雷州市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科何洪生副主任醫(yī)師真的了解慢阻肺嗎？慢性阻塞性性肺疾?。–OPD）簡稱慢阻肺，是一種嚴(yán)重危害人類健康的常見病。我國對7個地區(qū)20245名成年人進行調(diào)查，40歲以上人群中慢阻肺患者患病率高達(dá)8.2%。慢阻肺患者每年發(fā)生約0.5~3.5次的急性加重，慢阻肺死亡率的高低與患者的疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。慢阻肺急性加重（AECOPD）是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者醫(yī)療費用居高不下的主要原因。因此，預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和科學(xué)治療慢阻肺急性加重時臨床上的一項重大和艱巨的醫(yī)療任務(wù)。一、慢阻肺急性加重概述1.慢阻肺急性加重的定義：慢阻肺急性加重是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療.2.慢阻肺急性加重的病因：引起慢阻肺急性加重最常見的原因是為上呼吸道病毒感染和氣管—支氣管感染，慢阻肺急性加重期間細(xì)菌負(fù)荷增加，并且患者新株菌的獲得與急性加重相關(guān)。但約1/3的慢阻肺患者急性加重原因尚難確定。3.慢阻肺急性加重的治療目標(biāo)：慢阻肺急性加重的治療目標(biāo)為減輕急性加重的病情，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。4.慢阻肺急性加重的治療：慢阻肺急性加重期間支氣管擴張劑的使用，常選擇單用短效β2受體激動劑，或聯(lián)用短效抗膽堿能藥物。全身糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物的使用可以縮短恢復(fù)時間，改善肺功能和低氧血癥減少早期復(fù)發(fā)、治療失敗的風(fēng)險，縮短住院時間。目前不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療慢阻肺急性加重。5.慢阻肺急性加重的預(yù)防：慢阻肺急性加重是可預(yù)防的，減少急性加重及住院次數(shù)的措施有：戒煙、流感和肺炎疫苗、掌握包括吸入裝置用法在內(nèi)的目前治療的知識、單用吸入長效支氣管擴張劑或聯(lián)用吸入糖皮質(zhì)激素、應(yīng)用磷酸二酯酶-4抑制劑等二、慢阻肺急性加重的病因慢阻肺急性加重與細(xì)菌感染2慢阻肺急性加重與病毒感染1慢阻肺急性加重與環(huán)境因素3慢阻肺急性加重的病因1.病毒感染：幾乎50%慢阻肺急性加重患者合并上呼吸道病毒感染，常見的病毒為鼻病毒屬、呼吸道合胞病毒和流感病毒。2.細(xì)菌感染：40%-60%的慢阻肺急性加重患者從痰液中可以分理處細(xì)菌，最常見的三種病原體為：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌核肺炎鏈球菌。其次為銅綠假單胞菌等。3.環(huán)境因素：如吸煙、大氣污染、吸入變異原等均可引起氣道粘膜水腫、平滑肌痙攣和分泌物增加，從而導(dǎo)致移生細(xì)菌生長過度，引起氣道炎癥。三、診斷、鑒別診斷和嚴(yán)重評價1.臨床表現(xiàn)

主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和（或）黏度改變及發(fā)熱等，此外，可出現(xiàn)心動過速、全身不適、失眠等非特異性癥狀。當(dāng)患者出現(xiàn)運動耐力下降、發(fā)熱和（或）胸部X線影像學(xué)異常是可能為慢阻肺癥狀加重的征兆。痰量增加及出現(xiàn)膿性痰常提示細(xì)菌感染。2.診斷目前，慢阻肺急性加重的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)。即患者主訴的突然變化[基線呼吸困難、咳嗽和（或）咳痰情況]超過日常變異范圍。至今還沒有一項單一的生物標(biāo)志物可應(yīng)用與慢阻肺急性加重的臨床診斷和評估。以后可能會有一種或一組生物標(biāo)記物可以用來進行更精確的病因?qū)W診斷。3.鑒別診斷

