1妊娠期高血壓疾病診治指南（)--解讀

《指南()

》臨床要點

1.從子癇前期-子癇存在多原因-多機制-多通路致病綜合征性質(zhì)論述對多方面臨床發(fā)病風險原因認識

2.強調(diào)做好預(yù)警防止，重視臨床預(yù)警信息，強化產(chǎn)前檢查，提高對首發(fā)癥狀初期識別，提高初期診斷能力

3.認識高血壓多種變化形式和中國多種臨床情形

4.抗高血壓和防止抽搐等對癥處理，個體化

5.重視臨床監(jiān)控和處置同步注意多種誘發(fā)病因診治2一、怎樣看指南

1.指南存在的地區(qū)性和持續(xù)變動性不容忽視：指南存在持續(xù)變動性。指南存在歷史時代的局限性，伴隨對疾病研究進展和認識的深入，指南會持續(xù)不停更新；指南更存在地區(qū)條件的特定性，對于不一樣地區(qū)、不一樣人群和不一樣醫(yī)療條件，更需要因地制宜。應(yīng)用《指南》指導臨床實踐時，需要理解指南及其臨床指導作用品有非指定性，指南合用于臨床中存在的普遍性和一般性的共性問題，替代不了在復(fù)雜臨床情形下醫(yī)師對詳細狀況的綜合分析、判斷和決策。32.怎樣看待常見于指南中的研究證據(jù)和推薦提議：臨床指南更重要的一點是，基于循證證據(jù)提出臨床指導方針?！吨改稀芬矊⑴R床證據(jù)和推薦提議進行了分級。但怎樣看待推薦提議也是1個不能脫離臨床實際狀況的問題。雖然某些高級別的推薦提議是來源于高級別的研究成果，卻不盡然。強調(diào)應(yīng)用指南時，脫離不了臨床實際狀況和客觀的臨床實踐經(jīng)驗，防止盲目性。循證無止境，研究存在條件限制性，而真正的臨床客觀問題層出不窮，推薦提議和研究證據(jù)的碰撞是不容忽視的。4二、認識子癇前期-子癇的多原因、多機制、多通路的致病機制在《指南》中更明確地提出了子癇前期-子癇存在多原因、多機制、多通路的致病機制，病理生理變化包括慢性子宮胎盤缺血、免疫不耐受、脂蛋白毒性、遺傳印跡、滋養(yǎng)細胞凋亡增多、母體對耐受滋養(yǎng)細胞炎性反應(yīng)過度等；

5明確指出，臨床存在的普遍問題是因未能及早識別和及早發(fā)現(xiàn)，而使疾病在被發(fā)現(xiàn)時已經(jīng)發(fā)展成為重癥?！吨改稀返淖谥际牵瑥娬{(diào)盡早排查和篩選風險原因、做好防止和預(yù)警、做好早診斷和早干預(yù)，這是診治妊娠期高血壓疾病層層設(shè)防的重要臨床措施。

6三、妊娠期高血壓疾病的診斷分類7（一）重度妊娠期高血壓和重度高血壓急性發(fā)作《指南》不僅繼續(xù)強調(diào)當收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg時，需要間隔數(shù)分鐘反復(fù)測定以便及時獲得診斷；還強調(diào)了假如重度高血壓急性發(fā)作，當持續(xù)時間>15分鐘即為持續(xù)性重度高血壓，也稱為高血壓急癥，注意重度高血壓也會導致母兒不良結(jié)局，需要積極的抗高血壓藥物治療。妊娠期高血壓可以發(fā)展為子癇前期；無論是輕度還是重度高血壓假如合并了其他系統(tǒng)累及的體現(xiàn)，應(yīng)當診斷為子癇前期，并按照子癇前期處理；重度妊娠期高血壓也要按照子癇前期處理。8（二）白大衣高血壓及隱匿性、短暫性或一過性高血壓白大衣高血壓及隱匿性、短暫性或一過性高血壓的實質(zhì)內(nèi)涵：什么是白大衣高血壓？什么是隱匿性、短暫性或是一過性的高血壓呢？認識高血壓并不難，首先有140和90mmHg兩個數(shù)值原則，另首先有間隔4小時或以上的復(fù)測規(guī)定。從現(xiàn)行高血壓的定義可知，到達此原則即可診斷。9高血壓可以發(fā)生在任何地點和場所，也可以體現(xiàn)出間斷性而不一定是持續(xù)性的；高血壓可以或高或低程度不一樣，也會因個體病因和病程以及病情程度與器官損害的不一樣致使體現(xiàn)形式不一。白大衣高血壓及隱匿性、短暫性或一過性高血壓都處在高血壓的數(shù)值范圍內(nèi)，只是更需要動態(tài)監(jiān)測。通過動態(tài)監(jiān)測，才能理解和發(fā)現(xiàn)患者真實的血壓變化狀況，并予以對應(yīng)的應(yīng)對決策、監(jiān)控及處理措施。這會讓臨床實踐者站在積極角度采用不一樣的干預(yù)措施和積極的并發(fā)癥防止及監(jiān)控手段，能預(yù)警在先、行動在前。10（三）診斷的時限1.妊娠20周：以妊娠20周后新發(fā)生的高血壓為疾病診斷分類的界定期間是個理想的理論界定值，但在臨床實踐中往往不會太過理想，最起碼有兩方面原因值得考慮。首先，“發(fā)生”和“發(fā)現(xiàn)”是主線不一樣的兩個概念，另首先，在有母體基礎(chǔ)疾病的狀況下，尤其有影響胎盤生長發(fā)育的母體基礎(chǔ)病理狀況和孕期狀況，誘發(fā)子癇前期發(fā)生的原因已經(jīng)在先，很也許在妊娠20周前就發(fā)生了“類子癇前期”。需要記住的是，臨床醫(yī)師一直面對的患者群體并沒有變，醫(yī)療對象不會變，做好風險原因篩查和臨床預(yù)警、及時發(fā)現(xiàn)疾病征兆是現(xiàn)時和任何時期的行動關(guān)鍵。112.產(chǎn)后12周：以往將妊娠期高血壓定義為妊娠20周后至產(chǎn)后12周內(nèi)發(fā)生的單純高血壓。其實，無論在診斷分類中標出抑或不標出產(chǎn)后12周的界定期限，都需要在孕期及早發(fā)現(xiàn)高血壓，都需要妊娠期抗高血壓治療，也需要在產(chǎn)后監(jiān)測血壓變化。產(chǎn)后的診斷僅僅是最終的隨訪和確診時段而已，盡量發(fā)現(xiàn)和辨別多種原因的慢性高血壓和妊娠原因誘發(fā)的高血壓，有助于后期血壓的持續(xù)管理。12四、怎樣提高對子癇前期發(fā)病風險原因和預(yù)警的認識131.子癇前期的可防止性：在《指南》中愈加強調(diào)了對子癇前期發(fā)病風險原因的篩查和子癇前期發(fā)病的預(yù)警，制定對應(yīng)的監(jiān)管計劃，以提高早防止和早識別的能力。在國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）刊登的子癇前期初期篩查和防止指南中，很一定地指出了單胎妊娠可以進行子癇前期的初期篩查和防止。14值得關(guān)注

