原發(fā)性肝癌

Primarycarcinoma

oftheliver

教學目標識記：1、原發(fā)性肝癌的常見癥狀；2、用于肝癌普查的實驗室指標3、根治肝癌的最好的方法；4、肝癌非手術治療的首選方法理解：肝癌的主要病因應用：肝動脈栓塞化療病人的護理

一、概述廣肝細胞

原發(fā)性肝癌廣肝內(nèi)膽管細胞死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中列第3位，僅次于胃癌和食管癌可發(fā)生于任何年齡，以40-49歲為多，男女之比為2—5：1。我國每年約有11萬人死于肝癌，江蘇啟東和廣西扶綏發(fā)病率最高

常見惡性腫瘤病毒性肝炎二、病因與發(fā)病機制約1/3的原發(fā)性肝癌病人有慢性肝病史乙型和丙型肝炎病毒為肝癌的促癌因素肝癌高發(fā)區(qū)HBsAg陽性高于低發(fā)區(qū)肝癌病人血清HBsAg及其他乙肝病毒標志陽性率達90%肝硬化二、病因與發(fā)病機制原發(fā)性肝癌合并肝硬化者約占50-90%國內(nèi)：肝炎后肝硬化；國外：酒精性肝硬化其他因素黃曲霉素二、病因與發(fā)病機制糧油、食品受黃曲酶素污染嚴重的地區(qū)藍綠藻產(chǎn)生的藻類毒素污染水源遺傳，嗜灑，有機氯農(nóng)藥，亞硝酸類物質(zhì)塊狀型結(jié)節(jié)型小癌型彌漫型三、病理分型按大體形態(tài)分型病理分型塊狀型：最多見，D>5cm，多為單個癌結(jié)節(jié)或多個癌結(jié)節(jié)融合而成，較少肝硬化，切除機會多。病理分型結(jié)節(jié)型：多伴肝硬化，常為多個結(jié)節(jié)，大小不一，D<5cm，分布廣泛，有半數(shù)以上病例波及全肝。彌漫型：少見，為廣泛分布的小結(jié)節(jié)癌灶，肉眼下難與結(jié)節(jié)性肝硬化區(qū)分。病理分型小癌型：孤立的小結(jié)節(jié)，D<3cm或相鄰兩個癌結(jié)節(jié)之和D<3cm肝細胞型混合型膽管細胞型病理分型按細胞分型源于肝細胞，占肝癌90%，癌細胞形態(tài)與肝細胞相似，多角形，胞漿豐富，核大深染。肝細胞型源于膽管上皮細胞，立方形或柱狀胞漿藍色透明，癌細胞排成腺腔，纖維組織較多，血竇較少。膽管細胞型血行轉(zhuǎn)移：通過門靜脈肝內(nèi)播散通過肝靜脈，多轉(zhuǎn)移至肺部種植轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移：多發(fā)生于肝門部，晚期可至胰脾主動脈旁鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移途徑四、臨床表現(xiàn)常起病隱匿，早期缺乏典型癥狀。經(jīng)甲胎蛋白(AFP)普查檢出的早期病例無任何癥狀和體征，稱為亞臨床肝癌。一旦出現(xiàn)癥狀而就診者病程大多已進入中晚期。1、肝區(qū)疼痛最常見且出現(xiàn)較早，呈持續(xù)性脹痛或鈍痛原因：腫瘤增長快速，肝包膜被牽拉所致病變侵犯膈，疼痛可牽涉右肩；如生長緩慢，可完全無痛或僅輕微鈍痛。肝表面癌結(jié)節(jié)破裂，壞死癌組織及血液流入腹腔，可突然引起劇痛，從肝區(qū)迅速延至全腹，產(chǎn)生急腹癥的表現(xiàn)。如出血量大，則引起暈厥和休克。癥狀2、消化道癥狀食欲減退、腹脹，惡心、嘔吐、腹瀉3、全身癥狀乏力、進行性消瘦、發(fā)熱、營養(yǎng)不良，晚期病人可呈惡病質(zhì)少數(shù)病人由于癌腫本身代謝異常，引起內(nèi)分泌和代謝異常。表現(xiàn)：低血糖、紅細胞增多癥、高血鈣、高血脂等伴癌綜合征。肝大有此類表現(xiàn)的病人，應警惕肝癌。癥狀4、轉(zhuǎn)移灶癥狀腫瘤轉(zhuǎn)移之處有相應癥狀轉(zhuǎn)移到肺引起胸痛和血性胸水胸腔轉(zhuǎn)移以右側(cè)多見，可有胸水征轉(zhuǎn)移到骨骼和脊柱，引起局部壓痛或神經(jīng)受壓癥狀。轉(zhuǎn)移至顱內(nèi)，有相應神經(jīng)系統(tǒng)定位體征癥狀1、肝腫大

