二級婦產(chǎn)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及細(xì)則（試行）

標(biāo)

項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容準(zhǔn)評審方法扣分標(biāo)準(zhǔn)

分

一、行政管理（134分）

1-1-1制定合法的《章程》，董事長、院

長和監(jiān)事會主席有明確的貢、權(quán)、利。監(jiān)

5分查閱資料。有一項(xiàng)做不到扣1分。

事會為三人以上單數(shù)，其中職工不少于三

1、管理

1-1法人治理結(jié)分之一。

體制（20

構(gòu)合理。（M分）查閱資料，及有關(guān)

分）1-1-2院領(lǐng)導(dǎo)班子結(jié)構(gòu)合理，分工明確，有一項(xiàng)做不到扣1分，做不

5分人員交談，現(xiàn)場考

職責(zé)清晰，對分管業(yè)務(wù)熟識。好扣0.5分。

‘察

1-1-3實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，院長有工作目4分杳閱資料。有一項(xiàng)做不到扣1分，做不

標(biāo)，實(shí)行綜合目標(biāo)管理責(zé)任制。好扣0.5分。

1-2建立院科兩有一個科室做不到（或?qū)嵭?/p>

1-2-1科室實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，責(zé)、權(quán)、查閱資料，現(xiàn)場考

級管理責(zé)任制（66分診療小組負(fù)責(zé)制）不得分，

利明確并落實(shí)。察。

分）責(zé)、權(quán)、利不明確扣1分。

2-1-1院領(lǐng)導(dǎo)班子成員具有本科以上學(xué)

查閱資料、學(xué)歷證有一人不符合要求扣0.5

歷（含本科）（護(hù)士系列按“護(hù)理管理”要6分

書原件。分。

2、管理2-1主動推動管求）

隊(duì)伍（28理隊(duì)伍職業(yè)化進(jìn)2-1-2院長、副院長近三年接受過省級以

分）程。（18）上醫(yī)院管理培訓(xùn)，職能部門負(fù)貢人接受過查閱資料、培訓(xùn)證有一?人不符合要求扣0.5

4分

市級以上管理專業(yè)培訓(xùn)：其他管理人員經(jīng)書。分。

相應(yīng)專業(yè)管理培訓(xùn)。

2-1-3院領(lǐng)導(dǎo)了解和駕馭國家有關(guān)婦產(chǎn)

對院長、副院進(jìn)步

醫(yī)院及醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章及

行管理學(xué)問考試，

相關(guān)政策。院領(lǐng)導(dǎo)管理基礎(chǔ)理論考試合格有一人不合格扣0.5分，有

6分查閱有關(guān)資料、工

率100%（30分合格）；主要精力（70%以一人做不到扣1分。

作支配表，現(xiàn)場考

上）用于婦產(chǎn)醫(yī)院管理工作；院領(lǐng)導(dǎo)及職

核科主任。

能部門負(fù)責(zé)人不兼任科主任。

2-1-4院領(lǐng)導(dǎo)主動撰寫管理論文，3年內(nèi)

查閱資料、原始期

每人至少發(fā)表或在省級以上會議溝通論2分有一個不符合扣0.5分。

刊。

2、管理文1篇。

隊(duì)伍（282-2職工對院領(lǐng)

2-2-1領(lǐng)導(dǎo)班子團(tuán)結(jié)，有凝合力，職工對隨機(jī)調(diào)查職工30

分）導(dǎo)工作滿足（5盼每卜降1個百分點(diǎn)扣1分。

院領(lǐng)導(dǎo)綜合滿足度285%。人。

分）

2-3職工對管理2-3-1職工對各職能科室及保障部門滿5分問卷調(diào)查30份。每下降1個百分點(diǎn)扣1分。

（5）兒科（新生兒科）:新生兒科、NICU、工作人員交談、實(shí)

一般兒科（病區(qū)可選）;地考察。

（6）麻醉科；

（7）急診科（室）。

3-2-2醫(yī)技科室：

（1）醫(yī)學(xué)影像科：放射科、超聲科；

（2）醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科；

（3）病理科;

（4）藥事科；

（5）養(yǎng)分科。

3、科學(xué)總床位不達(dá)標(biāo)不得分，專科

3-3床位規(guī)模相3-3-1總床位2150張，其中婦科、產(chǎn)科、

管理（544分查批文及相關(guān)資料床位比例每下降1個百分點(diǎn)

