要點1、有創(chuàng)機械通氣使臨床醫(yī)生能夠支持呼吸衰竭患者的氣體交換和呼吸活動。然而，也有可能發(fā)生醫(yī)源性疾病。2、通過了解不同通氣模式的益處和局限性以及氣體交換的目標，臨床醫(yī)生可以選擇一種在最大限度地減少危害的同時提供適當支持的策略。3、呼吸機可能會以呼吸力學的形式提供相關的診斷信息。這些以及機械通氣策略應定期重新評估。關鍵詞機械通氣；輔助控制；呼吸力學；平臺壓；潮氣量；呼氣末正壓（PEEP）引言在嚴重的氣體交換異常或缺乏氣道保護的情況下，可能需要有創(chuàng)機械通氣。確切的適應癥各不相同，機械通氣的方法應適應呼吸衰竭的原因和患者的生理狀況。機械通氣的目標是保持足夠的氣體交換，最大限度地減少醫(yī)源性傷害，同時為肺部恢復留出時間。插管在急性呼吸衰竭的情況下，插管通常是緊急的，準備時間很短。在這種情況下，許多因素會影響插管策略，快速序貫插管技術通常用于最大限度地提高插管速度和最大限度地降低誤吸風險。在某些情況下，包括預期的氣道困難、高誤吸風險和可能阻止患者耐受呼吸暫?；蛘T導藥物的嚴重生理紊亂，清醒插管應被考慮到。無論采用何種技術，在初次嘗試之前都應考慮備份計劃。2022年美國麻醉師學會困難氣道管理實用指南提供了一種流程，有助于識別需要進行清醒插管的患者，并處理困難氣道。最近出現(xiàn)的關于插管的數據集中在氧氣輸送和血流動力學支持的策略上。在危重成年人中，與無儲氣袋閥門面罩通氣相比，誘導后和喉鏡檢查前的儲氣袋閥門面罩通氣與插管周圍嚴重低氧血癥的發(fā)生率較低有關，而操作者報告或影像學識別的誤吸沒有顯著增加。兩項試驗已證明，在危重成年人中，常規(guī)插管前液體推注對圍插管期心血管崩潰的發(fā)生率沒有影響。（表1為與機械通氣相關的關鍵隨機對照試驗摘要）。一旦患者插管，最初的藥物策略應側重于鎮(zhèn)痛，以治療任何疼痛，并將鎮(zhèn)靜作為治療任何殘余躁動的補充。值得注意的是，如果插管過程中使用的肌松藥沒有逆轉，則必須在肌松期間對患者進行深度鎮(zhèn)靜。2018年疼痛、躁動/鎮(zhèn)靜、譫妄、制動和睡眠中斷的預防和管理指南包括可以指導初始鎮(zhèn)靜策略的關鍵原則。例如，對于危重的成年人，建議使用丙泊酚或右美托咪定，而不是苯二氮卓類藥物（有條件的低質量證據）。表1：呼吸機管理的關鍵隨機對照試驗機械通氣的模式機械通氣的模式可以根據呼吸啟動和呼吸輸送來區(qū)分。（表2強調了呼吸機模式的關鍵差異。）呼吸可以由呼吸機、患者或兩者的組合啟動。在許多通氣模式中，一個關鍵的二分法是呼吸是以設定的容積還是設定的壓力進行。在任何一種情況下，另一個（因變量）反映了呼吸系統(tǒng)的順應性，因此可以提供有關病理生理學的關鍵信息。Crs=容積變化/壓力變化換言之，如果在呼吸機上設置了容量，則壓力是監(jiān)測以了解順應性的因變量。如果在呼吸機上設置了壓力，則容積是監(jiān)測的因變量，以了解順應性。輔助控制模式輔助控制（AC）方法是重癥監(jiān)護室（ICU）有創(chuàng)機械通氣的常見形式。在這些模式中，呼吸機保證每次呼吸的最小呼吸次數（設定的呼吸速率）和設定的容積（輔助控制體積[AC/V]）或壓力（輔助控制壓力[AC/P]）。如果患者的呼吸超過了設定的速率，則所輸送的呼吸將與呼吸機啟動的呼吸相同。這與控制通氣模式形成對比，在控制通氣模式中，呼吸機不會輸送由患者觸發(fā)的任何呼吸。（然而，在臨床實踐中，很少有人做出這種區(qū)分，因為AC是典型的使用方式。）