呈進行性，質(zhì)堅硬，表面多有大小不等結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊。如表面有出血壞死，觸診時可有輕重不等的壓痛。突出在右肋弓下或劍突下時，上腹可見局部飽滿膨隆。如壓迫肝動脈或腹主動脈產(chǎn)生吹風樣血管雜音，可在腹壁相應部位聽到體征2、黃疸

晚期出現(xiàn)，肝細胞受損，或癌腫壓迫、侵犯肝門附近的膽管，或癌組織和血塊脫落引起膽道梗阻所致3、肝硬化征象肝癌伴門脈高壓者有脾大、側(cè)枝循環(huán)建立及腹水表現(xiàn)。體征1、肝性腦病(1/3)2、上消化道出血(15%)3、肝癌結(jié)節(jié)破裂出((10%)4、繼發(fā)感染并發(fā)癥五、實驗室及輔助檢查癌腫標記物檢測甲胎蛋白(AFP)γ—谷氨酰轉(zhuǎn)移酶同工酶Ⅱ(γ－GT2)α－L－巖藻糖苷酶（AFU）異常凝血酶原（AP）甲胎蛋白(AFP)現(xiàn)已廣泛用于肝癌普查、診斷、判斷治療效果和預測復發(fā)，肝癌陽性率為70-90%。排除妊娠、肝炎和生殖腺胚胎瘤，AFP診斷標準：大于500ug

/L，持續(xù)4周；AFP由低濃度逐漸升高不降AFP在500ug/L以上的中等水平持續(xù)8周，

影像檢查1、超聲波檢查2．CT檢查3．MRI檢查4、選擇性肝動脈造影5．核素掃描1、超聲波檢查可顯示直徑2cm以上的腫瘤有利于早期診斷CT檢查對1cm以下腫瘤要檢出率達80%以上，是診斷小肝癌和微小肝癌的最佳方法MRI檢查可清楚顯示肝細胞癌的內(nèi)部結(jié)構，對顯示瘤栓和子瘤有價值

介入性檢查1、肝穿刺活檢2、腹腔鏡檢查3、剖腹探查診斷要點1．凡有肝病史的中年人，特別是男性病人有不同原因的肝區(qū)疼痛、消瘦，進行性肝大，應作AFP篩選2、臨床診斷標準：AFP＞400ug/l(排除其他)+觸及腫大，堅硬及有結(jié)節(jié)狀的肝臟，或影像學檢查有點位性病變。AFP≤400ug/l(排除其他)+兩項影像學檢查點位性病變；腫瘤標志物陽性2種+一項影像學檢查點位性病變肝癌臨床表現(xiàn)+肯定的遠處轉(zhuǎn)移處理要點1．手術治療：根治原發(fā)性肝癌最好的方法2、肝動脈化療栓塞治療（TACE）肝癌非手術治療的首選方法3、放射治療4、局部治療5、化學抗腫瘤藥物治療6、生物治療和免疫治療7、中醫(yī)治療8、并發(fā)癥治療手術治療局部治療熱凝固治療冷凍治療理論基礎肝癌血供95％來自肝動脈正常肝組織血供25%-30%來自肝動脈，70％-75%來自門靜脈肝動脈栓塞導致肝腫瘤血供減少90％、缺血壞死局部藥物濃度可比全身濃度高達100-400倍肝內(nèi)化療藥物毒副作用降低肝動脈化療栓塞治療（TACE）經(jīng)肝動脈內(nèi)給含化學藥物的栓塞劑進行肝動脈栓塞化療，可使肝癌縮小部分病人可因此而獲得二期手術切除的機會，少數(shù)患者可以達到治愈。采用經(jīng)股動脈插管選擇性肝動脈造影定位下，行肝動脈栓塞化療，具有可以反復多次施行的特點。一般每6-8周重復一次肝動脈化療栓塞治療（TACE）放射治療化學抗腫瘤藥物治療生物和免疫治療中醫(yī)治療并發(fā)癥治療