二分之一有關(guān)孕產(chǎn)婦死亡是可以防止的有二分之一子癇前期發(fā)生在正常孕婦

可防與可控152.子癇前期發(fā)病風險原因的初期排查：在《指南》中，愈加強調(diào)對子癇前期發(fā)病風險原因的認識，并以框圖形式將母體狀況按5類清晰列出。在母體狀況中，分別列出家族遺傳史、病史、一般狀況、既往基礎(chǔ)疾病或病理狀況、本次產(chǎn)前檢查中存在的問題，基本囊括妊娠期各時段對子癇前期發(fā)生的影響原因；同步將高血壓發(fā)病有關(guān)的梗阻性睡眠呼吸暫停綜合征列入風險原因中；1617預(yù)測和防止此外，針對目前已經(jīng)認識到的大多數(shù)子癇前期發(fā)生在正常孕婦中，在風險原因中還列出了產(chǎn)前檢查的頻度和質(zhì)量，包括不規(guī)律產(chǎn)前檢查、產(chǎn)前檢查不合適（包括保健質(zhì)量問題）、飲食、環(huán)境等影響原因，提醒大家，這是存在于整個孕期并且在整個孕期都持續(xù)作用的危險原因，強調(diào)不能忽視正常孕婦發(fā)生子癇前期的問題。尚有一點，仍然強調(diào)并突出“早”字，在孕前、早孕期以及任何孕期的首診者進行風險原因排查，對于正常孕婦也要及時發(fā)現(xiàn)存在的產(chǎn)前檢查不合適、飲食營養(yǎng)、環(huán)境原因等問題，對存在的風險原因予以對應(yīng)的監(jiān)測和及時處置。183.子癇前期發(fā)病前的預(yù)警信息：在《指南》中，重要的是針對子癇前期多原因、多機制、多通路致病的特點，提出了發(fā)病前的多種預(yù)警信息，倡導對疾病的防止和識別提前至到達診斷原則之前，及時監(jiān)控和防備。初期排查風險原因是首先，而有二分之一的子癇前期發(fā)生于無母體風險原因者。因此，在發(fā)病前初期發(fā)現(xiàn)預(yù)警信息可提早處置，將疾病阻抑在萌芽中。

19本課題組研究中很早就提出了警示原因，包括水腫、體重過度增長、血壓輕度升高及血壓波動，還包括高血壓前期和相對性血壓升高、胎兒生長延緩趨勢、血小板進行性下降趨勢和血小板減少、低蛋白血癥等。要認識病理生理過程，在出現(xiàn)臨床癥狀之前，對已經(jīng)存在血管痙攣、凝血激活和臟器血流灌注減少的高危人群，抓住防備時機，重視在亞臨床階段進行干預(yù)阻斷。