呼吸機設置的其他變量包括在所有通氣模式下設置的吸入氧分數（FiO2）和呼氣末正壓（PEEP）。在AC/V中，可以設置峰值流量和流速模式。這些與設定的潮氣量相結合，確定吸氣和呼氣時間。在AC/P中，可以設置吸氣時間或吸氣與呼氣比。表2：機械通氣的模式。注：呼吸機觸發(fā)的呼吸是由時間決定的（以保證呼吸頻率）?；颊哂|發(fā)的呼吸可以通過指定的流量或壓力變化來啟動（取決于設置）?？s寫：FiO2，吸入氧氣的分數；Pc，壓力控制；Phigh，高PEEP；Plow，低PEEP；Ps，壓力支持；RR，呼吸頻率；Thigh，高PEEP持續(xù)時間；Tlow，低PEEP的持續(xù)時間，流量可以指峰值流量和流量模式；Tv，潮氣量。如“呼吸力學”部分所述，AC/V對于獲得和解釋呼吸力學特別有用。它在急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）中得到了很好的研究，并得出了循證參數。此外，由于潮氣量和最小呼吸頻率都是由呼吸機設定的，因此可以保證最小分鐘通氣量。然而，特別是在低潮氣量策略下，可能會導致呼吸機不同步。在某些情況下，AC/P可能會導致更自然的流動模式，從而改善呼吸工作和呼吸機的同步性。然而，一般來說，與AC/V相比，在AC/P中輸送相同容積的呼吸需要更長的吸氣時間。這種吸氣時間的增加導致內源性PEEP的風險增加。此外，由于潮氣量是操作者在AC/P中未設置的因變量，因此無法保證分鐘通氣量。因此，需要密切監(jiān)測以確保通氣的持續(xù)性。壓力支持模式通氣的支持模式依賴于患者的呼吸努力。在壓力支持通氣（PSV）中，提供者設置PEEP和壓力支持（Ps），這是在吸氣過程中除了PEEP之外提供的壓力。在PEEP沒有變化的情況下，Ps的增加將導致驅動壓力的增加，從而通常導致潮氣量的增加。在AC/P中，在吸氣過程中，患者在設定的時間內接受設定的壓力。相反，在PSV中，患者接受設定量的壓力，直到他們的吸氣努力發(fā)生預先指定的變化（基于流量的變化）。盡管在緊急情況下設置了備用通氣模式，但在PSV中，所有呼吸都必須由患者啟動。這使PSV成為肺功能正常、呼吸動力正常但插管保護氣道的患者的良好模式選擇，使他們能夠進行膈肌運動，并可能減少鎮(zhèn)痛/鎮(zhèn)靜。事實上，如果某些鎮(zhèn)靜策略顯著降低呼吸驅動力，則與PSV不兼容。然而，根據患者危重癥的性質，可能不希望患者花費努力/能量消耗控制PSV中所有呼吸。同步間歇指令通氣同步間歇指令通氣（SIMV）將A/C模式與PSV相結合。呼吸機通過容量控制設置一定數量的呼吸（也存在使用壓力控制的間歇模式）。任何額外的患者啟動的呼吸都是作為壓力支持呼吸進行的。由于這些壓力支持的呼吸，SIMV最初被認為對練習脫機有益處。然而，與其他一些方法相比，它實際上可能會延長拔管時間，包括間歇性自主呼吸和PSV，具體取決于所使用的標準。壓力調節(jié)容量控制模式壓力調節(jié)容量控制（PRVC）是一種自動調節(jié)以滿足目標潮氣量的壓力通氣控制模式。提供者設置速率、目標潮氣量、PEEP和最大壓力控制。在吸氣過程中，機器會提供一定的壓力，然后根據觀察到的潮氣量調整未來的呼吸。例如，如果觀察到的潮氣量小于設定的目標潮氣量，在下一次吸氣過程中，呼吸機將提供更多的壓力。如果觀察到的潮氣量大于設定的目標潮氣量，在下一次吸氣過程中，呼吸機將提供更少的壓力。這種模式的好處是它可以適應患者不斷發(fā)展的生理機能。然而，這也是一個重大的潛在不利因素。