椎間孔鏡技術四、椎間孔途徑---THESSYS技術椎間孔入路即THESSYS技術適用于幾乎所有類型椎間盤突出

后外側、遠外側、椎板間入路都有局限性后外側入路IN-OUT技術無法處理游離型和鈣化病變內鏡下的手術入路手術入路不同手術入路椎間孔鏡組成組成椎間孔鏡椎間孔鏡器械椎間孔鏡發(fā)展史1998年美國AnthonyYeung醫(yī)生（美國微創(chuàng)學主席）首創(chuàng)YESS技術；2002年德國Hoogland教授（歐洲微創(chuàng)學前任主席）在

YESS技術基礎上提出THESSYS技術，使椎間孔鏡技術走向成熟；韓國Sang-HoLee醫(yī)生（亞洲微創(chuàng)學現(xiàn)任主席）的團隊迄今已完成超過5000例手術；臺灣長庚及榮總醫(yī)院總計有1500例報告；2003年

居民前十種慢性疾病患病率(‰)

合計城市農(nóng)村高血壓26.254.716.4胃腸炎10.39.810.5類風濕性關節(jié)炎8.68.48.7慢性阻塞肺病7.58.27.3腦血管病6.613.04.4膽結石膽囊炎5.78.54.7糖尿病5.616.31.9椎間盤疾病

5.08.14.0缺血性心臟病4.612.42.0消化性潰瘍3.73.43.8非鏡下部分體位麻醉穿刺擴張擴大椎間孔置入工作通道手術步驟----體位側臥特點患者舒適性強穿刺風險小椎間盤一側間距增大便于手術對于高髂脊患者尤為適用小范圍改變體位方便沖洗液體引流方便手術步驟----麻醉局部麻醉麻醉范圍：皮膚，皮下，小關節(jié)突麻醉藥物：利多卡因藥量：1%利多卡因20---40毫升輔助：基礎麻醉，二次麻醉手術步驟-----穿刺距離中線旁開12---14cm腰45，腰5骶1在同一個點有不同的傾角胸椎可以在旁開6cm穿刺同時逐層麻醉雙針可以減少難度確定進針路線C型臂定位手術步驟-----染色造影亞甲蘭（美蘭）造影劑混合注射用量：1-2ml纖維環(huán)淺染，隨核組織深染用途：術中定位染色的髓和組織染色有利于鏡下區(qū)分不同組織手術步驟----軟組織擴張建立軟組織工作通道確定麻醉效果方便二次麻醉減少術中出血沿導絲方向進行放置導絲、導桿、導管放置導絲、導桿、套管L5-S1專用導桿手術步驟----椎間孔擴大初學者必須在監(jiān)視下進行最好采用前后位透視部位僅限于上關節(jié)突盡量少切除上關節(jié)突重視患者的感覺可以切除黃韌帶，但危險Joimax專利環(huán)鉆擴孔綠色：安全，直徑5.0mm黃色：注意，直徑6.5mm。紅色：警惕，直徑7.5mm。環(huán)鋸切除范圍環(huán)鉆應該放置的正確位置利用環(huán)鉆去除部分上關節(jié)突環(huán)鉆擴孔手術步驟----置入工作套筒進入椎管根據(jù)突出部位確定進入距離套筒在纖維環(huán)和硬膜囊之間利用旋轉擴大觀察范圍進入深淺取決于擴孔和穿刺角度手術前評估確定手術目標手術前評估放置工作套管工作套管位置各部位手術工作套管位置工作套管位置工作套筒在椎間孔內移位工作套筒在椎管內深度變化過度偏下導致摘除髓核困難鏡下工作步驟工作套筒面對突出椎間盤摘除部分椎間盤修正纖維環(huán)觀察盤外組織松解神經(jīng)根切除黃韌帶放置椎間孔鏡手術步驟----面對纖維環(huán)可見毛糙的纖維環(huán)硬化的纖維環(huán)更容易看到根據(jù)情況置管摘除椎間盤硬化突出的椎間盤摘除椎間盤手術步驟----休整纖維環(huán)用射頻消融纖維環(huán)可以切除至露出椎體骨消融范圍根據(jù)需要確定消融徹底可以早期在影像學上見到變化手術步驟----翻轉工作套筒由椎管內退出翻轉套筒翻轉工作套筒黃韌帶神經(jīng)根后縱韌帶髓核組織手術步驟----松解神經(jīng)根退至行走根附近摘除游離髓核向周圍探查松解神經(jīng)根摘除神經(jīng)根下髓核手術步驟----擴大盤黃間隙切除黃韌帶清理神經(jīng)根下組織切除黃韌帶切除黃韌帶硬膜囊手術松解出口根射頻使用止血消融強度為25-40不能連續(xù)使用皺縮髓核組織使用射頻消融射頻止血鏡下射頻消融、夾取髓核摘除髓核碎片摘除髓核碎片病例介紹一度滑脫椎管狹窄退行性脊柱炎胸椎手術