20五、對首發(fā)癥狀多樣性的認識21子癇前期出現(xiàn)高血壓或蛋白尿的臨床癥狀時，已經(jīng)存在一段時間的亞臨床階段。關(guān)注預(yù)警信息可以及早監(jiān)控和防備，然而，及早發(fā)現(xiàn)臨床體現(xiàn)予以初期診斷更有助于控制疾病進展。在《指南》的疾病概述中就強調(diào)了妊娠期高血壓疾病的母體發(fā)病背景復(fù)雜，任何原因的繼發(fā)性和原發(fā)性高血壓，其病程長短、病情輕重不一，子癇前期-子癇存在多原因發(fā)病異源性、多機制發(fā)病異質(zhì)性、病理變化和臨床體現(xiàn)的多通路不平行性，從而提醒要充足理解個體發(fā)病的首發(fā)癥狀的多樣性。22子癇前期-子癇的首發(fā)癥狀可以是單純血壓升高，也可以單純蛋白尿，可以在還沒有發(fā)現(xiàn)高血壓和蛋白尿時就已經(jīng)出現(xiàn)血小板減少、病理性水腫或胎兒生長受限，也可以是發(fā)現(xiàn)低蛋白血癥的單純試驗室指標變化。子癇前期首發(fā)癥狀的多樣性，提醒臨床醫(yī)師不要只在出現(xiàn)高血壓和蛋白尿時才能預(yù)。嚴密的監(jiān)測和監(jiān)管、早干預(yù)可以阻抑子癇前期的發(fā)展，延長妊娠時間，減少重癥患者的發(fā)生，減少母兒損害。23六、產(chǎn)前檢查中的監(jiān)測和識癥辨析24在《指南》中，更強調(diào)制定個體化的產(chǎn)前檢查方案，防止模式化的形式上的產(chǎn)前檢查。在產(chǎn)前檢查項目和頻度方面，注意個體化，根據(jù)病情增長產(chǎn)前檢查次數(shù)，以便于掌握病情變化，例如對診斷為子癇前期者，需要1周1次甚至每周2次的產(chǎn)前檢查。在整個孕期中不良環(huán)境和飲食營養(yǎng)原因也許持續(xù)存在誘發(fā)作用，在任何首診時和異常狀況發(fā)生時都要注意風險原因的排查、預(yù)警信息的追查及首發(fā)癥狀的分析，杜絕將處理眼光只聚焦在血壓和蛋白尿方面。25七、子癇前期的處理原則26以往，對于妊娠期高血壓疾病尤其是子癇前期的處理原則，強調(diào)的是降壓、解痙和鎮(zhèn)靜；但在《指南》中，將治療基本原則概括為：對的評估整體母兒狀況，休息、鎮(zhèn)靜，積極降壓，防止抽搐以及抽搐的復(fù)發(fā)，有指征的利尿、糾正低蛋白血癥，親密監(jiān)測母兒狀況，防止和及時治療嚴重并發(fā)癥，適時終止妊娠，治療基礎(chǔ)疾病，做好產(chǎn)后處置和管理。這是引導臨床醫(yī)師多角度、動態(tài)性審閱和處置疾病，不要把對子癇前期的處理當作僅僅是降壓、解痙和鎮(zhèn)靜，監(jiān)測評估也是重要的首先，選擇適時的終止妊娠又是首先，力爭從全方位解讀疾病和著手處置，從而最大程度地減少疾病對母兒導致的損害。27八、降壓藥物和硫酸鎂的臨床應(yīng)用281.降壓藥物：《指南》仍然強調(diào)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的妊娠期高血壓患者提議降壓藥物治療，無論是常規(guī)性降壓還是嚴格的強化降壓，維持良好的控壓水平才可減少重度高血壓、重度子癇前期的發(fā)生，并且要注意控壓平穩(wěn)和防止過度降壓，這樣才不會影響胎盤灌注也不導致胎兒生長受限。29在中國出現(xiàn)的急性重度高血壓或持續(xù)性重度高血壓可以有幾種臨床情形，對于未使用過降壓藥物的患者，可以首選口服藥，每10~20分鐘監(jiān)測血壓，血壓仍高則反復(fù)給藥，2~3次后效果不明顯立即改用靜脈給藥；對于在使用口服降壓藥物過程中出現(xiàn)了持續(xù)性重度高血壓，應(yīng)當考慮使用靜脈給藥的降壓措施。30在《指南》中，繼續(xù)給出了控壓范圍，當孕婦未并發(fā)臟器功能損傷時，酌情將收縮壓控制在130~155mmHg，舒張壓控制在80~105mmHg；當孕婦并發(fā)臟器功能損傷時，則收縮壓應(yīng)控制在130~139mmHg，舒張壓應(yīng)控制在80~89mmHg。對于控壓底線很明確，尤其是慢性高血壓，血壓不低于130/80mmHg，防止影響胎盤灌注。312.硫酸鎂：《指南》愈加強調(diào)臨床分析，擯棄只看診斷原則的固定局限模式，倡導結(jié)合詳細患者復(fù)雜狀況的臨床辯證思維模式，繼續(xù)強調(diào)對于非重度子癇前期患者也可酌情應(yīng)用硫酸鎂。在臨床決策中，重要的是要對詳細病情加以分析，分析內(nèi)容包括已知或未知的病程、病情、疾病發(fā)展速度、母體-胎盤-胎兒三方的受累程度，包括母體隱匿的或已知的合并癥等，綜合分析和判斷才是臨床醫(yī)師考慮硫酸鎂用與不用的關(guān)鍵，非重度子癇前期病情穩(wěn)定者可以停用硫酸鎂。有關(guān)非重度子癇前期硫酸鎂的應(yīng)用是最需要臨床判斷和靈活決策的。32九、終止妊娠的時機和指征33怎樣選擇終止妊娠的時間需要有周密的臨床分析和判斷，與孕周、病情有關(guān)，與疾病分類原則也有一定有關(guān)?！吨改稀诽岢龅闹囟茸影B前期原則從癥狀體現(xiàn)類到有嚴重并發(fā)癥類，其中有嚴重并發(fā)癥者要積極終止妊娠，而某些癥狀類的重度子癇前期可以期待治療一段時間。怎樣決策，需要認真進行個體分析，“重度”不盡然代表“終止”妊娠，“重度”還表達程度上在進展中的疾病，還表達需要親密監(jiān)測評估母兒狀況，隨時有終止妊娠的也許。34終止妊娠的時機重要有幾種與孕周有關(guān)的時間節(jié)點。對于輕度妊娠期高血壓或子癇前期，提議期待治療至孕37周終止妊娠，但在期待治療期間要進行嚴密的母兒監(jiān)測和評估?？梢悦恐苓M行兩次產(chǎn)前檢查，注意子癇前期有關(guān)癥狀如頭痛、視力變化、上腹痛等，對胎兒監(jiān)護包括超聲檢查胎兒生長狀況，至少每周1次評估羊水量；提議每周評估血小板計數(shù)、血清肌酐和肝酶水平，對于妊娠期高血壓孕婦，每周監(jiān)測蛋白尿。嚴密的臨床監(jiān)測已經(jīng)越來越得到重視，在ACOG指南中就強調(diào)假如疾病有進展也許，要盡快反復(fù)這些檢查。35對于重度妊娠期高血壓或重度子癇前期，如發(fā)生在妊娠28周前，要根據(jù)母胎狀況及當?shù)啬竷涸\治能力決定與否可以行期待治療；如發(fā)生在妊娠34周前，母胎狀況穩(wěn)定可考慮期待治療至34周終止妊娠。有關(guān)期待治療，要嚴格選擇無嚴重并發(fā)癥的孕婦，做好繼續(xù)妊娠對母兒風險和獲益的評估，期待治療最佳是在三級醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)具有早產(chǎn)兒救治能力，期待治療期間對母胎進行嚴密監(jiān)測，病情進展或惡化需隨時終止妊娠，不應(yīng)當為完畢促胎肺成熟而延誤終止妊娠的時間。36終止妊娠的時機除了與孕周有關(guān)外，還與母體的詳細病情有關(guān)，這就需要對母胎進行詳細的全面分析。假如母體存在嚴重并發(fā)癥，包括重度高血壓不可控制、高血壓腦病和腦血管意外、PRES、子癇、心功能衰竭、肺水腫、完全性和部分性HELLP綜合征、DIC、胎盤早剝、胎死宮內(nèi)等，需要及時終止妊娠。

