關(guān)于肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征

概念肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征

是指肘關(guān)節(jié)后脫位,同時伴有尺骨冠狀突的骨折和橈骨頭的骨折,是導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)且治療困難的一種嚴重損傷。為何恐怖這種損傷創(chuàng)傷模式復(fù)雜、診治困難、并發(fā)癥多、臨床愈合差。第2頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第3頁,共38頁，2024年2月25日，星期天橈骨頭肱骨小頭尺骨冠突上尺橈關(guān)節(jié)肱骨滑車冠突窩尺骨鷹嘴肱骨鷹嘴窩肱橈關(guān)節(jié)肱尺關(guān)節(jié)第4頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第5頁,共38頁，2024年2月25日，星期天肘后三角肘后三點骨突標志：肱骨內(nèi)上髁、肱骨外上髁、尺骨鷹嘴此三角關(guān)系---判斷肘關(guān)節(jié)脫位和肱骨髁上骨折標志屈肘伸肘第6頁,共38頁，2024年2月25日，星期天定義1996年，Hotchkiss將肘關(guān)節(jié)后脫位同時伴有橈骨頭和尺骨冠狀突骨折，稱為“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征(terribletriadoftheelbow)”。也稱“可怕三聯(lián)征”。2005年張世民在國內(nèi)介紹了這一創(chuàng)傷骨科新概念。第7頁,共38頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機制肘關(guān)節(jié)三聯(lián)征多發(fā)生于年輕人，是肘部嚴重的高能量創(chuàng)傷。施加于上肢伸展位的暴力，伴外翻和后外側(cè)旋轉(zhuǎn)的縱軸方向壓縮和剪切暴力，關(guān)節(jié)囊及肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶往往同時撕裂，伴或不伴尺骨鷹嘴骨折。屬于復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位的一種。高處墜落和車禍是常見原因。第8頁,共38頁，2024年2月25日，星期天生物力學(xué)肘關(guān)節(jié)“四柱理論”前：冠狀突，肱肌和前關(guān)節(jié)囊；后：鷹嘴，肱三頭肌和后關(guān)節(jié)囊；內(nèi)：冠狀突，內(nèi)髁和內(nèi)側(cè)副韌帶；外：橈骨頭，肱骨頭和外側(cè)副韌帶。第9頁,共38頁，2024年2月25日，星期天生物力學(xué)尺骨冠狀突：位于肘關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)柱，防止肱尺關(guān)節(jié)后脫位，可對抗軸向、內(nèi)翻、后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。橈骨頭：位于肘關(guān)節(jié)的外側(cè)柱，防止肘關(guān)節(jié)后脫位和外翻不穩(wěn)定?；颊邠p傷暴力越大則累及的柱就會越多，則肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性越差，患者預(yù)后則越差。第10頁,共38頁，2024年2月25日，星期天臨床表現(xiàn)肘部明顯腫脹、畸形，肘窩部飽滿，前臂外觀短縮，尺骨鷹嘴后突，肘后部空虛和凹陷.肘關(guān)節(jié)呈彈性固定(角度約為120～140度)，只有微小的被動活動度.肘后三角關(guān)系紊亂.

第11頁,共38頁，2024年2月25日，星期天診斷肘關(guān)節(jié)后脫位，橈骨頭骨折，尺骨冠狀突骨折。肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶往往同時撕裂。高能量外傷史。查體發(fā)現(xiàn)極不穩(wěn)定的肘關(guān)節(jié)，肘關(guān)節(jié)畸形。X片，CT（三維）了解骨折全貌。MRI對韌帶和軟骨損傷作出判斷。第12頁,共38頁，2024年2月25日，星期天肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征的典型X線片第13頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第14頁,共38頁，2024年2月25日，星期天治療原則肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,依賴于骨性結(jié)構(gòu)的支撐與阻擋以及韌帶軟組織的束縛,二者同樣重要.手術(shù)治療的目的是重建肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,以便進行早期活動,使肘關(guān)節(jié)獲得足夠的功能活動范圍:屈伸和前臂旋轉(zhuǎn)各100°.第15頁,共38頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)治療修復(fù)順序:

肘外側(cè)入路,由深至淺依次修復(fù)下列結(jié)構(gòu):

冠突骨折→前關(guān)節(jié)囊→橈骨頭骨折→外側(cè)副韌帶→伸肌總腱起點

第16頁,共38頁，2024年2月25日，星期天冠狀突骨折Regan和Morrey分型:Ⅰ型:冠突尖部骨折(骨折塊高度<10%冠突高度)Ⅱ型:冠突體部骨折（骨折塊高度10%-50%冠突高度）Ⅲ型:冠突基底骨折（骨折塊高度>50%冠突高度）

