門診與住院護(hù)理記錄管理制度第一章總則第一條目的與依據(jù)本管理制度的目的是規(guī)范醫(yī)院門診與住院護(hù)理記錄的編寫、管理和使用，確保醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。依據(jù)《衛(wèi)生法》《醫(yī)院管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)。第二條適用范圍本管理制度適用于本醫(yī)院門診與住院患者的護(hù)理記錄的編寫、管理、使用等工作。第三條定義門診護(hù)理記錄：指醫(yī)院對(duì)門診患者進(jìn)行護(hù)理過(guò)程中產(chǎn)生的相關(guān)記錄，包含基本信息、體征察看、護(hù)理措施等。住院護(hù)理記錄：指醫(yī)院對(duì)住院患者進(jìn)行護(hù)理過(guò)程中產(chǎn)生的相關(guān)記錄，包含基本信息、入院評(píng)估、護(hù)理措施、病情察看等。第二章門診護(hù)理記錄管理第四條門診護(hù)理記錄編寫責(zé)任門診護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)門診患者進(jìn)行護(hù)理，并確保護(hù)理記錄的準(zhǔn)確、完整及時(shí)。門診患者的主治醫(yī)師需對(duì)患者的護(hù)理記錄進(jìn)行批閱和簽名確認(rèn)。第五條門診護(hù)理記錄的內(nèi)容門診護(hù)理記錄應(yīng)包含以下內(nèi)容：患者基本信息：包含姓名、性別、年齡、病歷號(hào)等。體征察看：包含體溫、呼吸、脈搏、血壓等。護(hù)理措施：包含給藥、包扎、清潔、注射等護(hù)理操作。護(hù)理效果評(píng)估：對(duì)護(hù)理措施的效果進(jìn)行評(píng)估，并記錄在案。其他：如患者的主訴、醫(yī)囑執(zhí)行情況等。第六條門診護(hù)理記錄的編寫要求門診護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格依照規(guī)定的護(hù)理操作流程進(jìn)行操作，并及時(shí)記錄在門診護(hù)理記錄中。門診護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄體征察看結(jié)果、護(hù)理措施的方法和效果、患者的主訴等信息。門診護(hù)士應(yīng)依照規(guī)定的時(shí)間間隔對(duì)患者進(jìn)行體征察看，如有異常情況應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)生。第七條門診護(hù)理記錄的管理門診護(hù)理記錄采用紙質(zhì)形式，并依照患者病歷號(hào)進(jìn)行歸檔管理。門診護(hù)理記錄應(yīng)存檔3年，過(guò)期后可進(jìn)行銷毀，銷毀過(guò)程應(yīng)有相關(guān)記錄。第三章住院護(hù)理記錄管理第八條住院護(hù)理記錄編寫責(zé)任住院護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)住院患者進(jìn)行護(hù)理，并確保護(hù)理記錄的準(zhǔn)確、完整及時(shí)。主治醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)需對(duì)住院患者的護(hù)理記錄進(jìn)行批閱和簽名確認(rèn)。第九條住院護(hù)理記錄的內(nèi)容住院護(hù)理記錄應(yīng)包含以下內(nèi)容：患者基本信息：包含姓名、性別、年齡、住院號(hào)等。入院評(píng)估：包含患者的病情、護(hù)理需求等。護(hù)理措施：包含給藥、清潔、更換傷口敷料等護(hù)理操作。病情察看：包含體溫、呼吸、脈搏、血壓等體征察看結(jié)果。醫(yī)囑執(zhí)行情況：對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行情況進(jìn)行記錄。護(hù)理效果評(píng)估：對(duì)護(hù)理措施的效果進(jìn)行評(píng)估，并記錄在案。第十條住院護(hù)理記錄的編寫要求住院護(hù)士應(yīng)依照護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)操作程序進(jìn)行護(hù)理，并準(zhǔn)確記錄在住院護(hù)理記錄中。住院護(hù)士應(yīng)依照規(guī)定的時(shí)間間隔進(jìn)行體征察看，并記錄相關(guān)結(jié)果。住院護(hù)士應(yīng)及時(shí)記錄醫(yī)囑的執(zhí)行情況，并如實(shí)記錄護(hù)理措施的效果。第十一條住院護(hù)理記錄的管理住院護(hù)理記錄采用電子病歷形式，確保記錄的真實(shí)性和數(shù)據(jù)的可靠性。住院護(hù)理記錄應(yīng)依照科室及時(shí)歸檔和存檔，保證記錄的完整性和可查性。第四章附則第十二條違章與懲罰對(duì)違反本制度的護(hù)士，將依據(jù)醫(yī)院的規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)的懲罰，包含但不限于口頭警告、記過(guò)、辭退等。第十三條其他事項(xiàng)本制度未盡事宜，由醫(yī)院管理層進(jìn)一步細(xì)化并訂立增補(bǔ)規(guī)定。第五章維護(hù)與更新第十四條維護(hù)本制度由醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)日常維護(hù)和檢查，及時(shí)處理發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題和不足。第十五條更新本制度的更新由醫(yī)院管理負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)，依據(jù)醫(yī)院發(fā)展和相關(guān)政策的變動(dòng)進(jìn)行更新，并通知