37例如，對于妊娠>34周的孕婦，若僅僅尿蛋白>2g/24小時，而無其他重度子癇前期的體現(xiàn)，可以實行嚴密監(jiān)測。雖然尿蛋白>2g/24小時為重度子癇前期，但尿蛋白>2g/24小時不是單純決定終止妊娠的指標，還要有綜合分析?！吨改稀分?，不僅列出了與孕周有關(guān)的終止妊娠指征，也列出了與母體病情有關(guān)的終止妊娠指征。

38十、小劑量阿司匹林用于防止子癇前期要注意的問題39小劑量阿司匹林（LDA）用于防止子癇前期在目前是較為一定的防止措施之一，但怎樣應(yīng)用存在較多問題?！吨改稀啡匀惶嵝雅R床醫(yī)師要注意應(yīng)用對象的選擇，并且注意多方位防止，不能單獨依賴LDA。子癇前期是多原因、多機制、多通路致病，按照誘因、發(fā)病機制及發(fā)病通路的不一樣，進行分層分類防止和管理，是防止在各個群體中過度模式化醫(yī)療的關(guān)鍵。采用LDA只是防止措施之一，不過度寬泛使用LDA是臨床需要考慮的更重要的層面，不要過度依賴更是重要的臨床思維措施和處理關(guān)鍵，需要全面的綜合分析和管理，才能到達高質(zhì)量的產(chǎn)前保健的目的。

40十一、子癇前期的篩查41在《指南》中增長了子癇前期的預(yù)測內(nèi)容，這也是各國指南中既有的內(nèi)容之一?！吨改稀诽嵝?，目前為止仍未建立有效且特異度高的子癇前期預(yù)測措施，超聲聯(lián)合生化指標檢測也不能精確預(yù)測子癇前期。一般來說，在孕初期和孕中期應(yīng)用生化指標或結(jié)合生物物理參數(shù)對早發(fā)子癇前期預(yù)測的敏感度和特異度均優(yōu)于晚發(fā)子癇前期，但尚需更多研究探索。

42《指南》提醒臨床醫(yī)師注意，雖然大量工作已經(jīng)驗證了某些血管生成因子[包括可溶性Fms酪氨酸激酶1（sFlt-1）、胎盤生長因子（PlGF）、可溶性內(nèi)皮因子]在孕中期對早發(fā)子癇前期的預(yù)測起到一定作用，但尚需更多前瞻性研究以證明其臨床價值。提醒臨床醫(yī)師不要依賴于單一防止措施或模式化預(yù)測措施，需要注意母體風險原因的排查及臨床預(yù)警信息，更要注意整個孕期內(nèi)也許發(fā)生的不良原因，從多方位、多視角審閱疾病的發(fā)生、發(fā)展。43妊娠期高血壓疾病的新認識妊娠期高血壓疾病的孕婦發(fā)病背景復(fù)雜，尤其是子癇前期—子癇存在多原因發(fā)病異源性、多機制發(fā)病異質(zhì)性、病理變化和臨床體現(xiàn)的多通路不平行性，存在多原因、多機制、多通路發(fā)病綜合征性質(zhì)。

44免疫不耐受孕婦過度耐受滋養(yǎng)細胞炎性反應(yīng)等遺傳印記滋養(yǎng)細胞凋亡和壞死增多慢性子宮胎盤缺血脂蛋白毒性45病理生理變化46妊娠期高血壓疾病的分類及診斷標準妊娠期高血壓疾病的分類及診斷標準妊娠期高血壓（gestationalhypertension）子癇前期—子癇（pre?eclampsia?eclampsia）妊娠合并慢性高血壓（chronichypertension）慢性高血壓伴發(fā)子癇前期

