2025/2/81——慢性阻塞性肺部疾病的診治進(jìn)展

2025/2/821、簡(jiǎn)介慢性阻塞性肺部疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是全球性引為關(guān)注的一種慢性呼吸系疾病，是危害公眾健康的重要病種之一。COPD的命名是由美國(guó)胸科協(xié)會(huì)（AmericanThoracicSocicty）概括的是指由于慢性支氣管炎或肺氣腫導(dǎo)致氣流阻塞為特性的一類疾病。氣流阻塞常常進(jìn)行性發(fā)展，也許伴隨氣道高反應(yīng)性，也也許存在部分可逆性。2025/2/83并非所有的慢性支氣管炎和肺氣腫均為COPD，只有當(dāng)該兩種疾病存在氣流阻塞這個(gè)共同的病理生理特性時(shí)，才可稱為COPD。支氣管哮喘氣流阻塞具有很大的可逆性，目前認(rèn)為不屬于COPD。某些慢性哮喘患者在疾病發(fā)展過程中，因氣道慢性非特異性炎癥導(dǎo)致氣道重建，也也許發(fā)展為不可逆性氣流阻塞，或當(dāng)慢性支氣管炎與哮喘重疊存在時(shí)，亦可視為COPD。COPD是一種小氣道疾病。2025/2/84包括：1）有氣流阻塞的慢性支氣管炎①；2）具有氣流阻塞的肺氣腫②；3）具有氣流阻塞的慢支合并肺氣腫③；4）氣流阻塞為不可逆的支氣管哮喘：包括

支氣管哮喘合并慢支④；支氣管哮喘合并肺氣腫⑤；支氣管哮喘合并慢支和肺氣腫⑥。

2025/2/85COPD是一全球性的疾病；

極高的發(fā)病率和病死率；病程遷延，反復(fù)發(fā)作急性加重；最終演變成呼吸殘疾；

嚴(yán)重危害人們的健康，給社會(huì)生產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)帶來巨大損失。2025/2/86近年來它是引起死亡的第5大病因；估計(jì)到，它將上升到第3位；

并將會(huì)成為全球第五位的疾病承擔(dān)。2025/2/87最重要的危險(xiǎn)原因是吸煙，估計(jì)80—90%的COPD病人有吸煙史。其他危險(xiǎn)原因包括：被動(dòng)吸煙、有害粉塵污染、感染、α1抗胰蛋白酶的缺乏、職業(yè)原因、性別、種族和社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)等。

2025/2/88表、COPD嚴(yán)重程度分級(jí)

級(jí)別特點(diǎn)0：危險(xiǎn)期·肺功能正常·慢性癥狀（咳嗽、咳痰）I：輕度COPD·FEV1/FVC＜70%·FEV1≧80%估計(jì)值·伴或不伴隨慢性咳嗽（咳嗽、咳痰）Ⅱ：中度COPD·FEV1/FVC＜70%·30%≦FEV1＜80%的估計(jì)值（ⅡA：50%≦FE＜80%的估計(jì)值（ⅡB：30≦FEV1＜50%的估計(jì)值·伴或不伴慢性癥狀（咳嗽、咳痰、呼吸困難）Ⅲ：重度COPD·FEV1/FVC＜70%·FEV1＜30%的估計(jì)值、或FEV1＜50%的估計(jì)值加上有呼吸衰竭或有右心衰竭的臨床征象。2025/2/89