第17頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第18頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共38頁，2024年2月25日，星期天冠狀突骨折

Ⅰ型骨折：若骨片較小，可摘除骨片僅縫合修復(fù)前關(guān)節(jié)囊。

Ⅱ～Ⅲ型骨折：可用1～2枚空心拉力螺釘或普通拉力螺釘固定。第20頁,共38頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)圖第21頁,共38頁，2024年2月25日，星期天冠狀突骨折的螺釘固定第22頁,共38頁，2024年2月25日，星期天橈骨頭骨折Mason分型:I型:橈骨頭邊緣小片骨折(<25%)。

II型:橈骨頭部分骨折,能夠重建。

III型:橈骨頭完全骨折,不能重建。

IV型:橈骨頭完全骨折，伴肘關(guān)節(jié)脫位。第23頁,共38頁，2024年2月25日，星期天橈骨頭骨折1.通過肘外側(cè)切口徹底顯露橈骨頭。

2.對肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中的橈骨頭骨折,應(yīng)盡一切努力進行內(nèi)固定,保留自體的橈骨頭,以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)外側(cè)的骨性支撐。

3.將橈骨頭骨折塊復(fù)位,先以克氏針臨時固定,再以可完全埋入的Herbert釘固定,或以微型空心螺釘固定，并將釘尾埋頭。

4.如果伴有橈骨頸骨折,則可選用微“T”形鋼板或支撐鋼板,在橈骨頭的“安全區(qū)”安放固定。第24頁,共38頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)圖外側(cè)入路。注意利用在伸肌起點、外側(cè)關(guān)節(jié)囊、橈側(cè)副韌帶上已有的裂口或者缺損

第25頁,共38頁，2024年2月25日，星期天手術(shù)圖移位的橈骨頭骨折用埋頭螺釘復(fù)位，固定

第26頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共38頁，2024年2月25日，星期天橈骨頭骨折只有當(dāng)橈骨頭嚴重粉碎無法固定時,才考慮切除并行橈骨頭假體置換。特別強調(diào):單獨的橈骨頭切除,在肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中應(yīng)視為禁忌。因為:橈骨頭是阻擋肘關(guān)節(jié)后脫位的重要結(jié)構(gòu),其作用僅次于尺骨冠狀突。特別是在肘內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的情況下,橈骨頭是最主要的外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。橈骨頭也是骨間膜撕裂后防止橈骨向近側(cè)移位的重要結(jié)構(gòu)。第29頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第30頁,共38頁，2024年2月25日，星期天韌帶修復(fù)關(guān)節(jié)內(nèi)部分修復(fù)已完成，撕脫的外側(cè)副韌帶復(fù)合體用錨釘或經(jīng)骨鉆孔固定于肱骨外側(cè)髁第31頁,共38頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后并發(fā)癥1、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，再次脫位、半脫位3、異位骨化4、血管、神經(jīng)損傷第32頁,共38頁，2024年2月25日，星期天術(shù)后康復(fù)隨訪術(shù)后前3月每月隨訪1次，以后每3月1次；包括：1）肘關(guān)節(jié)正側(cè)位攝片；2）測量肘關(guān)節(jié)屈伸幅度和前臂的旋轉(zhuǎn)幅度；3）Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分（MayoElbowPerformanceScore,MEPS）。該評分法包括4方面：疼痛（45分），屈伸運動幅度（20分），關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10分），日常生活功能（25分）。評分標準：優(yōu)>90；良75～89；可60～74；差<60。

第33頁,共38頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共38頁，2024年2月25日，星期天總結(jié)肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是高能量、軸向、壓縮剪切暴力導(dǎo)致的肘關(guān)節(jié)的骨折脫位,是肘部的嚴重損傷。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征大多需要手術(shù)治療,包括骨折的內(nèi)固定和韌帶軟組織的修復(fù),以恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的中心復(fù)位和穩(wěn)定。第35頁,共38頁，2024年2月25日，星期天總結(jié)尺骨冠狀突是肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的第一位因素,能防止肘關(guān)節(jié)的后脫位。橈骨頭是肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定的第二位因素,能防止肘關(guān)節(jié)的后側(cè)、外側(cè)的脫位。應(yīng)盡力復(fù)位、固定橈骨頭骨折,碎裂嚴重者則予假體置換。單獨切除橈骨頭將導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定,在肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中應(yīng)視為禁忌。修復(fù)關(guān)節(jié)囊和內(nèi)、外側(cè)副韌帶及屈肌、伸肌的肌起