病歷書寫病歷是指醫(yī)務(wù)人員在診療工作中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷的重要性1、臨床醫(yī)師進(jìn)行正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)；2、醫(yī)院管理、醫(yī)療質(zhì)量和業(yè)務(wù)水平的反映，3、臨床教學(xué)、科研和信息管理的基本資料；4、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)賠付參考的主要依據(jù)；5、病歷是具有法律效力的醫(yī)療文件，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)（重視相關(guān)的法律問題）病歷書寫的基本要求(一)內(nèi)容真實(shí)，書寫及時(shí)內(nèi)容真實(shí)：問診+體格檢查書寫及時(shí)：門診病歷及時(shí)書寫

急診病歷在接診同時(shí)或處置完成后及時(shí)書寫

住院病歷最遲應(yīng)于患者入院后24h內(nèi)完成

危急患者的病歷應(yīng)及時(shí)完成（搶救結(jié)束后6h內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記）(二)格式規(guī)范，項(xiàng)目完整

(三)表述準(zhǔn)確，用詞恰當(dāng)

(四)字跡工整，簽名清晰病歷的種類1、門診病歷基本信息：姓名、性別、出生年月、民族、婚姻、職業(yè)、

住址、工作單位、藥物過敏史、身份證號及門診病歷編號等；病歷內(nèi)容：主要病史（主訴、現(xiàn)病史、過去史）體格檢查（陽性體征）輔助檢查（X線、超聲、核磁共振、CT）處理措施（診斷、處方、進(jìn)一步措施和建議）住院病歷門（急）診病歷病歷的種類2、住院病歷①完整病歷；⑤轉(zhuǎn)科記錄；②入院記錄；⑥出院記錄；③病程記錄；⑦死亡記錄；④會(huì)診記錄；⑧手術(shù)記錄。

因相同的病再次入院，可寫再入院病歷病歷的種類2、住院病歷①完整病歷（入院后24h內(nèi)完成）一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)史、生育史、家族史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查、病歷摘要、診斷、醫(yī)師簽名或蓋章病歷的種類2、住院病歷②入院記錄（必須24h內(nèi)完成）③病程記錄首次病程記錄（入院后8h內(nèi)完成）病程記錄：一般病人1-3天記錄一次

病程較重每天記錄一次或數(shù)次

危重病人根據(jù)病情變化隨時(shí)記錄，并注明時(shí)間。病歷的種類2、住院病歷④會(huì)診記錄：由申請醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書寫

內(nèi)容：簡要病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查資料、擬診疾病、理由、目的⑤轉(zhuǎn)科記錄：由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室經(jīng)治醫(yī)師分別記錄病歷的種類2、住院病歷⑥手術(shù)記錄：手術(shù)后及時(shí)(當(dāng)日、當(dāng)班)完成

由手術(shù)者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫

內(nèi)容：手術(shù)日期、時(shí)間，術(shù)前診斷，術(shù)中診斷，手術(shù)名稱，手術(shù)醫(yī)師，麻醉、詳細(xì)的手術(shù)經(jīng)過⑦出院記錄（患者出院時(shí)及時(shí)完成）⑧死亡記錄：患者死亡后及時(shí)完成(最遲不超過24h)