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文檔簡(jiǎn)介

健康檢查表,,,,,,,,,,

20年月日編號(hào)：,,,,,,,,,,

姓名,,性別,,,年齡,,婚否,,,

文化程度,,,,,民族,,職業(yè),,,

籍貫,省縣市,,,,現(xiàn)住所,,,,,

既往病史,,,,,,,,,,

家庭病史,,,,,,,,,,

五官科,眼,視力,左,,矯正視力,左,,辨色力,,醫(yī)生意見(jiàn)

,,,右,,,右,,,,

,,沙眼,左,,其他眼疾,,,,,

,,,右,,,,,,,

,耳,聽(tīng)力,左,,耳病,,,,,

,,,右,,,,,,,

,鼻,嗅覺(jué),,,鼻及鼻竇疾病,,,,,

,唇顎,,,,咽喉,,口吃,,,簽字

,齒,齲齒,,,齒脫落,,齒槽膿漏,,,

,其他,,,,,,,,,

外科,身長(zhǎng),厘米,,,胸圍,厘米,握力,左手：右手：,,醫(yī)生意見(jiàn)

,體重,千克,,,呼吸差,厘米,皮膚,,,

,淋巴,,,,甲狀腺,,脊柱,,,

,四肢,,,,平足,,關(guān)節(jié),,,

,泌尿生殖系統(tǒng),,,,,,肛門(mén),,,簽字

,疝,,,,,,其他,,,

內(nèi)科,脈搏,次/1分鐘,,,,,血壓,水銀柱毫米,,醫(yī)生意見(jiàn)

,發(fā)育情況,,,,,,營(yíng)養(yǎng)狀況,,,

,神經(jīng)及精神疾病,,,,,,,,,

,肺呼吸道疾病,,,,,,,,,

,心臟及血管疾病,,,,,,,,,

,腹腔器官疾病,,,,,,,,,

,月經(jīng)史,,,,,,,,,簽字

,其它,,,,,,,,,

檢查單位意見(jiàn),,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,

審查單位結(jié)論,,簽字（蓋章）,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,

,,,,,,,,,,,

備注,,,,,,,,,,

說(shuō)明：檢查結(jié)果正常的即寫(xiě)“正?！保膊趯?xiě)“無(wú)”字）。辨色力欄內(nèi)填寫(xiě)正?；蚰撤N色盲或色弱，沙眼按程度不同分為四期記為ⅠⅡⅢⅣ，口吃填寫(xiě)輕、中、重，其他疾病或缺陷，記錄疾病輕重程度，是否影響正常生理機(jī)能，不能確診的填寫(xiě)初步印象，或主要癥狀，未做檢查的科目在欄內(nèi)劃一些線,,,,,,,,,,

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