宜（4分）兒科床位數(shù)占總床位數(shù)的比例285%。

分）扣1分。

3-4-1建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職規(guī)章制度不健全或落實(shí)不

查閱有關(guān)制度，現(xiàn)

3-4有及婦產(chǎn)醫(yī)貢，并落實(shí)執(zhí)行：職工熟識本崗位職責(zé)及4分好不得分：有一個不熟識扣

場考核職工5人。

院管理相適應(yīng)的相關(guān)規(guī)章制度。5分。

規(guī)章制度（6分）查閱制度轉(zhuǎn)診單，無制度不得分，不落實(shí)雙向

3-4-2建立雙向轉(zhuǎn)診制度2分

隨機(jī)調(diào)查3個社區(qū)。轉(zhuǎn)診扣1分。

3-5-1成立院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組，落實(shí)衛(wèi)生

查閱資料，現(xiàn)場考有一項(xiàng)未執(zhí)行或有一人不

部《全面準(zhǔn)行醫(yī)院院務(wù)公開的指導(dǎo)看法》，2分

3-5提高工作透察，調(diào)查5名患者。知道各扣0.5分。

向社會和患者公開醫(yī)院院務(wù)。

亮度，保障群眾

3-5-2依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院向內(nèi)部職工公開

和職工的知情權(quán)杳閱資料，現(xiàn)場考有一項(xiàng)未執(zhí)行或有一?人不

的信息書目》的內(nèi)容，向職「.公開醫(yī)院院2分

和監(jiān)督權(quán)。（13察，調(diào)查5名職工。知道各扣0.5分

務(wù)。

分）

3-5-3依照《中華人民共和國母嬰保健

5分查閱有關(guān)資料。不符合要求不得分。

法》供應(yīng)母嬰保健技術(shù)服外，禁止非醫(yī)學(xué)

須要的胎兒性別鑒定和選擇性別的人工

終止妊娠：未經(jīng)批準(zhǔn)不得擅自開展人類協(xié)

助生殖技術(shù)。

3-5-4嚴(yán)禁運(yùn)用非衛(wèi)技人員從事診療活

動：專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位執(zhí)業(yè)資格核查有關(guān)證件及現(xiàn)發(fā)覺一人不符合要求不得

4分

并依法注冊、辦理人事代理手續(xù)。無超范場考核。分。

國執(zhí)業(yè)。

3-6-1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《母嬰保

3-6依法執(zhí)業(yè)。健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》合法、有效，按核查有關(guān)證件及現(xiàn)

2分有一項(xiàng)不符合要求不得分。

（7分）時校驗(yàn)。法人、床位數(shù)或診療科目等注冊場考核。

事項(xiàng)發(fā)生變動時剛好變更。

3、科學(xué)3-6-2婦產(chǎn)醫(yī)院及科室命名規(guī)范，婦產(chǎn)醫(yī)5分核查有關(guān)證件及現(xiàn)

有?項(xiàng)不符合要求不得分。

管理（54院不得運(yùn)用兩個或兩個以上名稱，未經(jīng)批場考核。

分）準(zhǔn)不得擅自變更或加掛機(jī)構(gòu)及診療中心

名稱。

4-1-1有突發(fā)性公共衛(wèi)生事務(wù)、災(zāi)難事故

查閱資料、現(xiàn)場考無預(yù)案不得分，預(yù)案不完整

的應(yīng)急預(yù)案。預(yù)案全面、詳實(shí)、操作性強(qiáng)，

4-1應(yīng)對突發(fā)事3分察（抽查10名相關(guān)扣1分;發(fā)覺一人不知曉扣

4、突發(fā)指揮系統(tǒng)健全，責(zé)任人明確，通訊暢通，

務(wù)的對策及救治職工）0.5分。

事務(wù)應(yīng)相關(guān)人員知曉。

體系健全、落實(shí)，

急管理4-1-2每年組織應(yīng)急演練，有總體評價、查閱有關(guān)資料、現(xiàn)無記錄、評價和改進(jìn)措施均

處理快速、有效。1分

（6分）改善措施。場考察。不得分。

（6分）

4-1-3能擔(dān)當(dāng)緊急醫(yī)療救援任務(wù)，應(yīng)急反查閱資料、現(xiàn)場考

2分有一項(xiàng)做不到扣1分。

應(yīng)快速：剛好妥當(dāng)處理院內(nèi)突發(fā)事務(wù)?！?/p>

5、教學(xué)5-1教學(xué)科研管

查閱資料、現(xiàn)場考沒有管理機(jī)構(gòu)不得分，人員

和科研理組織健全。（2有教學(xué)科研管理機(jī)構(gòu)，人員固定。2分

察。不固定扣1分。

管理（8分）

分）查閱培訓(xùn)支配、教無培訓(xùn)支配，未擔(dān)當(dāng)教學(xué)實(shí)