（1）觀察疼痛情況（2）指導并協(xié)助病人減輕疼痛（3）按醫(yī)囑采取鎮(zhèn)痛措施(PCA)（4）做好肝動脈栓塞化療病人的術前和術后護理

七、

常用護理診斷、措施及依據(jù)1、疼痛肝區(qū)痛

與腫瘤增長迅速，肝包膜被牽拉或肝動脈栓塞術后產(chǎn)生栓塞后綜合征有關。附注：PCA是用計算機化的注射泵，經(jīng)由靜脈、皮下或椎管內(nèi)連續(xù)性輸注止痛藥，病人可自行間歇性給藥特點：在醫(yī)生設置的范圍內(nèi)，病人自己按需調(diào)控注射止痛藥的時機和劑量，達到不同病人、不同時刻、不同疼痛強度下的鎮(zhèn)痛要求。增加了病人自我照顧和對疼痛的自主控制能力。可在連續(xù)性輸注過程中間歇性地增加藥，從而控制病人突發(fā)的疼痛，克服了用藥的不及時性肝硬化栓塞病人的護理術前護理術中配合術后護理術前解釋檢查過敏實驗禁食禁水術中準備觀察處理術后①術后禁食2-3天，逐漸過渡到流質(zhì)飲食。②穿刺部位壓迫止血15min。再加壓包扎；沙袋壓迫6h，保持穿刺側(cè)肢體伸直24h，并觀察穿刺部位有無血腫及滲血。③密切觀察病情變化。④鼓勵病人配合⑤栓塞術1周后，應根據(jù)醫(yī)囑靜脈輸注清蛋白，適量補充葡萄糖液。2、預感性悲衰與病人知道疾病的預后有關(1)充分認識病人的心理－社會反應：否認－憤怒－憂傷－接受(2)建立良好的醫(yī)護關系(3)減輕病人的恐懼(4)做好臨終護理1、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與惡性腫瘤對機體的慢性消耗、化療所致胃腸道反應有關。2、有感染的危險與長期消耗及化療、放療而致白細胞減少、抵抗力下降有關。3、潛在并發(fā)癥

上消化道出血、肝性腦病等其他護理診斷/問題八、健康指導疾病預防指導病人一般指導飲食指導疾病預防指導注意飲食飲水衛(wèi)生，做好糧食保管，防霉去毒，保護水源，防止污染預防病毒性肝炎和肝硬化積極宣傳和普及肝癌的預防知識，定期對高發(fā)區(qū)人群進行普查病人一般指導介紹肝癌有關知識和并發(fā)癥識別按醫(yī)囑用藥，忌服損肝藥保持樂觀情緒，增加精神支持勞逸結(jié)合，避免情緒波動和勞累飲食指導指導病人合理進食以高蛋白、適當熱量、高維生素的飲食為宜。避免高脂、高熱量和刺激性食物戒煙酒可減輕對肝損害九、預后早期根治切除和術后5年生存率明顯提高。近期無癥狀，D＜4.5ｃｍ5年生存率可