因為機器會自動調整，所以呼吸機可能不會提醒/注意是否發(fā)生了重要的生理變化（例如，是否需要更大的壓力來保持相同的潮氣量）。此外，如果呼吸機嚴重不同步，機器可能無法成功調整。最后，與AC/P一樣，與AC/V相比，由于呼吸時間更長，內源性PEEP的風險通常會增加。氣道壓力釋放通氣模式氣道壓力釋放通氣（APRV）有時被考慮用于非常難以充氧的患者。APRV的目標是最大限度地增加肺的復張，同時最大限度地減少由于肺泡單元的反復打開和關閉而引起的潛在的呼吸機相關肺損傷。為了實現(xiàn)這一點，該模式允許在高PEEP（Phigh）下自主呼吸一段時間Thigh與在低PEEP（Plow）下相對較短的呼氣時間Tlow交替。風險包括與長時間胸內壓力升高（包括靜脈回流減少）和內源性PEEP相關的風險。ARDS和創(chuàng)傷文獻中關于APRV的異質性很大，因此很難就其與其他通氣模式相比的療效得出確切結論1，一些證據表明成人ARDS患者的無呼吸機天數增加，但一項研究表明，兒童ARDS人群的死亡率有增加的趨勢。高頻通氣模式成年人很少使用高頻通氣模式作為無法通過傳統(tǒng)通氣模式實現(xiàn)充分氣體交換的患者的搶救治療嘗試。顧名思義，這種模式在設定的平均氣道壓力下，以非常高的速率（高于生理呼吸速率的倍數）和非常低的潮氣量進行呼吸。由于潮氣量低，一個潛在的好處是盡量減少容積傷。這一類別中研究最多的模式是高頻振蕩通氣（HFOV），其中提供者選擇頻率（速率）、振幅、平均氣道壓力、流量、I/E比和FiO2。然而，在中度或重度ARDS患者中，與更標準的通氣方法相比，HFOV顯示出結局沒有差異或死亡率增加，因此應謹慎使用。呼吸力學盡管有多種機械通氣模式可供選擇，但在一種一致的模式下使用診斷方法可以對患者不斷發(fā)展的病理生理學進行逐分鐘的了解。呼吸力學是對壓力、容積和/或流量的測量，提供有關呼吸系統(tǒng)功能的信息。傳統(tǒng)上，它們是在AC/V模式下用方波形測量的（流量為零或恒定速率，與減速波形相反）。在AC/V中，容積和流量由呼吸機選擇，因此，壓力是測量的因變量。氣道峰值壓力（Ppeak）是呼吸周期中最高的壓力，在吸氣結束時達到。它是阻抗壓力（Pres）、彈性壓力（Pel）和PEEP的總和。Pres與呼吸系統(tǒng)的流量和阻力（Rs）成比例，因此在例如阻塞性肺病中升高。Pel與Crs成反比，因此在限制性肺病和肥胖癥中升高。值得注意的是，Cr包括肺和胸壁的順應性。Pel可以通過測量平臺壓力（Pplat）來計算。Pplat是Pel和PEEP的總和。它是在床邊通過吸氣保持來確定的（圖1）。在吸氣結束時，呼吸機停止空氣流動。此時，壓力（有一定局限性）應代表肺泡處的壓力。如果呼吸機測量了Ppeak、Pplat和PEEP（由呼吸機參數設置），則可以計算Pres和Pel。Pres的正常值為約10cmH2O或更小。如果異常，這些值有助于確定患者在初次機械通氣時是否存在阻塞性或限制性病理生理變化。重要的是，在穩(wěn)定的潮氣量和流量下進行的一系列測量可以幫助診斷出現(xiàn)的新問題（圖2）。圖1：吸氣保持動作和肺力學測量。吸氣保持是通過在吸氣結束時將流量保持在零來進行的。在AC/V通氣中演示。測量三種壓力：峰值氣道壓力（Ppeak）、平臺壓（Pplat）和呼氣末正壓（PEEP）。Ppeak是在吸氣結束時，緊接在吸氣保持之前達到的壓力，因此是呼吸周期中的最高壓力。它是Pres、Pel和PEEP的總和。Pplat是在吸氣保持期間測量的壓力，因此代表肺泡處的壓力。它是Pel和PEEP的總和。Crs，呼吸系統(tǒng)的順應性；Vt，潮氣量。