腰椎融合術后椎間孔鏡下髓核摘除術病例匯報1例

患者男性，72歲，因腰椎狹窄、L4椎體Ⅰ°滑脫于2009年12月29日在我科行L4-5椎間盤摘除植骨BETWEEN內固定術。病史及癥狀:無明顯誘因行走約300米左右出現(xiàn)下腰痛伴雙下肢麻木、疼痛，長距離行走后左下肢麻木、無力，休息后緩解。術后小腿疼痛癥狀明顯緩解。

2010年3月下腰痛及雙下肢麻木、疼痛的癥狀加重，致無法睡眠，并出現(xiàn)排尿困難，骶尾部麻木，雙下肢循環(huán)障礙等情況。查體：

L3-5棘旁壓痛（+），向雙下肢放射，右腹股溝韌帶中點下方深壓痛；雙下肢叩擊痛（+），腰椎、髖、膝關節(jié)活動受限，雙踝關節(jié)活動好；軀干及下肢痛覺減退，會陰部痛覺減退。雙下肢肌力Ⅳ級，直腿抬高試驗（+）,股神經(jīng)牽拉試驗（+），肛周反射（-），脊柱過伸試驗（-），托馬斯征（-），巴彬斯征弱陽性，余腱反射及病理反射未見異常腰椎MRI提示：腰4椎體向前滑脫，胸12-腰1、腰4-5椎間隙變窄，椎間盤向前突出，黃韌帶增厚,硬膜囊前后緣受壓，椎管狹窄，胸11、腰3骨性椎間盤突出?；颊咝g后第一天下地行走約50米，雙下肢沉重不適，術后第二天可行走200米，術后第六天行走500米后自覺雙下肢、會陰部不適，術后第九天，下地行走后自覺右臀部酸脹不適?？紤]為T12-L1椎間盤壓迫不適，于6月2日行椎間孔鏡下T12-L1椎間盤摘除術。胸12腰1手術術中對神經(jīng)根周圍瘢痕進行松解術中可見內固定物椎間孔鏡治療骨性腰椎管狹窄患者病歷匯報一例

患者男性，72歲，自訴2005年無明顯誘因出現(xiàn)頸、腰酸痛不適，伴右下肢麻木、放射痛，行保守治療，后逐漸出現(xiàn)雙手及雙下肢麻木，行保守治療，效果不明顯，近一年來，雙下肢無力，行走不便，頸腰部僵硬、活動受限，為求進一步治療以“頸腰綜合癥”收住入院。查體：頸腰椎生理曲度消失，腰椎左側彎明顯。頸、腰椎旁肌明顯緊張，棘突廣泛壓痛，C3-7、T2-5棘突叩痛陽性。四肢肌肉無明顯萎縮。左側軀干及肢體痛覺減退，會陰部無明顯感覺減退。雙上肢、雙下肢肌力Ⅴ級，腱反射亢進，Hofmman征（+）。余（-）。MRI提示：C3-4、4-5、5-6椎間盤變性、后突壓迫脊髓，椎管狹窄。

L3-4椎間隙狹窄，L2-3、3-4、4-5、L5S1椎間盤不同程度向后突出，間盤信號減低，硬膜囊前緣受壓，腰椎骨質增生。X片提示：頸椎生理曲度變直，C3-4、4-5、5-6椎間隙明顯狹窄，上、下緣唇樣變及骨橋形成嚴重。

L2-3、3-4椎間隙狹窄明顯。2010年5月26日行C3-4、4-5、5-6髓核射頻消融術。術后頸肩部癥狀明顯緩解，雙上肢麻木感較前明顯減退，腰痛及雙下肢的麻木感改善不明顯。自覺雙下肢無力癥狀較前改善。于6月2日行椎間孔鏡下L4-5髓核摘除、椎體骨贅切除，L3-4髓核摘除術。術后雙下肢麻木感改善明顯。術后第四天出院。環(huán)鉆切除骨贅鏡下骨鑿使用微創(chuàng)技術興起基礎制造技術完全成熟醫(yī)生的技術儲備已完成保守治療無效者，無法接受開放手術者需要新的治療方法微創(chuàng)是醫(yī)院新的增長點脊柱微創(chuàng)外科的可行性開放手術仍然是金標準但是由于其嚴格的適應癥不能早期應用椎間盤摘除和融合侵犯椎管引起繼發(fā)退變也就是引起脊柱不穩(wěn)和神經(jīng)的瘢痕粘連術后并發(fā)癥上升使者懼怕開放手術經(jīng)濟原因（醫(yī)院和醫(yī)生）醫(yī)療糾紛上升，醫(yī)生工作環(huán)境惡化內窺鏡技術的目的直接到達病灶，看到突出的椎間盤并摘除不干擾椎管的大部分內環(huán)境，不干擾神經(jīng)根不形成神經(jīng)周圍瘢痕和粘連不同的技術都在努力，都想進入椎管內Thessys技術是一次革命，以最小的代價實現(xiàn)了這一目的復發(fā)的椎間盤突出也可以用THESSYS技術治療

Sang-HoLee,MD,PhD（2004年發(fā)表）術后隨訪31個月，優(yōu)良率81.4%40歲以下，無側隱窩狹窄和癥狀少于3個月的療效更好。Joimax-TESSYS技術角度可變的椎間孔入路途徑，自由度大