10%-30%顯著急性加重的慢阻肺患者治療效果差。對于這些病例應(yīng)重新評價是否存在容易與慢阻肺急性加重混淆的其他疾病。例如肺炎、充血性心衰、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等。藥物的依從性差也可引起癥狀加重，與真正的急性加重難以區(qū)分。BNP水平升高結(jié)合其他臨床資料，可以將由充血性心衰引起的急性呼吸困難患者與慢阻肺急性加重患者區(qū)分開來。4.慢阻肺急性加重的嚴(yán)重性評估慢阻肺急性加重發(fā)生后應(yīng)該與患者加重前的病程、癥狀、體征、肺功能測定、動脈血氣分析及其他實驗室檢查指標(biāo)進行比較，以判定慢阻肺急性加重的嚴(yán)重程度（附表）。應(yīng)特別注意了解本次病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時間，氣促、咳嗽的嚴(yán)重程度和頻度，痰量和痰液顏色，日?；顒拥氖芟蕹潭龋欠裨霈F(xiàn)水腫及其持續(xù)時間，既往加重時的情況和有無住院治療，及目前治療方案等。本次加重期實驗室檢查結(jié)果與既往對比可提供極為重要的信息，這些指標(biāo)的急性改變較其絕對值更為重要。對于極重度慢阻肺患者，神志變化是病情惡化的最重要指標(biāo)，一旦出現(xiàn)需立即送醫(yī)院診治。慢阻肺急性加重期的評估：病史和體征

