尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速的

機(jī)制及治療策略

阜外心血管病醫(yī)院朱俊認(rèn)識尖端扭轉(zhuǎn)性室速的重要性是院內(nèi)外猝死的重要原因之一是可以預(yù)防并可以進(jìn)行有效治療的惡性心律失常發(fā)生率全球都沒有統(tǒng)計，雖然先天性比較少見，但獲得性TdP絕不是罕見的心律失常藥物性長QT造成扭轉(zhuǎn)性室速越來越引起重視1966年,法國學(xué)者Dessertenne根據(jù)心電圖特征而首先提出扭轉(zhuǎn)性室速(TorsadedePointes，TDP)的概念其心電圖特點(diǎn)為: ①VT的QRS波群為多形性,RR間期不等,心室率200~250次/分 ②VT發(fā)作時QRS波群極性及振幅呈時相性變化,即QRS波群圍繞等電位線形成扭轉(zhuǎn) ③VT可以自發(fā)終止,但也可進(jìn)展為VF ④QT間期延長限于當(dāng)時的認(rèn)識水平，在命名時沒有強(qiáng)調(diào)這一惡性心律失常的本質(zhì)，而是做了表形上的描述尖端扭轉(zhuǎn)性室速(TDP)Tdp持續(xù)發(fā)作現(xiàn)代重要的概念尖端扭轉(zhuǎn)性室速是一種特殊類型的多形室速一般多形性室速與尖端扭轉(zhuǎn)性室速的根本區(qū)別：是否伴有QT間期延長，并有間歇依賴現(xiàn)象——不伴有QT間期延長者診斷為多性室速——伴有QT延長者診斷為扭轉(zhuǎn)性室速室速發(fā)作時的圖形不是診斷扭轉(zhuǎn)性室速的根據(jù)：——多形性室速的圖形完全可以具有扭轉(zhuǎn)室速的特點(diǎn)，但不合并QT延長就不是TdP長QT伴巨型T波QT=740ms心臟間歇后短陣室速發(fā)作QTc延長的定義應(yīng)用心率校正的QT間期，即QTc有多種心率校正的公式，但均為一種數(shù)學(xué)上的計算，沒有一種是經(jīng)過臨床或生理學(xué)校正的Bazett公式之所以常用是因為容易記在心率過高時Bazett公式容易高估將來有可能應(yīng)用Fridericia公式（RR間期開立方）目前臨床仍以Bazett公式為主QTc延長的定義——推薦當(dāng)QTc超過99百分位應(yīng)認(rèn)為屬于異常延長——QTc99百分位值為男性470ms和女性480ms——不論女性或男性，QTc>500ms都屬于明顯的異常。TdP的特點(diǎn)在長QT的基礎(chǔ)上：QRS波群：形態(tài)及極向圍繞一假想基線或等電位線呈周期性變化，QRS波的主波可以從正向波為主逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐载?fù)向波為主短-長-短周期溫醒現(xiàn)象：室速發(fā)作初始的幾個心搏頻率較其后的心搏稍慢冷卻現(xiàn)象：自限性，室率逐漸減慢后終止間歇依賴現(xiàn)象QT間期，異常u波隨前一次RR間期不等出現(xiàn)規(guī)律的變化，即所謂短——長——短周期變化——長間歇后QT更長，T,u波異常更明顯——間歇越長，其后發(fā)生室早或Tdp的可能越大——產(chǎn)生這種間歇依賴現(xiàn)象的最常見原因是早搏后的代償間歇，也可由竇停搏，甚至竇性心律不齊所致——細(xì)小的RR變化可引起很明顯的T，u異常間歇依賴現(xiàn)象——早搏所致間歇長間歇長間歇后的Tu波短間歇短間歇后的Tu波長間歇長間歇后Tu，并誘發(fā)Tdp多形性室速的特點(diǎn)一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等沒有QT延長，沒有短——長——短特征患者多存在竇速往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速處理與TdP完全不同QT=400ms多形性室速多形室速尖端扭轉(zhuǎn)性室速的臨床現(xiàn)狀屬于危重癥，需要十分及時的診斷和正確治療處理程序與其他心律失常有相當(dāng)大的區(qū)別基本沒有對長QT的進(jìn)行危險分層，預(yù)防和監(jiān)測前兆異常的概念，多是出現(xiàn)了TdP后匆忙應(yīng)付醫(yī)生對扭轉(zhuǎn)性室速的認(rèn)識不足，在多形室速和扭轉(zhuǎn)性室速的診斷中出現(xiàn)錯誤，采取了錯誤的治療措施，患者沒有得到有效的搶救治療藥物性長QT致扭轉(zhuǎn)性室速涉及到所有醫(yī)學(xué)專業(yè)，包括基層醫(yī)院的全科醫(yī)生，并非心血管專業(yè)的“專利”亟待在我國普及并提高對獲得性長QT的認(rèn)識和基本處理措施QT延長的原因先天性QT延長綜合征——為遺傳性疾病，由基因突變所致獲得性QT延長：——有誘發(fā)因素——部分也與基因表達(dá)有關(guān)：hERG基因表達(dá)的抑制