（chronichypertensionwithsuperimposedpre?eclampsia）47妊娠期高血壓20周后初次出現(xiàn)高血壓，SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg尿蛋白（—）產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常重度妊娠期高血壓：SBP≥160mmHg和（或）DBP≥110mmHg重度妊娠期高血壓應(yīng)與重度子癇前期同樣看待，妊娠20周后發(fā)生的高血壓，也許是妊娠期高血壓，但也有也許是子癇前期的首發(fā)癥狀之一。妊娠期高血壓于產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常。48妊娠期高血壓疾病的分類及診斷原則子癇前期-子癇子癇前期20周后初次出現(xiàn)高血壓，SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg尿蛋白定量≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或隨機尿蛋白≥（+）（無條件進行蛋白定量時的檢查措施）無蛋白尿但伴有如下任何1種器官或系統(tǒng)受累：心、肺、肝、腎等重要器官，或血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的異常變化，胎盤—胎兒受到累及等。早發(fā)子癇前期：妊娠34周前因子癇前期終止妊娠者。49妊娠期高血壓疾病的分類及診斷原則子癇前期-子癇重度子癇前期子癇前期基礎(chǔ)上（1）血壓持續(xù)升高不可控制：收縮壓≥160mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；（2）持續(xù)性頭痛、視覺障礙或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常體現(xiàn)；（3）持續(xù)性上腹部疼痛及肝包膜下血腫或肝破裂體現(xiàn)；（4）轉(zhuǎn)氨酶水平異常：血丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平升高；（5）腎功能受損：尿蛋白定量>2.0g/24h；少尿（24h尿量<400ml，或每小時尿量<17ml），或血肌酐水平>106μmol/L；（6）低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液；（7）血液系統(tǒng)異常：血小板計數(shù)呈持續(xù)性下降并低于100×10^9/L；微血管內(nèi)溶血，體既有貧血、血乳酸脫氫酶（LDH）水平升高或黃疸；（8）心功能衰竭；（9）肺水腫；（10）胎兒生長受限或羊水過少、胎死宮內(nèi)、胎盤早剝等。50妊娠期高血壓疾病的分類及診斷原則

妊娠合并慢性高血壓孕婦存在多種原因的繼發(fā)性或原發(fā)性高血壓，多種慢性高血壓的病因、病程和病情體現(xiàn)不一，如：孕婦既往存在高血壓在妊娠20周前發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，妊娠期無明顯加重或體現(xiàn)為急性嚴重高血壓；妊娠20周后初次發(fā)現(xiàn)高血壓但持續(xù)到產(chǎn)后12周后來。51妊娠期高血壓疾病的分類及診斷原則子癇：子癇前期基礎(chǔ)上發(fā)生不能用其他原因解釋的強直性抽搐，可以發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后，也可以發(fā)生在無臨床子癇前期體現(xiàn)時。子癇抽搐進展迅速是導致母兒死亡的最重要原因。子癇前期-子癇慢性高血壓伴發(fā)子癇前期慢性高血壓孕婦

20周前無蛋白尿，妊娠20周后出現(xiàn)尿蛋白定量≥0.3g/24h或隨機尿蛋白≥（+）妊娠20周前有蛋白尿，妊娠20周后尿蛋白量明顯增長重度子癇前期任一體現(xiàn)（1）~（10）

慢性高血壓并發(fā)重度子癇前期的靶器官受累及臨床體現(xiàn)時，臨床上均應(yīng)按重度子癇前期處理。

52妊娠期高血壓疾病的分類及診斷原則鑒別診斷早發(fā)子癇前期、妊娠20周出現(xiàn)類似子癇前期自身免疫性疾病血栓性血小板減少性紫癜（TTP）腎臟疾病滋養(yǎng)細胞疾病溶血性尿毒癥綜合征伴有蛋白尿的妊娠期高血壓腎臟疾病自身免疫性疾病產(chǎn)后病情不緩解溶血性尿毒癥綜合征子癇后部可逆性腦病綜合征癲癇其他原因的腦動脈缺血或梗死顱內(nèi)出血

53子癇前期首發(fā)癥狀表現(xiàn)不一單項血壓升高單項蛋白尿胎兒生長受限血小板下降部分孕婦發(fā)病時并無高血壓或蛋白尿子癇發(fā)作前表現(xiàn)不一頭痛或視力障礙為首發(fā)表現(xiàn)者僅表現(xiàn)為上腹部疼痛者有反射亢進表現(xiàn)者有頭痛或視力障礙與上腹部疼痛都存在者也有部分孕婦僅存在實驗室檢查指標異常54初期識別55

處理

處理治療目的：防止重度子癇前期和子癇的發(fā)生減少母兒圍產(chǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率改善圍產(chǎn)結(jié)局。治療基本原則對的評估整體母兒狀況孕婦休息鎮(zhèn)靜積極降壓防止抽搐及抽搐復(fù)發(fā)有指征地利尿有指征地糾正低蛋白血癥；親密監(jiān)測母兒狀況以防止和及時治療嚴重并發(fā)癥，適時終止妊娠，治療基礎(chǔ)疾病，做好產(chǎn)后處置和管理。56子癇者：治療抽搐，防止抽搐復(fù)發(fā)和并發(fā)癥，病情穩(wěn)定后終止妊娠子癇前期者：有指征地降壓、利尿和糾正低蛋白血癥，防止抽搐，鎮(zhèn)靜，親密監(jiān)測母兒狀況，防止和治療嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，適時終止妊娠妊娠期高血壓者：休息、鎮(zhèn)靜，監(jiān)測母兒狀況，酌情降壓治療，重度妊娠期高血壓按重度子癇前期處理慢性高血壓伴發(fā)子癇前期者：兼顧慢性高血壓和子癇前期的治療，伴發(fā)重度子癇前期臨床征象者按重度子癇前期處理妊娠合并慢性高血壓者：動態(tài)監(jiān)測血壓變化，以降壓治療為主，注意防止子癇前期的發(fā)生添加標題57分層、分類管理1.評估和監(jiān)測基本監(jiān)測孕婦的特殊檢查胎兒的特殊檢查