COPD和哮喘的發(fā)病機(jī)制有明顯的不一樣，但均存在累及氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管的慢性炎癥。2025/2/810炎癥的病理特性（1）黏膜慢性充血水腫，黏液腺增生肥大、導(dǎo)管擴(kuò)張，黏液分泌增多；（2）杯狀細(xì)胞增多，并出目前小氣道；（3）黏膜下多種炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，包括巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（重要是CD8+）、中性粒細(xì)胞以及部分嗜酸細(xì)胞；（4）氣道壁炎性損害，遠(yuǎn)端終末細(xì)支氣管肺組織破壞導(dǎo)致肺氣腫的發(fā)生。2025/2/811慢性炎癥→氣道壁的反復(fù)損傷和修復(fù)→導(dǎo)致氣道壁構(gòu)造的重塑（伴有膠原蛋白含量增長(zhǎng)以及瘢痕組織的形成）→管腔狹窄和固定性的氣道阻塞。2025/2/812COPD的發(fā)病特性：累及氣道、肺實(shí)質(zhì)以及肺血管的慢性炎癥。2025/2/813巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞（CD8+細(xì)胞）和嗜中性粒細(xì)胞在肺的不一樣部位浸潤(rùn)增長(zhǎng)；

活化的炎癥細(xì)胞釋放多種炎性介質(zhì)，包括白三烯B4（LTB4）、白介素（IL8）、腫瘤壞死因子α（TNF--α）以及其他可引起肺組織損傷或維持中性粒細(xì)胞炎癥的細(xì)胞因子；

肺蛋白酶和抗蛋白酶的失衡；

氧化應(yīng)急

2025/2/814吸入有害顆粒和氣體可引起的炎癥吸煙可導(dǎo)致炎癥和直接損害肺組織2025/2/815因此，COPD也許是多種炎癥和非炎癥細(xì)胞綜合作用及多種變化過程的成果。這些有關(guān)的細(xì)胞和作用通路在不一樣的病人，以及疾病的不一樣階段是不一樣的。

因此，也許需要多種途徑治療COPD。2025/2/816與支氣管哮喘相比，有關(guān)COPD的臨床前期和臨床研究非常少。

原因之一也許是COPD一直被認(rèn)為是吸煙者的疾病，而非“全球”性疾病。

然而近幾年來，對(duì)COPD疾病自身以及其潛在性治療措施的研究已經(jīng)有明顯的提高。2025/2/8172、現(xiàn)行的治療措施（currenttherapies）2025/2/818減少危險(xiǎn)原因（GOLD）：戒煙是減少發(fā)生COPD的危險(xiǎn)和制止疾病進(jìn)展的獨(dú)立的、最有效的、成本—效益最佳的干預(yù)措施。減少個(gè)人對(duì)吸煙、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)、以及戶外空氣污染的總接觸是防止COPD發(fā)生和發(fā)展的重要目的。簡(jiǎn)短的煙草依賴性治療是有效的。至少每個(gè)吸煙者每次到保健中心就診時(shí)，均應(yīng)予以該項(xiàng)治療。2025/2/819三種形式的勸導(dǎo)尤其有效：實(shí)踐性指導(dǎo)、作為治療構(gòu)成部分的社會(huì)支持和治療外的社會(huì)支持。對(duì)煙草依賴有幾種有效的藥物治療法，如需要且無禁忌癥時(shí)，應(yīng)在勸導(dǎo)的同步至少加上其中一種藥物。許多職業(yè)性呼吸系統(tǒng)疾病的進(jìn)展，可通過多種意在減少吸入顆粒和氣體的對(duì)策而得到減輕或控制。

——GOLD2025/2/820協(xié)助戒煙5A：Ask（問詢）Advise（忠告）Assess（評(píng)價(jià)）Assist（協(xié)助）Arrange（安排）2025/2/821穩(wěn)定期COPD的治療

（GOLD）

穩(wěn)定期COPD治療總體方案的特點(diǎn)：根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)治療

2025/2/822

藥物治療

——GOLD

改善和防止癥狀；減少發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度；改善健康狀態(tài)和提高活動(dòng)耐受力。既有的治療COPD藥物不能變化其肺功能長(zhǎng)期下降的趨勢(shì)這種下降趨勢(shì)正是COPD的重要特性——藥物治療（GOLD）2025/2/823支氣管舒張劑