病史FEV1

的嚴(yán)重程度病情加重或癥狀出現(xiàn)的時間既往加重次數(shù)（急性加重、住院）合并癥目前穩(wěn)定期治療方案既往應(yīng)用機械通氣的資料體征輔助呼吸肌參與呼吸運動胸腹矛盾運動進行性加重或新出現(xiàn)的中心性發(fā)紺外周水腫血流動力學(xué)不穩(wěn)定右心衰竭征象反應(yīng)遲鈍慢阻肺急性加重嚴(yán)重程度的分級目前尚無統(tǒng)一的、臨床適用的客觀標(biāo)準(zhǔn)，為了便于臨床操作，2004年美國胸科學(xué)會（ATS）/歐洲呼吸會（ERS）推出的慢阻肺診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)，將慢阻肺急性加重的嚴(yán)重程度分為三級：I級，門診治療；II級，普通病房住院治療；III級，入ICU治療（急性呼吸衰竭）。5.實驗室檢查（1）常規(guī)實驗室檢查：血紅細(xì)胞技術(shù)及血細(xì)胞比容有助于了解紅細(xì)胞增對癥和有無出血。血白細(xì)胞計數(shù)通常對了解肺部感染有一定的幫助。部分患者肺部感染加重時白細(xì)胞計數(shù)可增高和（或）出現(xiàn)中性粒細(xì)胞核左移。（2）胸部X線片：急性加重期的患者就診時，首先應(yīng)行X線片檢查以鑒別是否合并胸腔積液、氣胸和肺炎。胸部X線片也有助于慢阻肺急性加重與其他具有類似癥狀的疾病相鑒別。（3）動脈血氣分析：對于需要住院治療的患者來說，動脈血氣是評價加重期疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。在海平面呼吸室內(nèi)空氣條件下，PaO2≤60mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）PaCO2>50mmHg，提示呼吸衰竭。如PaO2<50mmHg，PaCO2>70mmHg，PH<7.30，提示病情危重，需嚴(yán)密監(jiān)控病情發(fā)展或入住ICU。（4）肺功能測定：FEV1<1L提示肺功能受損傷極為嚴(yán)重，急性加重期患者，常難以滿意地進行肺功能檢查。因為患者無法配合且檢查結(jié)果不夠準(zhǔn)確，故急性加重期間不推薦行肺功能檢查。（5）心電圖和超聲動態(tài)：對右心室肥厚、心律失常及心肌缺血的診斷有幫助。（6）血液生化檢查：有助于確定引起慢阻肺急性加重的其他因素，如電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀及低氯血癥等）、糖尿病危象或營養(yǎng)不良（低白蛋白）等，亦可發(fā)現(xiàn)合并存在的代謝性酸堿失衡。（7）痰培養(yǎng)及藥敏試驗等：痰液物理性狀為膿性或黏液膿性時，則應(yīng)在開始抗菌藥物治療前留取合格痰液行痰涂片及細(xì)菌培養(yǎng)。因感染而加重的病例若對最初選擇的抗菌藥物反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時根據(jù)痰培養(yǎng)及抗菌藥物敏感試驗指導(dǎo)臨床治療。但咽部共生的菌群可能干擾微生物學(xué)檢測結(jié)果。在肺功能COLDIII級和IV級的慢阻肺患者中，銅綠假單胞菌為重要的致病菌，已經(jīng)較長時間使用抗菌藥物和反復(fù)全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的患者，應(yīng)注意真菌感染可能性，特別是近期內(nèi)反復(fù)加重的慢阻肺急性加重患者。對于重度慢阻肺急性加重患者，推測可能為難治性病原菌感染（銅綠假單胞菌）或?qū)咕帲ㄔ褂眠^抗菌藥物或口服糖皮質(zhì)激素治療，病程遷延，每年急性加重超過4次，F(xiàn)EV1<30%）推薦采用氣管內(nèi)吸取分泌物（機械通氣患者）進行細(xì)菌檢測，或應(yīng)用經(jīng)支氣管鏡保護性毛刷（PSB）從末端氣道得到的標(biāo)本進行實驗室檢查。四、慢阻肺急性加重的住院治療指征和分級治療慢阻肺急性加重的治療目標(biāo)為減輕急性加重的臨床表現(xiàn)，預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。根據(jù)慢阻肺急性加重嚴(yán)重程度的不同和（或）伴隨疾病嚴(yán)重程度的不同，患者可以門診治療或住院治療。當(dāng)患者急診就診時首要先進行氧療并判斷是否為致命的急性加重。如果判斷為致命的急性加重，患者需盡快入住ICU。如果不是致命的慢阻肺急性加重，患者可急診或普通病房住院治療。1.普通病房住院治療的指征①癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難②重度慢阻肺③出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、神志改變、外周水腫）④有嚴(yán)重的合并癥（如心衰或新出現(xiàn)的心律失常）⑤初始藥物治療急性加重失?、薷啐g患者⑦診斷不明確⑧院外治療無效或醫(yī)療條件差2、入住ICU的指征①嚴(yán)重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)差②意識狀態(tài)改變（如意識模糊、昏睡、昏迷等）③經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓機械通氣(NIV)后，低氧血癥（PaO2<40mmHg）仍持續(xù)或進行性惡化，和（或）嚴(yán)重進行性加重的呼吸性酸中毒（PH<7.25）④需要有創(chuàng)機械通氣⑤血流動力學(xué)不穩(wěn)定，需要用升壓藥3、慢阻肺急性加重的分級治療患者教育檢查吸入技術(shù)，考慮應(yīng)用儲霧罐裝置支氣管擴張劑短效β2受體激動劑和（或）應(yīng)用儲霧罐或濕化器定量吸入異丙托溴銨，可考慮加用長效支氣管擴張劑糖皮質(zhì)激素潑尼松30-40mg口服10-14天；考慮使用吸入糖皮質(zhì)激素抗菌藥物按照患者痰液特征的改變，開始抗菌藥物治療，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥的情況選用抗菌藥物

I級：門診治療表II級：住院治療（可做無生命危險的重癥慢阻肺急性加重患者住院的治療方案）氧療和系列測定動脈血氣支氣管擴張劑—增加短效支氣管擴張劑的劑量和（或）次數(shù)—聯(lián)合應(yīng)用短效β受體激動劑和抗膽堿藥物—應(yīng)用儲霧罐或氣動霧化裝置加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素當(dāng)有細(xì)菌感染，考慮使用抗菌藥物考慮無創(chuàng)通氣隨時注意—監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)—考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射—鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊）—密切監(jiān)護患者III級：入住ICU治療（急性呼吸衰竭）氧療或機械通氣支持支氣管擴張劑應(yīng)用氣動霧化裝置吸入短效β2受體激動劑、異丙托溴銨或復(fù)方異丙托溴銨；如果患者已經(jīng)進行呼吸機治療，考慮應(yīng)用進行定量霧化吸入。糖皮質(zhì)激素—如果患者耐受，口服潑尼松30-40mg/d，10-14天—如果患者不耐受口服，則可以應(yīng)用相等劑量的糖皮質(zhì)激素進行靜脈注射，10-14天—考慮應(yīng)用定量吸入或霧化吸入糖皮質(zhì)激素抗菌藥物（根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況進行選擇）—阿莫西林/克拉維酸，呼吸喹喏酮類