5-2-1能擔(dān)當(dāng)婦產(chǎn)醫(yī)院教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)：

5-2教學(xué)條件符案等檔案資料、進(jìn)習(xí)任務(wù)，未接受基層人員進(jìn)

能擔(dān)當(dāng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)技術(shù)人員的專業(yè)進(jìn)2分

合要求，有比較修登記本，現(xiàn)場考修均不得分。教學(xué)檔案資料

修任務(wù)。

穩(wěn)定的老師隊(duì)察。不規(guī)范或不全面扣1分。

伍。（4分）5-2-2教學(xué)設(shè)施、老師隊(duì)伍符合附屬婦產(chǎn)查閱職稱證書原

2分有一項(xiàng)做不到扣1分。

醫(yī)院、教學(xué)婦產(chǎn)醫(yī)院、實(shí)習(xí)基地要求。件，現(xiàn)場考察。

5-3教學(xué)和科研

5-3-1工作制度健全，有監(jiān)督、檢查、評制度不健全、不落實(shí)均不得

工作制度健全。2分查閱資料。

價、改進(jìn)措施并落實(shí)。分。

（2分）

6、財(cái)務(wù)財(cái)務(wù)管理部門不獨(dú)立或無

6-1組織及人員6-1-1有獨(dú)立的財(cái)務(wù)管理部門，有專職審查閱資料，現(xiàn)場查

管理（182分專職審i一人員均不得分，職

配備合理。（4分）計(jì)人員，職責(zé)明確?？?。

分）責(zé)不明確扣0.5分。

有一人未參與接著教化扣

6-1-2財(cái)會人員持證上崗，并參與專業(yè)接

查閱資料，現(xiàn)場查0.5分，有一人無證上崗或

著教化學(xué)習(xí)培訓(xùn)。主要崗位的會計(jì)人員應(yīng)2分

看。有一名主要人員無職稱不

取得會計(jì)系列職稱。

得分。

6-2-1財(cái)務(wù)管理制度健全，流程科學(xué)合查閱資料，現(xiàn)場查制度不健全或管理流程不

1分

理?？础：侠聿坏梅?。

6-2-2有財(cái)務(wù)會計(jì)內(nèi)部限制制度、財(cái)務(wù)電不符合要求不得分，會計(jì)電

查閱資料，現(xiàn)場查

6、財(cái)務(wù)子信息化制度，并能有效實(shí)施（實(shí)行會計(jì)1分算化未經(jīng)財(cái)政部門驗(yàn)收扣

6-2財(cái)務(wù)管理科看。

管理（18電算化）。經(jīng)濟(jì)類項(xiàng)目審計(jì)率100%.0.5分。

學(xué)、規(guī)范。（6分）

分）6-2-3建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動決策機(jī)制和

不符合要求不得分，有一人

程序，有項(xiàng)目可行性論證。嚴(yán)格依據(jù)婦產(chǎn)查閱資料，現(xiàn)場查

2分受到行政處分或刑事懲罰

醫(yī)院預(yù)算的要求實(shí)施。預(yù)算調(diào)整應(yīng)有嚴(yán)格看。

不得分。

審批程序。嚴(yán)格執(zhí)行《會計(jì)法》、《醫(yī)院會

計(jì)制度》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》和《財(cái)政違法

行為懲罰處分條例》，評審前三年內(nèi)無違

法、違規(guī)事務(wù)發(fā)生。

6-2-4會計(jì)憑證合法、規(guī)范，原始憑證審

查閱資料，現(xiàn)場查

批手續(xù)完備，會計(jì)檔案齊全，管理符合要2分不符合要求不得分。

看。

求。

6-3-1有成本核算.制度及其實(shí)施方法（成

6-3開展成本核

查閱資料，現(xiàn)場查

本劃分、分?jǐn)偂⒑怂惴椒ǚ弦?guī)定），有2分缺一項(xiàng)扣1分。

算，嚴(yán)格執(zhí)行價

看。

成本限制和監(jiān)管理措施并能有效實(shí)施。

格政策，合理限

6-3-2嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和藥品價