在COPD的癥狀治療中起重要作用為防止或減少癥狀，可以規(guī)則或按需予以支氣管舒張劑重要的支氣管舒張劑：β2受體激動(dòng)劑；抗膽堿能藥物；茶堿；以及這些藥物的聯(lián)合應(yīng)用——藥物治療（GOLD）

2025/2/824β2受體激動(dòng)劑：

長(zhǎng)處：起效快，有抗炎作用（長(zhǎng)期有效＞短效）。缺陷：耐受性；反跳性支氣管收縮；心血管副作用大；增長(zhǎng)支氣管對(duì)組胺的敏感趨勢(shì)——藥物治療（GOLD）2025/2/825M受體阻滯劑：長(zhǎng)處：支氣管舒張作用最強(qiáng)；維持時(shí)間長(zhǎng)；安全性高，對(duì)心血管影響小。缺陷：起效慢。

——藥物治療（GOLD）2025/2/826茶堿：

長(zhǎng)處：與M受體阻滯劑在COPD中有協(xié)同作用。缺陷：舒張支氣管作用弱。——藥物治療（GOLD）2025/2/827穩(wěn)定期COPD中的支氣管舒張劑應(yīng)用

支氣管舒張劑在COPD癥狀治療中起重要作用；首選吸入療法；選擇β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿或合用取決于藥物的供應(yīng)和個(gè)人對(duì)治療的反應(yīng)（癥狀和副作用）支氣管舒張劑可以按需給藥以防止或減輕癥狀；長(zhǎng)期有效支氣管舒張劑使用更以便；與單獨(dú)增長(zhǎng)一種支氣管舒張劑的劑量相比，聯(lián)合用藥可提高療效和減少副作用2025/2/828規(guī)律使用吸入性糖皮質(zhì)激素僅用于：

有癥狀且經(jīng)肺功能測(cè)定證明對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有反應(yīng)的COPD患者；FEV1＜50%估計(jì)值且病情反復(fù)發(fā)作需要使用抗生素和／或口服糖皮質(zhì)激素者；——藥物治療（GOLD）應(yīng)防止長(zhǎng)期全身性的糖皮質(zhì)激素治療由于弊不小于利——藥物治療（GOLD）2025/2/829

對(duì)于COPD患者健康教育

能改善其應(yīng)付疾病的能力和技巧；改善健康狀態(tài)；有助于實(shí)現(xiàn)某些（包括戒煙等）目的。

——健康教育（GOLD）2025/2/830教育形式：

醫(yī)務(wù)人員征詢：家庭護(hù)理或擴(kuò)大服務(wù)項(xiàng)目；綜合的呼吸康復(fù)項(xiàng)目——健康教育（GOLD2025/2/831教育計(jì)劃主題：

戒煙：COPD及其病理生理的基本知識(shí)；治療措施和醫(yī)療中的某些特殊問題；自我管理技能；協(xié)助減輕呼吸困難的方略；何時(shí)需要尋求協(xié)助；發(fā)作時(shí)自我管理并作出決定；疾病進(jìn)展方向和終末期存在的問題

——健康教育（GOLD）2025/2/832康復(fù)治療（GOLD）

一種綜合的呼吸康復(fù)治療計(jì)劃包括：運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和教育COPD患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練都是有益的；可以改善運(yùn)動(dòng)耐力改善呼吸困難和疲勞。2025/2/833急性加重期的治療

——GOLD2025/2/834GOPD患者因呼吸系統(tǒng)癥狀加重需要深入治療—臨床上一種重要事件。

最常見導(dǎo)致病情加重的原因是氣管—支氣管感染和空氣污染。對(duì)于急性加重期的COPD患者吸入支氣管舒張劑和全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素都是有效的治療?！狦OLD2025/2/835存在氣道感染臨床體現(xiàn)的加重期COPD患者使用抗生素治療——GOLD2025/2/836無創(chuàng)性間歇正壓通氣（NIPPV）對(duì)于急性加重期患者