圖2：解釋肺力學的變化。（A）在AC/V通氣中用吸氣保持測量的基線肺力學。Ppeak，峰值氣道壓力；Pplat，平臺壓力；PEEP，呼氣末正壓。在（A）中描述的同一患者具有在（B）和（C）中表示的肺力學的不同變化。如果Ppeak增加而Pplat（B）沒有按比例變化，則阻力壓力（Pres）增加，問題是由于氣流受阻。如果Ppeak隨著Pplat（C）的類似變化而增加，則彈性壓力（Pel）增加，此問題是由于呼吸系統(tǒng)順應性惡化所致。示例患者案例在AC/V機械通氣期間，用方流波形測量患者A的呼吸力學。獲得以下值：P峰值為25cmH2O，Pplat為15cmH2O，PEEP為5cmH2O（見圖2A）。當天晚些時候，醫(yī)生被叫到患者床邊，因為Ppeak突然增加到45cmH2O。呼吸機的設置沒有變化，于是通過呼吸機重新測量壓力。如果Ppeak增加了，但Pplat沒有增加，那么氣道阻力或流量就出現(xiàn)了新的問題。在這種情況下，為患者A測量的數值為Ppeak545cmH2O、Pplat515cmH2O和PEEP55cmH2O。計算的壓力急劇增加（從10cmH2O增加到30cmH2O），表明氣道阻力或流量存在問題（見圖2B）。當出現(xiàn)差異時，一個好的策略是仔細思考（并在床邊評估）從口腔開始的回路，以確定潛在的氣流阻力源。例子包括病人咬管子或管子扭結、管子里有粘液和支氣管痙攣。如果峰值氣道壓力增加，Pplat也同樣增加，那么呼吸系統(tǒng)順應性就出現(xiàn)了新的問題。在這種情況下，為患者測量的數值為峰值545cmH2O、峰值535cmH2O和PEEP55cmH2O。計算的Pel顯著增加（從10cmH2O增加到30cmH2O），表明呼吸系統(tǒng)順應性存在問題（見圖2C）。在急性情況下發(fā)生的例子包括氣管內導管移動到一側肺中（因此導致新的單肺通氣）、氣胸、突發(fā)性肺水腫、大量粘液堵塞導致顯著的肺不張，以及腹部或胸部的間隔室綜合征。呼氣末壓力呼吸機上的另一個重要測量值是呼氣末壓力（圖3）。這是通過在呼氣結束時進行呼氣末保持（將流量保持在零）來測量的。測得的壓力應與呼吸機上設置的PEEP相匹配。如果在呼氣末保持期間測得的壓力高于PEEP，則表明內源性PEEP水平。這可能是由于患者在下一次呼吸前反復無法完全呼氣（例如，在哮喘持續(xù)狀態(tài)的情況下）而導致的內源性PEEP。重要的內源性PEEP很重要，因為它會導致靜脈回流減少導致氣體交換減少、休克和循環(huán)停止。圖3：呼氣末保持動作演示內源性PEEP。AC/V壓力和流量波形。呼氣過程中的流量在兩次呼吸之間不會歸零，這表明呼氣不完全，有可能出現(xiàn)內源性PEEP。這可以通過呼氣末保持來確認。呼氣結束時，氣流保持在零。如果沒有內源性PEEP，壓力波形應與呼吸機上設置的PEEP相匹配。如果存在內源性PEEP，此處為來源于不完全呼氣的內源性PEEP，則高于設定PEEP的額外壓力為內源性PEEP。特殊目標盡管許多一般原則可以應用于所有接受機械通氣的呼吸衰竭患者，但仍有一些情況需要量身定制的方法。急性呼吸窘迫綜合征ARDS的機械通氣策略已被頻繁研究。因此，ARDS是唯一一種急性呼吸衰竭，有多條指南概述了機械通氣的循證策略。ARDS患者發(fā)生容積傷和氣壓傷的風險特別高，這與彌漫性肺泡損傷和隨后肺順應性惡化的特征一致。在這種情況下，在機械通氣過程中有很大的可能性發(fā)生醫(yī)源性損傷。因此，使用了一種肺保護性通氣策略，該策略包括低潮氣量（4–8mL/kg預測體重[PBW]）和30cmH2O或更小的目標Pplat。