造影劑在臨床中的應(yīng)用日益廣泛，這使得造影劑腦病逐漸成為神經(jīng)內(nèi)科領(lǐng)域不容忽視的問題。臨床表現(xiàn)造影劑腦病的臨床表現(xiàn)多樣。以下癥狀可單獨出現(xiàn)，也可多種同時存在，嚴(yán)重程度不一。短暫性皮質(zhì)盲是造影劑腦病最突出的表現(xiàn)；常見癥狀包括突發(fā)頭痛，其疼痛程度可輕可重；嘔吐，多為噴射性嘔吐；偏癱，表現(xiàn)為一側(cè)肢體無力或活動障礙；失語，患者可能出現(xiàn)運動性、感覺性或混合性失語，無法正常表達或理解語言；驚厥發(fā)作，全身或局部肌肉抽搐；感覺障礙，如肢體麻木、刺痛等等；還可能出現(xiàn)精神方面的癥狀，如煩躁、焦慮、精神恍惚等。發(fā)病機制目前關(guān)于造影劑腦病的發(fā)病機制存在多種主流觀點，其中血腦屏障破壞是目前廣泛認可的發(fā)生機制假說。造影劑的物理和化學(xué)特性起著關(guān)鍵作用，其滲透壓、電荷等因素可能破壞血腦屏障。高滲性造影劑可使腦血管內(nèi)皮細胞脫水，導(dǎo)致細胞間緊密連接開放，從而使造影劑得以滲透至顱內(nèi)腦組織。造影劑進入腦組織后，會影響神經(jīng)元和膠質(zhì)細胞的功能，引發(fā)一系列神經(jīng)功能異常，例如干擾神經(jīng)細胞的代謝過程、質(zhì)的傳遞等。影響因素1.患者自身因素患者自身多種身體狀況因素與造影劑腦病的發(fā)生風(fēng)險密切相關(guān)。高齡是一個重要因素，隨著年齡增長，腦血管的彈性降低、血腦屏障功能減弱，使得造影劑更易進入腦組織引發(fā)病變。男性患者發(fā)病率相對較高，可能與男性體內(nèi)激素水平、血管結(jié)構(gòu)特點等有關(guān)。高血壓患者長期的血壓波動會損傷腦血管內(nèi)皮，糖尿病患者因高血糖導(dǎo)致的微血管病變以及腎功能損害患者對造影劑的排泄能力下降等，都會增加造影劑在體內(nèi)的停留時間和對腦組織的毒性作用，從而提高造影劑腦病的發(fā)病幾率。2.外界相關(guān)因素造影劑使用劑量越大，進入腦組織的量可能越多，發(fā)病風(fēng)險也就越高。不同種類造影劑的滲透壓、化學(xué)毒性等特性不同，高滲、離子型造影劑相對更易引發(fā)腦病。此外，顱內(nèi)存在病變時，如腦腫瘤、腦血管畸形等，病變部位的血腦屏障本身已受損，造影劑更易滲透；全身炎癥狀態(tài)可使腦血管通透性增加，同樣有利于造影劑進入腦組織而加重損傷。診斷首選，造影劑腦病為一種排除性診斷，診斷時需結(jié)合患者對比劑應(yīng)用史、臨床表現(xiàn)、輔助檢查、預(yù)后進行綜合分析，以避免誤診和不必要的干預(yù)。《對比劑腦病中國專家共識2023》推薦診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[1]：臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：需同時滿足①②④或①③④條。①有明確的血管內(nèi)對比劑應(yīng)用病史，包括動脈或靜脈；②應(yīng)用對比劑后數(shù)分鐘至24h出現(xiàn)新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，尤其當(dāng)出現(xiàn)皮質(zhì)盲、癲癇、精神癥狀時需高度懷疑造影劑腦?。虎蹜?yīng)用對比劑后數(shù)分鐘至24h出現(xiàn)原有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較應(yīng)用前加重，定義為格拉斯哥昏迷量表評分較應(yīng)用對比劑前下降≥2分或美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分增加≥4分；④癥狀多于48～72h自行緩解或治愈，極少部分患者恢復(fù)時間較長或表現(xiàn)為永久性損害。影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)需符合下列之一：①頭部CT顯示出現(xiàn)新發(fā)或在原有病灶基礎(chǔ)上加重的局灶或彌漫性腦水腫和(或)皮質(zhì)、皮質(zhì)下或蛛網(wǎng)膜下腔高密度影；圖2.一例頸動脈支架植入術(shù)患者術(shù)后發(fā)生造影劑腦病時頭顱CT②頭部MRI顯示出現(xiàn)新發(fā)或在原有病灶基礎(chǔ)上加重的T2、T2FLAIR或DWI序列高信號，ADC序列無變化；③頭部CT和(或)MRI上無明確異常病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：必須在結(jié)合上述臨床和影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)之上，排除其他原因如血栓栓塞、空氣栓塞、出血、血管夾層、代謝異常等引起的腦損害。處理預(yù)防首先，應(yīng)嚴(yán)格掌握造影劑使用的適應(yīng)證，避免不必要的造影劑應(yīng)用。手術(shù)過程中盡量減少造影劑的用量，在保證圖像質(zhì)量的前提下，采用低劑量造影技術(shù)。對于高?；颊撸绺啐g、合并多種基礎(chǔ)疾病者，可在術(shù)前充分評估風(fēng)險，并考慮選用低滲或等滲的非離子型造影劑。此外，術(shù)前對患者進行水化治療，可促進造影劑的排泄，減輕其在體內(nèi)的蓄積。治療1.日常護理應(yīng)保證患者充足的休息，避免過度勞累，以利于身體恢復(fù)。鼓勵患者多喝水，每日飲水量可根據(jù)患者情況控制在1500～2000ml左右，以促進造影劑的代謝排出。在患者身體狀況允許的情況下，適度進行運動，如床邊散步等，有助于改善全身血液循環(huán)和微循環(huán)，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。2.藥物治療針對造影劑腦病患者的不同癥狀，可采用相應(yīng)的藥物治療。對于血壓升高的患者，若血壓輕度升高，可先采用非藥物治療措施，如休息、放松等；若血壓明顯升高，可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用降壓藥物，如硝苯地平片等，將血壓控制在合理范圍，避免血壓過高加重腦血管損傷。對于存在神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的患者，可使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物，如谷維素片等，以促進神經(jīng)細胞的修復(fù)和功能恢復(fù)。糖皮質(zhì)激素如地塞米松可減輕炎癥反應(yīng)，甘露醇可降低顱內(nèi)壓，在有相應(yīng)適應(yīng)證時可合理應(yīng)用。造影劑腦病作為造影劑使用過程中的一種潛在并發(fā)癥，診斷時需結(jié)合患者對比劑應(yīng)用史