先天性長QT綜合征先天性長QT綜合征其中I型（編碼IKs基因突變），II型（編碼IKr基因突變）和III型（編碼Ina基因突變）最常見有家族遺傳史有多次暈厥發(fā)作史，有不同的誘發(fā)因素心電圖有長QT獲得性長QT的機(jī)制藥物直接阻滯快速激活延遲整流性鉀電流(IKr)藥物抑制IKr通道表達(dá)心室復(fù)極儲備降低：IKs抑制內(nèi)向的晚鈉電流加大西沙比利對HERG電流的抑制藥物導(dǎo)致TdP的機(jī)制這種復(fù)極的異常主要在中層心肌細(xì)胞，導(dǎo)致復(fù)極的不一致，易于產(chǎn)生折返等心律失?？缡冶趶?fù)極離散度CourtesyofCharlesAntzelevitch某系藥物可以增加M層細(xì)胞與其他兩層細(xì)胞的復(fù)極離散CourtesyofCharlesAntzelevitch觸發(fā)激動致心律失常藥物誘發(fā)TdP的危險因素

老年女性心臟疾病電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂）肝腎功能異常心動過緩或伴長間歇的心律失常使用了一種以上的QT間期延長藥遺傳易感性：既可能是遺傳性長QT（少數(shù)）,也可能是功能性的基因多態(tài)性所致危險因素：疾病心臟病心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延長：完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動過緩性心律失常，突然發(fā)生長間歇代謝性電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥,低鎂血癥,低鈣血癥），其他疾病顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷），可卡因或有機(jī)磷化合物中毒，酗酒，甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食感染性疾病和腫瘤等危險因素：藥物抗驚厥藥磷苯妥英非氨酯抗組胺藥氮卓斯汀克立馬丁阿司米唑抗感染藥金剛烷胺克拉仙霉素氯奎瞵甲酸紅霉素氯氟菲醇甲氟奎莫西沙星噴他瞇施帕沙星奎寧SMZ酮康唑依曲康唑抗腫瘤藥三苯氧胺心血管：抗心律失常藥胺碘酮溴芐胺丙壁胺氟卡胺依布利特普魯卡因胺奎尼丁索他洛爾多非利特鈣離子通道阻斷劑芐普地爾Israpidine尼卡地平消化系統(tǒng)用藥西沙比利危險因素：藥物利尿藥吲達(dá)帕胺莫西普利/HCTZ激素善得定Vasopressine免疫抑制劑他克莫司周期性偏頭痛：5-羥色胺受體激動劑Zolmitriptar那拉曲坦舒馬曲坦肌肉松弛劑替扎尼定麻醉性去毒劑Levomethadyl精神治療藥物：