阻塞性肺疾病哮喘和慢性阻塞性肺?。–OPD）的發(fā)作在呼吸機上尤其難以控制?；颊咄ǔＰ枰@著增加呼氣時間才能完全呼氣。未能完全呼氣可能導致內源性PEEP。這會導致氣體交換減少、休克，甚至因靜脈回流減少而導致循環(huán)停止。為了避免這種情況，應盡量減少吸氣時間，以便最大限度地延長呼氣時間。實現(xiàn)這一目標的最有效策略是降低呼吸頻率。由于患者呼吸急促，有時需要深度鎮(zhèn)靜甚至肌松才能實現(xiàn)呼吸頻率的降低。在AC/V中，增加峰值流速并選擇方形流量波形將使吸氣時間最小化（并可預測地增加峰值氣道壓力）。在AC/P中，醫(yī)生可以選擇吸氣時間。在急性情況下，如果內源性PEEP導致血流動力學受損，則應將患者與呼吸機斷開，對胸部施加短暫的壓力以盡量減少任何剩余容積，并將患者重新連接到呼吸機上，采用新的設置來降低吸氣/呼氣比。如果血流動力學損害確實來自內源性PEEP，則改善應是即時的，但如果血流動力學變化發(fā)生反復，則可能需要重復此操作。調整變量在調整呼吸機上的變量之前，了解我們的目標很重要。這些目標可以包括因變量的目標值以及肺部保護。目標分鐘通氣量是潮氣量和呼吸頻率的乘積。因此，這兩個變量影響CO2的分壓（PCO2），從而影響pH。相反，PEEP和FiO2主要影響氧的分壓和氧飽和度（SpO2）。因此，pH和PO2的目標有助于指導呼吸機上這些變量的滴定。pH值部分原因是患者可能具有不同水平的基線PCO2，通常使用pH目標（而不是PCO2目標）來指導通氣。在肺保護性通氣的情況下，如果可能，相對正常的pH值是一個合理的目標。然而，如果需要，允許性高碳酸血癥和由此產生的呼吸性酸中毒通?？梢院芎玫啬褪?。這在ARDS或反應性呼吸道疾病嚴重惡化的情況下通常是需要的。盡管對耐受pH的下限沒有達成共識，但pH>7.2是一個合理的目標。同樣重要的是避免嚴重的堿中毒，這可能會導致心律失常和腦病發(fā)作。堿度也會減少或消除呼吸驅動力，這會降低自主呼吸試驗的成功率。PaO2/氧飽和度氧合目標仍然是一個有爭議的話題。盡管內科-外科ICU患者的初始單中心數據表明，保守的氧氣策略（動脈血中的氧氣壓[PaO2]在70mmHg和100mmHg之間）或SpO2在94%和98%之間）導致與對照組相比更低的ICU死亡率，隨后在機械通氣患者、ARDS患者、急性缺氧性呼吸衰竭ICU患者中進行的試驗（使用不同的O2靶點）沒有顯示出一致的結果差異。這仍然是一個積極研究的領域。潮氣量在ARDS中，與高潮氣量策略（最初為12mL/kgPBW）相比，低潮氣量策略（4-8mL/kgPBW）已被證明可降低死亡率并增加無呼吸機天數，并被多種ARDS指南推薦。這種策略通常被推廣到具有其他病理狀態(tài)的機械通氣患者的管理中。這得到了一些數據的支持。例如，來自外科患者的數據表明，即使在術中，肺保護性通氣也能降低臨床并發(fā)癥的發(fā)生率。低潮氣量策略相對于中等潮氣量策略的益處尚未得到證實。在對無ARDS的機械通氣患者進行的PReVENT試驗中，與接受中等潮氣量策略（初始容量為10mL/kgPBW）的患者相比，接受低潮量策略（起始容量為6mL/kgPBW）的患者無呼吸機天數沒有增加。對于需要極低呼吸率的嚴重阻塞性肺病加重患者或嚴重代謝性酸中毒患者，可能需要更寬松的潮氣量策略（8-10mL/kgPBW）來維持安全的pH。呼吸頻率呼吸衰竭的機械通氣患者可能有多種因素導致所需的分鐘通氣量增加（如代謝需求增加和死腔增加），從而導致所需呼吸頻率增加。