制醫(yī)療費(fèi)用（8

查閱資料，現(xiàn)場查

格，無擅立收費(fèi)項(xiàng)目、分解比照項(xiàng)目收費(fèi)、2分有1項(xiàng)違規(guī)扣1分。

分）

看。

重復(fù)收費(fèi)等違規(guī)行為。

6-3-3年平均門診人次醫(yī)療費(fèi)用及出院

查閱資料，現(xiàn)場查

者平均住院醫(yī)療費(fèi)用增幅低于城鄉(xiāng)居民2分不符合要求不得分。

看。

口J支配收入的增長幅度。

6-3-4藥品收入占業(yè)務(wù)收入的比值達(dá)到查閱資料，現(xiàn)場查

2分每超出1分百分點(diǎn)扣0.5分。

省規(guī)定要求?？?。

二、人力資源管理（64分）

1-1-1衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)占全院職工總

4分查閱人事名冊。每下降1個百分點(diǎn)扣1分。

1-1衛(wèi)生技術(shù)人數(shù)比例275%

1、工技

員結(jié)構(gòu)合理，滿查閱床位編制和衛(wèi)

人員配1-1-2每床衛(wèi)技人員比例為云1：1.7。4分不符合要求不得分。

足婦產(chǎn)醫(yī)院功能技人員名冊。

備（16

任務(wù)須要。（161-1-340歲以下醫(yī)師中本科及以上學(xué)歷人查閱衛(wèi)技人員名冊

分）2分每下降1個百分點(diǎn)扣1分。

分）數(shù)100%。和學(xué)歷證書。

1-1-4聘用人員的專業(yè)及崗位要求相一4分查閱科室人員編制一人不符合要求扣1分.一

樣，臨床科室高、中、初級醫(yī)師結(jié)構(gòu)達(dá)到名冊，現(xiàn)場考查。個科室醫(yī)師結(jié)構(gòu)未達(dá)標(biāo)扣1

2：3：5?分。

1-1-5配備有大專以上學(xué)歷的專職養(yǎng)分

2分查閱衛(wèi)技人員名冊有一項(xiàng)不符合要求扣1分。

師、心理醫(yī)師各21人。

查閱后備人員名冊

2-1專業(yè)人才梯2-1T各?？坪髠淙瞬抨?duì)伍平均年齡平均年齡每超過1歲扣1分，

5分及遴選標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)場

隊(duì)堅(jiān)持老、中、W45歲。一人不符合要求扣1分。

考查。

青結(jié)合原則。＜10

2、梯隊(duì)2-1-2醫(yī)師隊(duì)伍中具有碩士探討生及其查閱人員名冊和學(xué)

分）5分每削減1個百分點(diǎn)扣0.5分。

建設(shè)（30以上學(xué)歷人數(shù)占醫(yī)師總?cè)藬?shù)之比210%。歷證書原件。

分）2-2主要臨床、2-2-1主要臨床、主要醫(yī)技科空均有學(xué)科查閱有關(guān)資料，現(xiàn)一個科室不符合要求扣1

5分

醫(yī)技科室有高質(zhì)或?qū)W術(shù)帶頭人。場考查。分。

量的學(xué)科帶頭2-2-2學(xué)科帶頭人為本院副高以上職稱查閱有關(guān)資料，現(xiàn)

3分一人不符合要求扣1分。

人。（20分）專業(yè)人員并被聘用。場考杳。

2-2-3學(xué)科帶頭人的學(xué)術(shù)水平符合以下

條件之一：①是市級及以上醫(yī)學(xué)會相應(yīng)專

業(yè)委員會副主:任委員：②近三年在中華系查閱有關(guān)資料、論

列期刊上發(fā)表論文21篇；③近三年獲得8分文原件及項(xiàng)目報有一人不符合條件扣1分。

市衛(wèi)生局及以上醫(yī)學(xué)新技術(shù)引進(jìn)獎21告，實(shí)地考查。

項(xiàng)：④近三年有市級以上科研課題或成果

獎：⑤市重點(diǎn)?？曝?fù)責(zé)人。

2-2-4學(xué)科帶頭人德才兼?zhèn)?，有帶頭汲有一名學(xué)科帶頭人滿足度

抽查3個學(xué)科，每個

取、消化新技術(shù)的實(shí)力和培育后備人才的不達(dá)標(biāo)扣1分，其他要求有

4分學(xué)科隨訪或問卷調(diào)