（左氧氟沙星、莫西沙星）

—如果懷疑有銅綠假單胞菌和（或）其他腸道細(xì)菌感染，考慮抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用—可選擇環(huán)丙沙星和（或）抗銅綠假單胞菌的β-內(nèi)酰胺類，同時加用氨基糖苷類抗菌藥物隨時注意—監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)—考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射—鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊）—密切監(jiān)護患者2.支氣管舒張劑3.糖皮質(zhì)激素4.抗菌藥物的應(yīng)用5.經(jīng)驗性抗病毒治療6.呼吸興奮劑慢阻肺急性加重的藥物治療7其他治療措施1.控制性氧療慢阻肺急性加重治療1.控制性氧療氧療是慢阻肺急性加重住院患者的基礎(chǔ)治療。無嚴(yán)重合并的慢阻肺急性加重患者氧療后易達(dá)到滿意的氧合水平（PaO2>60mmHg或Sa02>90%）。但吸入氧濃度不宜過高，需注意可能發(fā)生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。給氧途徑包括鼻導(dǎo)管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更能精確地調(diào)節(jié)吸入氧濃度。氧療30分鐘后應(yīng)復(fù)查動脈血氣，以確認(rèn)氧合滿意，且未引起CO2潴留及（或呼吸性酸中毒）。2、支氣管舒張劑單一吸入短效β2受體激動劑，或短效β2受體激動劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，通常在慢阻肺急性加重時為優(yōu)先選擇的支氣管擴張劑。這些藥物可以改善臨床癥狀和肺功能，應(yīng)用霧化吸入療法吸入短效支氣管舒張劑可能更適合于慢阻肺急性加重患者。而長效支氣管擴張劑合并/不合并吸入糖皮質(zhì)激素在急性加重時的治療效果不確定。茶堿僅適用于短效支氣管擴張劑效果不好的患者，副作用較常見。2、支氣管舒張劑短效支氣管舒張劑霧化溶液靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物（茶堿或氨茶堿）（1）短效支氣管舒張劑霧化溶液

慢阻肺急性加重時單用短效β2受體激動劑或聯(lián)用短效抗膽堿能藥物聯(lián)合是臨床治療慢阻肺急性加重時常用的治療方法。首選短效支氣管激動劑為短效β2受體激動劑，通常短效β2受體激動劑較適用慢阻肺急性加重時常用的治療，若效果不明顯，建議加用抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）。臨床常用的短效支氣管舒張劑霧化溶液如下：吸入用硫酸沙丁胺醇溶液、異丙托溴銨霧化吸入溶液、吸入用復(fù)方異丙托溴銨。（2）靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物（茶堿或氨茶堿）該類藥物為二線藥物。適用于對短效支氣管舒張劑療效不佳的患者及較為嚴(yán)重的慢阻肺急性加重。目前臨床上提倡應(yīng)用低劑量茶堿治療（茶堿血濃度≤