抗抑郁劑

抗精神分裂癥藥

抗焦慮劑

抗躁狂藥阿米替林地昔帕明氟西汀米帕明文拉法辛

氯丙嗪氟哌啶醇匹莫其特喹硫平利哌利酮甲硫達(dá)嗪

多慮平

鋰劑呼吸：擬交感神經(jīng)藥沙美特羅鎮(zhèn)靜/催眠藥水合氯醛病例舉例患者，女性，68歲因心臟瓣膜病入院準(zhǔn)備手術(shù)平時服用地高辛，利尿劑入院后發(fā)熱，白細(xì)胞增高，考慮肺部感染，給予拜復(fù)樂，后有加用氟康唑發(fā)作當(dāng)天血鉀2.9入院第7日患者發(fā)生18次暈厥，均為TdP，需電復(fù)律才能轉(zhuǎn)復(fù)——此患者的危險因素：老年，女性，低血鉀，2種可致長QT的藥物藥物性QT延長從上世紀(jì)90年代起先后有多個非心血管系統(tǒng)藥物因TDP撤出市場——抗組織胺制劑特非那丁（Terfenadine）：英國有21死亡(51%為心臟死亡)。1997撤市——抗抑郁藥舍吲哚（Sertindole）：美國有27死亡(59%為心臟死亡）。1998廠家自動撤出——西沙比利：美國1993－1996有34例扭轉(zhuǎn)性室速，23例QT延長,4例死亡，16例心肺復(fù)蘇。2000年7月自動撤出藥物誘發(fā)TdP在所有可引起TdP的藥物中，目前僅對抗心律失常藥誘發(fā)TdP的發(fā)生率有所了解抗心律失常藥物導(dǎo)致QT間期延長伴發(fā)TdP比較常見，發(fā)生率為1%～10%非抗心律失常藥物也能引起TdP。這些藥物誘發(fā)TdP的確切發(fā)生率不清，但低于抗心律失常藥藥物性長QT長期應(yīng)用胺碘酮會明顯延長QT，但卻很少誘發(fā)TdP——胺碘酮使各層心肌細(xì)胞復(fù)極均一性延長。因而只有QT間期延長而沒有跨室壁復(fù)極不一致，沒有引起折返性心律失常必要的基礎(chǔ)?！种屏俗罱K引發(fā)心律失常的生理性晚鈉電流藥物性長QT全球最權(quán)威注冊機(jī)構(gòu)：亞利桑那州治療教研中心（ArizonaEducation&ResearchonTherapeutics)網(wǎng)站：分為：——致TdP藥物名單——可能致TdP藥物名單——有條件致TdP藥物名單藥物誘發(fā)TdP的危險因素血藥濃度增加：服用大劑量，藥物相互作用，肝腎功能障礙導(dǎo)致藥物代謝減慢等與口服給藥相比，同等劑量的靜脈用藥通常血藥濃度較高，心臟作用更強(qiáng)亞臨床型先天性LQTS對藥物的易感性

藥物相互作用導(dǎo)致長QT正確評估藥物性與TdP的關(guān)系對所有藥物過量的患者應(yīng)評估是否存在心電圖的QT間期延長、QT-U形態(tài)異常和其他TdP預(yù)警性心電圖表現(xiàn)盡量不在門診患者中應(yīng)用容易發(fā)生藥物過量而導(dǎo)致TdP的抗抑郁藥QT間期延長與致心律失常作用：長期應(yīng)用胺碘酮會明顯延長QT，卻很少誘發(fā)TdP雖然存在誘發(fā)TdP的危險，但經(jīng)過全面的風(fēng)險-效益評估，還是可以有明確的使用指證住院患者QT/QTc的監(jiān)測QT間期監(jiān)測的指征——開始使用已知可誘發(fā)TdP的藥物進(jìn)行治療——可能致心律失常的藥物過量——新發(fā)緩慢性心律失常——重度低鉀血癥和低鎂血癥QT監(jiān)測方法手工測量法電子分規(guī)測量法全自動QT/QTc監(jiān)測（特殊軟件）住院患者QT/QTc的監(jiān)測需采用一致的方法對同一患者進(jìn)行QT間期監(jiān)測：使用相同的檢測設(shè)備、ECG導(dǎo)聯(lián)、測量方法（自動或手工）和心率-校正公式監(jiān)測時程：在應(yīng)用延長QT間期的藥物的初始用藥、加量或足量用藥之前和之后至少每8～12h記錄QT間期。如果發(fā)現(xiàn)了QTc延長，應(yīng)進(jìn)行跟蹤監(jiān)測，直到QTc恢復(fù)原狀