胎心監(jiān)護，超聲，多普勒血流檢查項目和頻度

每周1-2次檢查

582.一般治療59治療地點：個體化處理：輕度妊娠期高血壓孕婦可在門診或住院監(jiān)測與治療；非重度子癇前期孕婦應(yīng)評估后決定與否住院治療；重度妊娠期高血壓、重度子癇前期及子癇孕婦均應(yīng)急診收住院監(jiān)測和治療。休息和飲食：應(yīng)注意休息，以側(cè)臥位為宜，保證充足的睡眠保證攝入充足的蛋白質(zhì)和熱量適度限制食鹽攝入為保證充足睡眠，必要時可睡前口服地西泮2.5~5.0mg。

降壓指征：SBP≥160mmHg和（或）DBP≥110mmHg應(yīng)降壓治療SBP≥140mmHg和（或）DBP≥90mmHg提議降壓治療降壓目的：SBP130~155mmHg，DBP80~105mmHgSBP130~139mmHg，DBP80~89mmHg（孕婦并發(fā)器官功能損傷）≥130/80mmHg降壓注意事項：個體化、力爭平穩(wěn)、嚴重高血壓或發(fā)生器官損害時緊急降到目的范圍。推薦血壓≥150/100mmHg啟動藥物治療，治療目的為150/100mmHg如下。如無蛋白尿及其他靶器官損傷存在，也可考慮≥160/110mmHg啟動藥物治療。應(yīng)防止將血壓降至低于130/80mmHg，以防止影響胎盤血流灌注。

出處：《中國高血壓防治指南年》603.降壓治療

降壓藥物選擇：常用口服拉貝洛爾、硝苯地平或硝苯地平緩釋片等；靜脈用藥（口服藥物血壓控制不理想時）常用有：拉貝洛爾

、酚妥拉明。妊娠期一般不使用利尿劑降壓不推薦使用阿替洛爾和哌唑嗪。硫酸鎂不作為降壓藥使用。妊娠期嚴禁使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶克制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）妊娠期一般不使用利尿劑，以防血液濃縮、有效循環(huán)血量減少和高凝傾向613.降壓治療

重度高血壓和急性重度高血壓的緊急降壓處理：1.若為未使用過降壓藥物者：可以首選口服，每10~20分鐘監(jiān)測血壓，血壓仍高則反復(fù)給藥，2~3次后效果不顯立即改用靜脈給藥。2.若是在使用口服降壓藥物過程中出現(xiàn)了持續(xù)性重度高血壓，使

用靜脈降壓措施。3.藥物選擇重要是根據(jù)臨床醫(yī)師對藥物的經(jīng)驗、用藥成本和藥物的可獲得性623.降壓治療ACOGCommitteeonObstetricPractice.CommitteeOpinionNo.767:Emergenttherapyforacute-onset,severehypertensionduringpregnancyandthepostpartumperiod.

治療子癇和防止抽搐復(fù)發(fā)的一線藥物除非存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌證或者硫酸鎂治療效果不佳，否則不推薦使用苯巴比妥和苯二氮卓類藥物（如地西泮）對于非重度子癇前期孕婦也可酌情考慮應(yīng)用硫酸鎂硫酸鎂使用方法：子癇抽搐：靜脈用藥負荷劑量為4~6g，溶于10%葡萄糖溶液20ml靜脈推注15~20min，或溶于5%葡萄糖溶液100ml迅速靜脈滴注，繼而1~2g/h靜脈滴注維持。防止子癇發(fā)作：用于重度子癇前期和子癇發(fā)作后，負荷劑量2.5~5.0g，1~2g/h靜脈滴注維持。子癇復(fù)發(fā)抽搐：可以追加靜脈負荷劑量用藥2~4g，靜脈推注2~3min，繼而1~2g/h