5μg/ml）。

β2受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物作用機制不同，藥動學(xué)特點不同，且分別作用于不同大小的氣道，故聯(lián)合應(yīng)用可獲得更大的支氣管舒張作用。3、糖皮質(zhì)激素慢阻肺急性加重住院患者宜在應(yīng)用支氣管舒張劑的基礎(chǔ)上，可加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療以加快患者的恢復(fù)速度，并改善肺功能(FEV1)和低氧血癥，還可減少早期復(fù)發(fā)，降低治療失敗率，縮短住院時間，推薦使用潑尼松30~40mg/d，療程10-14天。與靜脈給藥相比較，口服潑尼松應(yīng)該作為優(yōu)先的推薦途徑。臨床上也用單獨霧化吸入布地奈德懸浮液一次1~2mg，一日2次。霧化時間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。對于大多數(shù)霧化器，適當(dāng)?shù)乃幰喝萘繛?~4ml。注意:單獨應(yīng)用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限。因此霧化吸入布地奈德不宜單獨用于治療慢阻肺急性加重，需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管舒張劑吸入。霧化吸入布地奈德8mg治療慢阻肺急性加重與全身應(yīng)用潑尼松龍40mg相當(dāng)。4、抗生素的應(yīng)用（1）目前推薦抗菌藥物的應(yīng)用指征：①在慢阻肺急性加重時，以下三種癥狀可同時出現(xiàn)：呼吸困難、痰量增加和痰液變膿②患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩條但包括痰液變膿這一癥狀③嚴(yán)重的急性加重，需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣。三種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)兩種加重但無痰液變膿或者只有一種臨床表現(xiàn)加重的慢阻肺急性加重一般不建議使用抗菌藥物。（2）抗菌藥物的類型：根據(jù)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥情況選擇。最好能行痰培養(yǎng)檢查明確。（3）抗菌藥物的使用途徑與時間：途徑取決于患者進食能力與抗菌藥物藥動學(xué)，以口服治療最佳。呼吸困難改善和濃痰減少提示治療有效?？咕幬锏耐扑]治療療程為5—10天，特殊情況可適當(dāng)延長。（4）初始抗菌治療的建議：慢阻肺急性加重可分為2組。A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素；B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素。以下數(shù)點提示銅綠假單胞菌感染的危險因素，如出現(xiàn)以下兩項中的一項，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染可能：①近期住院史②經(jīng)常（>4次/年）或近期（近3個月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史③病情嚴(yán)重(FEV1<30%)④應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松>10mg/d）。1）如無感染，數(shù)種可選，主要據(jù)其嚴(yán)重程度，耐藥情況，費用及潛在的依從性選擇。2）如有感染，能口服則環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星750mg/24h或500mg，每日兩次（成人）。需要靜脈給藥時，可選環(huán)丙沙星和（或）β-內(nèi)酰胺類，同時可加用氨基糖苷類抗菌藥物。3）根據(jù)病情嚴(yán)重程度和臨床狀況選擇口服或靜脈給藥，住院3天以上的，如病情穩(wěn)定可予更改給藥途徑(靜脈改口服)。（5）初始抗菌藥物的療效：抗菌治療既要關(guān)注患者的短期療效，如迅速改善患者癥狀，改善肺功能，縮短康復(fù)時間；又要盡量減少慢阻肺患者未來發(fā)作的期間，將細(xì)菌負(fù)荷降到最低水平。長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。

10~20%慢阻肺急性加重患者可能對初始經(jīng)驗治療反應(yīng)不佳?？赡芘c以下因素有關(guān)：①最常見的未初始經(jīng)驗治療未覆蓋引起感染的病原微生物②長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的患者可能誘發(fā)真菌感染③可能為高度耐藥的肺炎鏈球菌