此外，肺保護性潮氣量策略通常會導致潮氣量低于健康人典型自主呼吸的潮氣量。因此，通常需要較高的呼吸頻率。在ARDS（低潮氣量策略，增加死腔）和休克患者（呼吸機通常必須代償增加的代謝性酸中毒）中尤其如此。每當呼吸機上的設定呼吸頻率增加時，呼吸機設置應確保沒有產生內源性PEEP。阻塞性肺病患者尤其如此，他們可能需要非常低的呼吸頻率來預防內源性PEEP。當發(fā)現(xiàn)呼吸性堿中毒時，呼吸機設置應確保其不是醫(yī)源性的（即，患者的呼吸速率和潮氣量設定過高，導致一分鐘通氣量過高）。如果堿中毒不是醫(yī)源性的（即患者的呼吸超過設定的呼吸頻率），則應確定并解決呼吸急促的原因。呼氣末正壓PEEP的目標包括復張肺泡和防止因反復肺泡塌陷而引起的呼吸機相關肺損傷。盡管多年來一直是一個活躍的研究領域，但對于選擇PEEP的最佳策略還沒有達成共識。然而，一般來說，肺部保護性通氣策略包括小于30厘米H2O的目標Pplat。此外，有證據表明，包括使用非常高水平PEEP（25-45cmH2O）的復張管理在內的策略會導致死亡率增加。目前正在研究的PEEP調整的其他策略包括以較低的驅動壓（相當于Pel作為Pplat–PEEP計算）為目標，一個合理的目標小于15cmH2O。食道監(jiān)測可用于測量跨肺壓，但結果喜憂參半。這一策略背后的想法是為了解釋一些情況，例如由于肥胖導致的胸壁順應性下降，當平臺壓力可能不能準確代表跨肺壓時。其他需要更多研究的潛在考慮因素包括壓力-容積曲線、肺牽張指數和電阻抗斷層掃描。吸入氧濃度非常高水平的FiO2引起了人們對與活性氧物質相關的毒性的擔憂。因此，目標是使用實現(xiàn)設定的SpO2或PaO2目標所需的最低FiO2，盡可能優(yōu)選60%或更低的FiO2。氣流可以設置峰值吸氣流速和流量波形。這些很少需要操作。然而，流量確實會導致氣道壓力峰值，因此在呼吸力學的系列測量之間應保持恒定。類似地，呼吸力學傳統(tǒng)上是用AC/V上的方形流量波形（流量為零或恒定值）來計算的。一種可能受益于流量控制的情況是阻塞性肺病惡化。這些患者可能受益于流量的增加（通過監(jiān)測由此產生的氣道壓力），以降低吸氣與呼氣的比率，并允許更長的呼氣時間。觸發(fā)可以設置呼吸機以允許患者通過產生特定流量或特定壓力來觸發(fā)呼吸。這通常不需要從標準設置中進行操作。呼吸肌無力的患者（尤其是在支持通氣模式下）可能需要調整觸發(fā)設置，以更容易觸發(fā)呼吸。相反，如果觸發(fā)閾值設置得太低（基于絕對值），呼吸可能由非呼吸性刺激（心臟搏動、導管內冷凝、肌陣攣等）觸發(fā)。呼吸機不同步即使在基于上述考慮仔細選擇呼吸機設置的情況下，如果患者保持呼吸驅動，“所需”呼吸模式也可能與呼吸機設置存在顯著差異。這可能導致對預期輸送的呼吸的擾動，稱為呼吸機不同步。呼吸機不同步會使患者面臨額外的呼吸機相關肺損傷風險（包括容積傷和氣壓傷）。也許是因為這個原因，在觀察性研究中，呼吸機高度不同步與機械通氣持續(xù)時間更長和死亡率更高有關。增加鎮(zhèn)靜并不總是能有效地減少呼吸機的不同步，而且已被證明不如調整呼吸機設置有效。因此，最初的努力應該集中在通氣設置的調整上。有許多類型的呼吸機不同步。下面列出了三個重要的可干預的例子。呼吸重疊呼吸重疊或雙重觸發(fā)是由于患者在完成第一次呼吸的呼氣之前觸發(fā)了第二次呼吸。這可能導致潮氣量容積和壓力增加。改善這種情況的策略可以包括改變呼吸機模式，PSV經常被提及。然而，當切換到自發(fā)通氣模式時應謹慎，以確保患者仍在接受肺部保