靜脈滴注維持。

634.硫酸鎂防治子癇1.用藥期間應(yīng)每天評估病情變化，決定與否繼續(xù)用藥；2.引產(chǎn)和產(chǎn)時可以持續(xù)使用硫酸鎂，尤其對于重度子癇前期；3.若剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用，要注意孕產(chǎn)婦的心臟功能；4.產(chǎn)后繼續(xù)使用24~48h，注意再評估病情；5.硫酸鎂用于重度子癇前期防止子癇發(fā)作以及重度子癇前期的期待治療時，為防止長期應(yīng)用對胎兒（或新生兒）的血鈣水平和骨質(zhì)的影響，提議及時評估病情，如孕婦病情穩(wěn)定，應(yīng)在使用5~7d后停用硫酸鎂；在重度子癇前期的期待治療中，必要時可間歇性應(yīng)用。注意事項：血清鎂離子的有效治療濃度為1.8~3.0mmoL/L，>3.5mmol/L即可出現(xiàn)中毒癥狀。使用硫酸鎂的必備條件為，（1）膝腱反射存在；（2）呼吸≥16次/min；（3）尿量≥25ml/h（即≥600ml/d）；（4）備有10%葡萄糖酸鈣。鎂離子中毒時停用硫酸鎂并緩慢（5~10min）靜脈推注10%葡萄糖酸鈣10ml。如孕婦同步合并腎功能障礙、心功能受損或心肌病、重癥肌無力等，或體重較輕者，則硫酸鎂應(yīng)慎用或減量使用。條件許可，用藥期間可監(jiān)測孕婦的血清鎂離子濃度644.硫酸鎂防治子癇子癇前期孕婦需要限制補液量以防止肺水腫。除非有嚴重的液體丟失（如嘔吐、腹瀉、分娩失血）使血液明顯濃縮、血容量相對局限性或高凝狀態(tài)者，一般不推薦擴容治療。擴容療法可增長血管外液體量，導致某些嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，如心功能衰竭、肺水腫等。子癇前期孕婦出現(xiàn)少尿時，假如無血肌酐水平升高不提議常規(guī)補液，持續(xù)性少尿不推薦應(yīng)用多巴胺或呋塞米。655.擴容治療

1.地西泮2.苯巴比妥3.冬眠合劑由于氯丙嗪可使血壓急劇下降，導致腎及胎盤血流量減少，并且對孕婦及胎兒肝臟有一定的損害，可致胎兒呼吸克制，故僅應(yīng)用于硫酸鎂控制抽搐治療效果不佳者。666.鎮(zhèn)靜藥物的應(yīng)用

不主張常規(guī)應(yīng)用利尿劑，出現(xiàn)全身性水腫、肺水腫、腦水腫、腎功能不全、急性心功能衰竭時，酌情使用。低蛋白血癥的糾正：嚴重的低蛋白血癥伴腹水、胸水或心包積液者促胎肺成熟：妊娠<34周并估計在1周內(nèi)分娩的子癇前期孕婦，均應(yīng)接受糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療。使用方法：地塞米松5mg或6mg肌內(nèi)注射，每12小時1次，持續(xù)4次；或倍他米松12mg，肌內(nèi)注射，每天1次，持續(xù)2d。不推薦反復(fù)、多療程產(chǎn)前給藥。假如在較初期初次促胎肺成熟后，又通過一段時間（2周左右）保守治療，但終止妊娠的孕周仍<34周時，可以考慮再次予以同樣劑量的促胎肺成熟治療。不要為了完畢促胎肺成熟治療的療程而延誤了子癇前期應(yīng)當終止妊娠的時機。677.其他治療68分娩時機和方式

1.與孕周有關(guān)的終止妊娠時機：妊娠期高血壓、病情未達重度的子癇前期孕婦可期待至妊娠37周終止妊娠重度妊娠期高血壓及重度子癇前期：妊娠局限性26周的孕婦經(jīng)治療病情危重者提議終止妊娠。妊娠26周至不滿28周的孕婦根據(jù)母兒狀況及當?shù)蒯t(yī)院母兒診治能力決定與否可以行期待治療。妊娠28周~34周，如病情不穩(wěn)定，經(jīng)積極治療病情仍加重，應(yīng)終止妊娠；如病情穩(wěn)定，可以考慮期待治療。妊娠>34周的孕婦，存在威脅母兒的嚴重并發(fā)癥和危及生命者，應(yīng)考慮終止妊娠；妊娠>34周的孕婦雖孕婦病情穩(wěn)定，存在胎兒生長受限并伴有臍血流異常及羊水過少者考慮終止妊娠；妊娠>34周僅僅體現(xiàn)為胎兒生長受限而無胎盤臍血流變化也無羊水過少者，嚴密監(jiān)測母兒的狀況下期待；妊娠>34周的孕婦，如僅僅尿蛋白>2g/24h，而無其他重度子癇前期特性，嚴密監(jiān)測下的期待治療。子癇：控制病情后即可考慮終止妊娠。69分娩時機和方式

2.與病情有關(guān)的終止妊娠指征：（1）出現(xiàn)子癇前期的嚴重并發(fā)癥：重度高血壓不可控制、高血壓腦病和腦血管意外、子癇、心功能衰竭、肺水腫、完全性和部分性HELLP綜合征、DIC、胎盤早剝和胎死宮內(nèi)。重要的是進行病情程度的分析和個體化的評估，既不失終止時機又要爭取促胎肺成熟的時間，孕婦原因和胎盤?胎兒原因的整體評估是終止妊娠的決定性原因，尤其需要個體化處置70分娩時機和方式（2）重度子癇前期發(fā)生母兒嚴重并發(fā)癥者，需要穩(wěn)定孕婦狀況后盡早終止妊娠，不考慮與否完畢促胎肺成熟。

（3）當存在孕婦器官系統(tǒng)受累時，評估孕婦器官累及程度和發(fā)生嚴重并發(fā)癥的緊迫性以及胎兒安危狀況綜合考慮終止妊娠時機，例如血小板計數(shù)<100×109/L、轉(zhuǎn)氨酶水平輕度升高、肌酐水平輕度升高、羊水過少、臍血流反向或伴胎兒生長受限等，可在穩(wěn)定病情和嚴密監(jiān)護之下盡量爭取予以促胎肺成熟后終止妊娠。

（4）對已經(jīng)發(fā)生胎死宮內(nèi)者，可在穩(wěn)定病情后終止妊娠。總之，孕婦原因和胎盤‐胎兒原因的整體評估是終止妊娠的決定性原因，尤其需要個體化處置。