④進行有創(chuàng)機械通氣治療的患者并發(fā)院內(nèi)感染。還應(yīng)注意其他不適當(dāng)?shù)乃幬镏委熂胺歉腥疽蛩厝绶嗡ㄈ?、心力衰竭?、經(jīng)驗性抗病毒治療的問題（1）目前不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療慢阻肺急性加重：盡管病毒感染在慢阻肺急性加重的發(fā)病過程中起重要作用，尤其是鼻病毒。但大量臨床研究發(fā)現(xiàn)除了神經(jīng)氨酶抑制劑（扎那米韋）和金剛烷胺能有效治療流感以外，其他所有抗病毒藥物均未證實臨床治療效應(yīng)，而且常常出現(xiàn)明顯的副作用和缺乏耐受性。（2）對疑似有流感的慢阻肺急性加重患者進行經(jīng)驗性抗病毒治療時，據(jù)2011年歐洲呼吸學(xué)會在《成人下呼吸道感染的診治指南（概述）》中特別指出：不推薦使用對于似有流感的慢阻肺急性加重患者進行經(jīng)驗性抗病毒治療?？共《局委焹H適用于出現(xiàn)流感癥狀時間小于2天，并處于流感爆發(fā)時期的高?；颊?。6、呼吸興奮劑和其他治療措施6、呼吸興奮劑：目前慢阻肺急性加重患者發(fā)生急性呼吸衰竭時不建議使用呼吸興奮劑，只有在無條件使用或不建議使用無創(chuàng)通氣時，可使用多沙普侖。7、其他治療措施：在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測下適當(dāng)補充液體和電解質(zhì)；注意維持液體和電解質(zhì)平衡；注意營養(yǎng)治療，對不能進食者需經(jīng)胃腸道補充要素飲食或予靜脈高營養(yǎng)；注意痰液引流，積極排痰治療；識別并治療伴隨疾?。ü谛牟　⑻悄虿?、高血壓等合并癥）及并發(fā)癥（休克、DIC、上消化道出血、胃腸功能不全）。六、機械通氣1.無創(chuàng)正壓機械通氣（NIV）的適應(yīng)證和相對禁忌證NIV的適應(yīng)證：至少符合以下一個條件：呼吸性酸中毒[動脈血PH≤7.35和（或）PaCO2>45mmHg]。嚴(yán)重呼吸困難合并臨床癥狀，提示呼吸機疲勞。呼吸功增加：例如應(yīng)用輔助呼吸肌呼吸，出現(xiàn)胸腹矛盾運動；或者肋間隙肌群收縮。NIV的相對禁忌證：呼吸暫?；蚝粑黠@抑制；心血管不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心肌梗死）；精神狀態(tài)改變，不能合作；易誤吸者；分泌物粘稠或量大；近期面部或胃食管手術(shù)；顱面部外傷；固定的鼻咽部異常；燒傷；過度肥胖。2.有創(chuàng)通氣指征：不能耐受NIV或NIV治療失敗（或不適合）呼吸或心臟暫停呼吸暫停伴有意識喪失精神狀態(tài)受損，嚴(yán)重的精神障礙需要鎮(zhèn)靜劑嚴(yán)重誤吸長期不能拍出呼吸道的分泌物心率<50次/分伴有意識喪失嚴(yán)重的血流動力學(xué)不穩(wěn)定，對液體療法和血管活性藥物無反應(yīng)嚴(yán)重的室性心律失常威脅生命的低氧血癥，不能耐受NIV