實(shí)踐。學(xué)科工作人員對本學(xué)科帶頭人的滿一人一項(xiàng)不符合要求扣1

查10人以上。

足度285%。分。

3、接著37住院醫(yī)師規(guī)3TT住院醫(yī)師參與規(guī)范化培訓(xùn)率100%,培訓(xùn)率不符合要求不得分：

1分查閱有關(guān)資料。

醫(yī)學(xué)教范化培訓(xùn)符合規(guī)結(jié)業(yè)考試合格率295樂考試合格率每下降1個百分

化（14定要求（6分）。點(diǎn)扣1分，

分）

3T-2有探討生結(jié)業(yè)后臨床培訓(xùn)支配，措查閱資料，現(xiàn)場考無支配不得分，有一人措施

2分

施落實(shí)并有考核。查。不落實(shí)扣1分。

分別抽查臨床、醫(yī)

技科室各2名衛(wèi)技

3-2-1接著醫(yī)學(xué)教化覆蓋率100%。4分有1人不符合要求扣2分。

人員的接著教化證

3-2接著醫(yī)學(xué)教

書和登記冊。

化符合規(guī)定，并

抽查高、中級衛(wèi)技

富有成效。（8分）

3-2-2近三年中級職稱以上人員取得接人員各2名的接著

4分有1人不符合要求扣2分。

著醫(yī)學(xué)教化規(guī)定學(xué)分率100機(jī)醫(yī)學(xué)教化證書、學(xué)

分登記冊。

4、人才4-1健全人才激4-1-1建立健全激勵和嘉獎機(jī)制，措施有查閱資料，現(xiàn)場考無激勵機(jī)制不得分；有激勵

4分

激勵機(jī)勵機(jī)制（4分）力，并能落實(shí)丹富有成效。直。機(jī)制,無成效扣2分。

制（4分）

三、醫(yī)療質(zhì)量管理（160分）

院長未領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理工作

1-1-1院長領(lǐng)導(dǎo)質(zhì)量管理工作，建立健全

1-1院長是醫(yī)療或無管理組織不得分，質(zhì)量

醫(yī)療質(zhì)量、病案（可及醫(yī)療質(zhì)量合并）、藥

質(zhì)量管理第一責(zé)查閱文件、記錄及管理組織缺一個扣0.5分：

事、輸血、醫(yī)院感染等管理委員會、醫(yī)學(xué)2分

任人，建立健全有美資料。人員結(jié)構(gòu)不合理扣0.5分；

1、質(zhì)量倫理委員會，人員結(jié)構(gòu)合理、分工明確，

院、科二級質(zhì)量有一個管理組織不按時活

管理組能按支配定期（每季度）活動，并有記錄。

管理組織：各級動扣0.5分。

織（6分）

管理組織職能明1-1-2醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門對臨床、醫(yī)

訪談、查閱職能部監(jiān)督、檢查不到位或追究制

確，協(xié)作機(jī)制健技科室行使指導(dǎo)、檢查、考評和監(jiān)督職能：

2分門有關(guān)記錄和資度不落實(shí)各扣1分；發(fā)覺問

全。（6分）發(fā)覺問題，有針對性改進(jìn)措施：實(shí)行責(zé)任

料。題無整改措施不得分。

追究制。

抽查3個科室，查活科主任抓質(zhì)量不到位、不落

1-1-3科主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量動記錄，了解科主實(shí)、發(fā)覺質(zhì)量問題不剛好處

管理工作?？剖矣匈|(zhì)量管理小組，每月定2分任抓醫(yī)療質(zhì)量管理理扣1分；有一個科室缺質(zhì)

期活動，并有記錄。的方法、措施及落量管理組織或不按時活動

實(shí)狀況?？?.5分:.