（5）蛋白尿及其程度雖不作為終止妊娠的單一指征，卻是綜合性評估的重要指標之一，需注意結(jié)合母兒整體狀況的評估。71分娩時機和方式

3.終止妊娠方式：注意個體化處理。妊娠期高血壓疾病孕婦，如無產(chǎn)科剖宮產(chǎn)術(shù)指征，原則上考慮陰道試產(chǎn)；但假如不能短時間內(nèi)陰道分娩，病情有也許加重，可考慮放寬剖宮產(chǎn)術(shù)的指征；對于已經(jīng)存在如前述的各類孕婦嚴重并發(fā)癥，剖宮產(chǎn)術(shù)是迅速終止妊娠的手段。防止產(chǎn)后出血，產(chǎn)時產(chǎn)后不可應(yīng)用麥角新堿。72分娩時機和方式子癇的處理子癇前期‐子癇在臨床上可以跳躍性發(fā)展并非都是漸進性發(fā)展，子癇可以發(fā)生在子癇前期臨床體現(xiàn)的基礎(chǔ)上，可以發(fā)生在重癥者，也可以發(fā)生在臨床尚未發(fā)現(xiàn)高血壓和蛋白尿時。子癇可以發(fā)生在產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后，一部分可發(fā)生在產(chǎn)后48~72h或更晚，也可發(fā)生在使用硫酸鎂時。78%~83%的子癇孕婦會有不一樣的前驅(qū)癥狀，如持續(xù)性枕部或前額的疼痛、視物模糊、畏光、精神狀態(tài)變化等。子癇還可發(fā)生在無任何前驅(qū)體現(xiàn)或癥狀的孕婦。頭痛可以反應(yīng)顱內(nèi)壓升高、腦水腫和高血壓腦病等。73分娩時機和方式子癇的處理1.一般急診處理：子癇發(fā)作時應(yīng)防止孕婦墜地外傷、唇舌咬傷，須保持氣道暢通，維持呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，親密觀測生命體征、尿量（留置導尿管監(jiān)測）等。防止聲、光等一切不良刺激。2.硫酸鎂：硫酸鎂是治療子癇及防止抽搐復(fù)發(fā)的首選藥物。硫酸鎂的使用方法及注意事項參見前文。子癇孕婦抽搐后或產(chǎn)后需繼續(xù)應(yīng)用硫酸鎂24~48h，并深入評估與否繼續(xù)應(yīng)用。當孕婦存在硫酸鎂應(yīng)用禁忌證或硫酸鎂治療無效時，可考慮應(yīng)用地西泮、苯巴比妥或冬眠合劑控制抽搐。在使用鎮(zhèn)靜藥物時注意發(fā)生誤吸，及時氣管插管和機械通氣。3.控制血壓和防止并發(fā)癥：腦血管意外是子癇孕產(chǎn)婦死亡的最常見原因。當持續(xù)收縮壓≥160mmHg、舒張壓≥110mmHg時要積極降壓以防止心腦血管并發(fā)癥4.適時終止妊娠：子癇孕婦抽搐控制后即可考慮終止妊娠。5.子癇前期?子癇發(fā)生的病因性治療

7475

預(yù)測和防止

（一）注意子癇前期發(fā)病風險原因篩查76預(yù)測和防止

預(yù)測和防止

（二）子癇前期的預(yù)測《指南》明確指出：已經(jīng)有大量研究驗證了可溶性血管內(nèi)皮生長因子受體1（sFlt-1）和胎盤生長因子（PlGF）可在妊娠中期對早發(fā)子癇前期的預(yù)測起到一定作用。最新的研究提出最佳的預(yù)測措施是聯(lián)合孕婦的風險原因與其平均動脈壓(MAP)、PlGF、子宮動脈搏動指數(shù)（UTPI），精確性更高。77

預(yù)測和防止

（三）注意預(yù)警信息和評估子癇前期的預(yù)警信息包括病理性水腫、體重過度增長、血壓處在正常高限［也稱為高血壓前期（prehypertension）：收縮壓為131~139mmHg和（或）舒張壓81~89mmHg］、血壓波動（相對性血壓升高）、胎兒生長受限趨勢、血小板計數(shù)呈下降趨勢及無原因的低蛋白血癥等。對于出現(xiàn)的多種預(yù)警信息，需要仔細排查多種原因和予以矯正。要親密監(jiān)測血壓變化、增長產(chǎn)前檢查的次數(shù)、注意孕婦的自覺癥狀、必要時住院觀測78

預(yù)測和防止

（四）防止措施應(yīng)進行合適的產(chǎn)前檢查及進行足夠的飲食營養(yǎng)管理。飲食營養(yǎng)是貫穿妊娠期的重要發(fā)病影響原因，應(yīng)保證蛋白質(zhì)攝入；提高產(chǎn)前檢查的質(zhì)量，例如對于妊娠期高血壓注意每次產(chǎn)前檢查的尿蛋白問題。加強孕婦自身依從性的提高。對于低鈣攝入人群（<600mg/d），推薦口服鈣補充量至少為1g/d以防止子癇前期。79阿司匹林防止合用于下列高危人群

孕婦存在的或潛在的基礎(chǔ)內(nèi)科疾病及病理狀況，包括高血壓病、腎臟疾病、糖尿病、自身免疫性疾病，既往子癇前期史、多胎妊娠和肥胖

在妊娠早中期（妊娠12~16周）開始每