可以改善血?dú)庵笜?biāo)和PH值；減少住院死亡率；減少有創(chuàng)機(jī)械通氣和插管比例；縮短住院天數(shù)?！狦OLD2025/2/837COPD急性加重期入院指征

明顯加重的癥狀（忽然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下的呼吸困難）；有重度的COPD背景；出現(xiàn)新的體征（如紫紺、外周性水腫）；病情加重，且對(duì)開始的治療措施無效；嚴(yán)重的伴發(fā)??；新出現(xiàn)的心律失常；診斷不愿定；高齡；家庭支持條件不夠?！狦OLD2025/2/838COPD急性加重期轉(zhuǎn)入ICU的指征

嚴(yán)重的呼吸困難經(jīng)急診治療無效；神志模糊、嗜睡或昏迷；持續(xù)的或進(jìn)行性惡化的低氧血癥（PaO2＜6.7Kpa,50mmHg）和／或嚴(yán)重的／進(jìn)行性加重的高碳酸血癥（PaO2＞9.3Kpa,70mmHg）和／或嚴(yán)重的／進(jìn)行性加重的呼吸性酸中毒（pH＜7.30）經(jīng)氧療和無創(chuàng)通氣不能糾正。

——GOLD2025/2/839對(duì)非危及生命的嚴(yán)重的COPD急性加重期的急診或住院診斷

——GOLD2025/2/840評(píng)價(jià)癥狀的嚴(yán)重程度：

血?dú)夥治觥光胸片；予以控制性氧療，30分鐘后復(fù)查血?dú)?；——GOLD診斷2025/2/841支氣管舒張劑的應(yīng)用：

1)增長(zhǎng)劑量或給藥次數(shù)；2)聯(lián)合使用β2激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物；3)使用貯霧罐或氣體驅(qū)動(dòng)霧化器；4)如有必要加用靜脈用茶堿類藥?！狦OLD診斷2025/2/842GOLD診斷

加用：糖皮質(zhì)激素（口服或靜脈注射）；

考慮加用抗生素：當(dāng)存在細(xì)菌感染時(shí)，使用口服或偶爾靜脈用；

考慮使用無創(chuàng)人工通氣2025/2/843任何時(shí)候應(yīng)注意：

1)監(jiān)測(cè)液體平衡和營(yíng)養(yǎng)支持；2)考慮皮下注射肝素；3)確定并治療伴隨的病變（心衰、心律失常）；4)嚴(yán)密觀測(cè)病人的狀況?！狦OLD診斷2025/2/844NIPPV適應(yīng)癥和禁忌癥

入選原則（至少有2條）：中重度呼吸困難伴有輔助呼吸肌動(dòng)用和反常腹部呼吸運(yùn)動(dòng)中重度酸中毒（pH：7。30—7。35）以及高碳酸血癥（PaCO2:6.0—8.0Kpa,45—60mmHg）;呼吸頻率＞25次／分；排除原則（有任一條）；呼吸停止；心血管狀況不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心機(jī)梗塞）；嗜睡、精神狀態(tài)受損、不能配合的病人；有高誤吸危險(xiǎn)，氣道分泌物多或粘稠；近期有面部或胃、食道手術(shù)史；頭面部外傷，固有的鼻咽部異常；極度肥胖?！狦OLD診斷2025/2/845有創(chuàng)機(jī)械通氣的指標(biāo)

嚴(yán)重的呼吸困難伴有輔助呼吸肌動(dòng)用和反常腹部呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸頻率＞35次／分；危及生命的低氧血癥（PaO2＜5.3Kpa,40mmHga或PaO2／FiO2＜200mmHg嚴(yán)重的酸中毒（pH＜7.25＝和高碳酸血癥（PaCO2＞8okpa,60mmHg）;呼吸停止；嗜睡，神志障礙；心血管系統(tǒng)合并癥（低血壓，休克、心衰）；其他合并癥（代謝紊亂，菌毒血癥，肺炎，肺栓塞，氣壓傷，大量胸積液）；NIPPV治療無效?！狦OLD診斷