慢阻肺急性加重并發(fā)呼吸衰竭有創(chuàng)通氣過程中，臨床上應(yīng)該評估慢阻肺急性加重的藥物治療反應(yīng)以及有創(chuàng)通氣呼吸支持的效果，評估患者自主呼吸能力和排痰情況。慢阻肺急性加重并發(fā)肺部感染得到控制，膿性痰液轉(zhuǎn)為白色且痰量明顯下降、肺部啰音減少、臨床情況表明呼吸衰竭獲得初步糾正后，如果吸氧濃度小于40%，血氣接近正常，PH>7.35，PaCO2<50mmHg，通?？梢钥紤]拔管，切換成無創(chuàng)機械通氣呼吸支持。有創(chuàng)與無創(chuàng)習(xí)慣性機械通氣策略有助于減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生與早日撤機。七、慢阻肺急性加重合并癥合并心力衰竭和心律紊亂合并肺栓塞1、AECOPD并心力衰竭和心律紊亂慢阻肺急性加重并右心衰竭時，有效地控制呼吸道感染，應(yīng)用支氣管擴張劑，改善缺氧和高碳酸學(xué)癥，再配合適當(dāng)?shù)睦騽纯煽刂朴倚乃ソ?，通常無需使用強心劑。但對某些慢阻肺急性加重患者，在呼吸道感染得到基本控制后，單用利尿劑不能滿意地控制心力衰竭時或患者合并左心功能不全時，可考慮強心治療。（1）利尿劑的應(yīng)用：一般選用緩慢或中速利尿劑，通過應(yīng)用利尿劑來減少血容量及減輕肺水腫，從而改善肺泡通氣及動脈血氧張力，在應(yīng)用利尿劑時，不應(yīng)過快及過猛，以避免血液濃縮，痰粘稠不易咳出。長期應(yīng)用利尿劑還可引起低鉀血癥，促進腎對碳酸氫鹽的再吸收，從而產(chǎn)生代謝性堿中毒，抑制呼吸中樞和加重呼吸衰竭。（2）強心劑的應(yīng)用：慢阻肺急性加重并右心衰竭并不是應(yīng)用強心劑的指征，因為強心劑對這些患者缺乏療效，原因有：①肺血管收縮導(dǎo)致肺血管阻力增加；②右心室前負(fù)荷降低，導(dǎo)致心排出量下降；③應(yīng)用強心劑還會增加心律失常的危險；④應(yīng)用地高辛不能提高右心室射血分?jǐn)?shù)和改善運動耐量。因此對慢阻肺急性加重并右心衰竭的患者不主張常規(guī)使用強心劑。慢阻肺急性加重患者并發(fā)左心室功能障礙時可適當(dāng)應(yīng)用，但需小心。這是因為慢阻肺患者長期處于缺氧狀態(tài)，對洋地黃的耐受低，治療量和中毒劑量相當(dāng)接近，容易發(fā)生毒性反應(yīng)，引起心律失常。使用強心劑劑量宜小，選擇快速作用藥物如毛花苷丙，毒旋花子苷K等緩慢靜脈注射，劑量為常用劑量的1/2到1/3?？诜蟮攸S制劑中以地高辛較為穩(wěn)定，采用維持劑量法，0.25mg/d，收效后再減量至0.125mg/d，這樣毒副作用發(fā)生少。（3）心律失常的治療：慢阻肺急性加重患者發(fā)生急性呼吸衰竭時常出現(xiàn)心律紊亂，心律紊亂既可由疾病本身及其引起的代謝異常，如感染，缺氧，高碳酸血癥，電解質(zhì)紊亂所引起，也可為醫(yī)源性，如洋地黃過量、擬交感神經(jīng)藥和茶堿的使用、右心導(dǎo)管術(shù)等。與原發(fā)心臟病不同，慢阻肺急性加重患者的心律紊亂如果不對生命構(gòu)成立即威脅，那么主要治療方法是識別和治療引起心律紊亂的代謝原因—低氧血癥、低鉀血癥、低鎂血癥、呼吸性酸中毒或堿中毒，以及治療原發(fā)病。只要糾正上述原因，心律失常即可消失。當(dāng)誘因不能去除或在糾正上述病因后仍有心律失常時，可考慮使用抗心律失常藥物。如未用過洋地黃類藥物者，可考慮選用毛花苷丙0.2~0.4mg，也可選用維拉帕米5mg緩慢靜脈注射，或口服40~80mg，3次/日。出現(xiàn)室性異位節(jié)律，如頻發(fā)室性期前收縮或室性心動過速時可用利多卡因50~100mg靜脈推注，必要時15分鐘后再注射一次，亦可應(yīng)用其他抗心律失常藥物。如果慢阻肺患者的心律紊亂對生命造成威脅，如室顫或室性心動過速伴低血壓時，應(yīng)予電復(fù)律。一般避免使用β受體阻滯劑，因其損害肺通氣功能，但可應(yīng)用選擇性β1受體阻滯劑治療，如比索洛爾或美托洛爾在特定情況下使用是安全的。2.慢阻肺急性加重并發(fā)肺栓塞慢阻肺是肺栓塞的一項重要危險因素，在住院治療的慢阻肺急性加重患者中尤為突出。在簡易肺栓塞嚴(yán)重程度指數(shù)評估中，慢阻肺作為一項重要預(yù)測指標(biāo)。由此可見，慢阻肺急性加重患者易發(fā)生肺栓塞，慢阻肺急性加重患者合并肺栓塞的發(fā)病率高達(dá)24.7%。未經(jīng)治療的肺栓塞，死亡率幾乎為30%。慢阻肺合并肺栓塞的診斷和治療是臨床工作中的難題，其診斷往往被延誤，而且并發(fā)存在的肺栓塞常常為致死性的，如果高度懷疑慢阻肺急性加重并發(fā)肺栓