首要處理:

停用一切可能延長QT的藥物詢問患者最近用藥的病史：窮追不舍審查患者現(xiàn)在正在使用的藥物——所有藥物都要問：是否有延長QT的作用——對不了解的藥物，需要查閱說明書要考慮藥物清除半衰期的作用：至長QT的作用可能很長考慮藥物與代謝因素的協(xié)同：如胺碘酮與低血鉀電復(fù)律患者的TdP不能自行終止或蛻化為室顫，應(yīng)立即實(shí)施直流電復(fù)律對于頻率較快、QRS嚴(yán)重畸形者，可采用室顫的復(fù)律方法，使用非同步最大電量（單相波360J，雙相波200J）復(fù)律對于不能明確TdP的原因且日后有心臟性猝死危險的患者，應(yīng)考慮置入埋藏式心臟自動復(fù)律除顫器預(yù)防心臟性猝死急診處理：補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂推薦靜脈注射硫酸鎂（IIa類，證據(jù)級別：B級）無論血鎂水平如何，靜脈注射2g硫酸鎂均是終止TdP的一線藥物，必要使可重復(fù)注射并靜脈維持除非合并高血鉀，否則都應(yīng)補(bǔ)鉀TdP患者，血鉀應(yīng)補(bǔ)至4.5～5.0mmol/L（IIb類，證據(jù)級別：C級）急診處理：提高心率臨時起搏：竇性心動過緩，高度或III度房室阻滯（I類推薦A級證據(jù)），或合并長間歇依賴，合并Tdp（IIa類推薦B級證據(jù)）臨時起搏，頻率超過70次/分，可能需要110－120次/分連續(xù)起搏在等待起搏的過程中，可以使用提高心率的藥物如阿托品，異丙腎上腺素。后者不宜使用過久，一旦有起搏就停用長期處理獲得性長QT：——糾正了危險因素后，一般不需長期使用藥物或器械治療——患者一般有基礎(chǔ)疾病，應(yīng)避免再次出現(xiàn)多種危險因素并存的情況

——反復(fù)出現(xiàn)的獲得性長QT并TdP，應(yīng)考慮有先天因素（如隱匿性長QT），按照先天性長QT處理長期處理先天性長QT：I類推薦：——改變生活方式，避免誘發(fā)因素——只要有QT延長，就應(yīng)使用β-受體阻滯劑：目前傾向使用無選擇性的藥物如普萘洛爾。應(yīng)使用到患者能耐受的較大劑量——對有反復(fù)心臟驟停發(fā)作者但其他身體狀況較好者應(yīng)安裝ICD長期處理先天性長QT：IIa類推薦：——基因檢測有異常但平時QT正常者應(yīng)使用β-受體阻滯劑以減少猝死

——有暈厥，用β-受體阻滯劑仍有室速者應(yīng)植入ICD

IIb類推薦：

——用β-受體阻滯劑后仍有暈厥，心臟驟停，TdP者可行左側(cè)交感神經(jīng)節(jié)切除（目前已少做）

——高危長QT2或3型或者預(yù)防猝死我國的對策利用所有的醫(yī)學(xué)教學(xué)平臺普及獲得性長QT及扭轉(zhuǎn)性室速的基本知識，面向所有學(xué)科，面向基層提高對藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告的意