2-1-1院級質(zhì)量管理組織制定醫(yī)療質(zhì)量

管理和持續(xù)改進(jìn)的方案并組織實(shí)施。通過直閱資料、現(xiàn)場考沒有方案不得分，有方案沒

2分

2、質(zhì)量2-1實(shí)施全方位檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改察。有實(shí)施或未改進(jìn)扣1分。

管理手全過程醫(yī)院質(zhì)量進(jìn)。

段（30管理及持續(xù)改2-1-2加強(qiáng)全員質(zhì)量教化。仔細(xì)執(zhí)行首診查教化支配、教材

有一項(xiàng)制度執(zhí)行不到位、存

分）進(jìn)。（26分）負(fù)貢制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例和記錄；查病歷；

M分在缺陷扣3分；有一人不在

探討制度、會診制度、危重患者搶救制度、查門診科室和病

崗扣2.5分。

手術(shù)分級管理制度、術(shù)前探討制度、死亡區(qū)，各考核2人：抽

病例探討制度、分級護(hù)理制度、查對制度、查3個科室的醫(yī)務(wù)

病歷書寫基本規(guī)范及管理制度、交接班制人員在崗狀況、現(xiàn)

度、技術(shù)淮入制度、臨床用血審核制度等場考察。

醫(yī)療質(zhì)量管理核心制度。醫(yī)師在崗率

100%

查閱培訓(xùn)、考試資

“三基”考試合格率每下

2-1-3強(qiáng)化“三基”培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“三料及成果，按10%

10分降2個百分點(diǎn)扣1分，合格率

基”考試合格率100%。的比例抽考醫(yī)務(wù)人

低于85%不得分。

員（80分合格）。

2-2參與市級及2-2-1婦產(chǎn)醫(yī)院相關(guān)科室參與市級及以應(yīng)參與而未參與或未剛好

以上醫(yī)療質(zhì)量限上質(zhì)控組織的醫(yī)療質(zhì)控，并能依據(jù)質(zhì)控中4分查閱資料。查找緣由，訂正偏差各扣2

制活動。（4分）心反饋看法剛好查找緣由，訂正偏差。分。

3-1-1加強(qiáng)婦產(chǎn)醫(yī)院科室的規(guī)范化管理

查閱資料，現(xiàn)場考

建設(shè)，科室設(shè)置、人員配備、設(shè)施設(shè)備和10分有一項(xiàng)不符合扣2分。

察。

病區(qū)、重癥

3-1業(yè)務(wù)用房符合規(guī)范要求。

3、主要

監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)

3-1-2住院患者有相宜的診療支配，持續(xù)

專業(yè)部

室質(zhì)量管理及持

提高診斷、治療質(zhì)量：落實(shí)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)

門質(zhì)量手術(shù)科室選擇3個

續(xù)改進(jìn)符合要

制：住院?周仍診斷不明要剛好組織會診

管理及單病種病例，查閱

求。實(shí)行病種管

或病例探討，縮短平均住院口：實(shí)行手術(shù)

持續(xù)改運(yùn)行、出院病歷及有一例或一項(xiàng)不符合耍求

理.，提高醫(yī)療質(zhì)

資格準(zhǔn)入、分級管理制度、術(shù)前病例探討10分

進(jìn)（108有關(guān)資料。重點(diǎn)檢扣2分。

量及效率。（35

制度和重大手術(shù)報告、審批制度。圍手術(shù)

分）查及醫(yī)療質(zhì)量和平

分）

期管理措施到位，手術(shù)適應(yīng)征明確，術(shù)式

安相關(guān)的內(nèi)容。

選擇合理，及患者簽署手術(shù)、麻醉、輸血

同意書，手術(shù)查對無誤。

3-1-3重癥監(jiān)護(hù)病房：設(shè)有ICU(MICU)和

NICU病房;ICU(MICU)床位數(shù)22張,NICU

床位數(shù)土新生兒實(shí)際開放床位總數(shù)20%：現(xiàn)場考察、檢查病

設(shè)有隔離病床：人員配置專業(yè)化，ICU、歷、考查NICU人員

7分有一項(xiàng)不符合扣1分。

NICU固定醫(yī)師床位比250%,專業(yè)技術(shù)人的專業(yè)技能，抽考

員的業(yè)務(wù)水平符合要求：嚴(yán)格執(zhí)行患者醫(yī)、護(hù)各3名。

入、山聿癥監(jiān)拉病房標(biāo)準(zhǔn)：設(shè)備完好率

100%,(附件四)。

3-1-4手術(shù)室：建有不同級別的凈化手術(shù)

現(xiàn)場考查，考核手

間，設(shè)有麻醉復(fù)原室：手術(shù)室流程合理；