甲狀腺疾病原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進頸淋巴結結核頸部腫塊重點了解了解熟悉甲狀腺疾病

(DiseasesofTheThyroidGland)甲狀腺的解剖形態(tài)部位及比鄰血液供應淋巴回流神經(jīng)支配甲狀腺的解剖形態(tài)部位及比鄰血液供應淋巴回流神經(jīng)支配甲狀腺由兩層被膜包裹著：內(nèi)層被膜叫甲狀腺固有被膜；外層被膜又叫甲狀腺外科被膜，甲狀腺兩葉的背面，在兩層被膜間的間隙內(nèi)，有甲狀旁腺。甲狀腺上動脈（頸外動脈的分支）甲狀腺下動脈（鎖骨下動脈的分支）供應。甲狀腺上、中、下靜脈；甲狀腺上、中靜脈血液流入頸內(nèi)靜脈，甲狀腺下靜脈血液直接流入無名靜脈。甲狀腺的淋巴液匯合流入沿頸內(nèi)靜脈排列的頸深淋巴結。喉返神經(jīng)支配聲帶運動，來自迷走神經(jīng)，行走在氣管、食管之間的溝內(nèi)，并多在甲狀腺下動脈的分支間穿過。喉上神經(jīng)亦來自迷走神經(jīng)。

內(nèi)支（感覺支）分布在喉粘膜上；

外支（運動支）與甲狀腺上動脈貼近、同行，支配環(huán)甲肌，使聲帶緊張。甲狀腺的生理①加快全身細胞利用氧的效能，加速蛋白質、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人體的代謝，增加熱量的產(chǎn)生；②促進人體的生長發(fā)育，主要在出生后影響腦與長骨。

甲狀腺的功能活動，是與人體各器官、各系統(tǒng)的活動及外部環(huán)境相互聯(lián)系、相互影響的，并受大腦皮層-下丘腦垂體前葉系統(tǒng)的控制和調節(jié)。垂體前葉分泌的促甲狀腺素，有加速甲狀腺素分泌和促進甲狀腺素合成的作用。甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進甲狀腺炎甲狀腺腺瘤甲狀腺癌重點重點重點了解掌握單純性甲狀腺腫病因①甲狀腺素原料（碘）的缺乏；②甲狀腺素需要量的增高；③甲狀腺素合成和分泌的障礙。單純性甲狀腺腫的病因可分為三類：臨床表現(xiàn)癥狀全身癥狀無全身癥狀局部癥狀壓迫癥狀體征望、觸、扣、聽輔助檢查物理檢查實驗室檢查治療原則

⒈青春發(fā)育期或妊娠期的生理性甲狀腺腫，可以不給藥物治療。應多食含碘豐富的海帶、紫菜等。⒉對于20歲以前年輕人的彌漫性單純性甲狀腺腫，手術治療不但妨礙了此時期甲狀腺的功能，復發(fā)率也很高?？山o予小量甲狀腺素，以抑制垂體前葉促甲狀腺素的分泌，緩解甲狀腺的增生和腫大，有較好療效。常用劑量為30～60mg，每日2次，3～6月為一療程。⒊有以下情況時，應及時行手術治療，施行甲狀腺大部切除術：⑴壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)而引起臨床癥狀者；⑵胸骨后甲狀腺腫；⑶巨大甲狀腺腫影響生活和工作者；⑷結節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)有功能亢進者；⑸結節(jié)性甲狀腺疑有惡變者。預防全國各地已普遍進行了單純性甲狀腺腫的普查和防治工作，發(fā)病率已大大降低。在流行地區(qū)，甲狀腺腫的集體預防極為重要，一般多用碘化食鹽。常用劑量為每10～20kg食鹽中均勻地加入碘化鉀或碘化鈉1.0g，此量足夠滿足人體每日的需碘量。有些地區(qū)采用肌肉注射碘油，較之服用碘化食鹽更為有效、可靠。碘油在體內(nèi)吸收極慢，隨身體需碘情況可自行調節(jié)。甲狀腺功能亢進

Primaryhyperthyroidism病歷患者：劉英女45歲2000-3-24入院該患于半年前無明顯誘因領前腫塊，如雞蛋大小，同時伴有情緒煩燥，易激動、怕熱多汗、失眠、多言，伴有心悸，多食消瘦，不伴有發(fā)熱疼痛，腫塊增長緩慢。查體：體溫36.5℃，脈搏120次/分，呼吸22次/分，血壓170/80mmHg，雙側甲狀腺彌漫性腫大，左甲狀腺約3×5cm，右甲狀腺約4×5cm，質韌，無壓痛，表面光滑，隨吞咽動作上下移動，雙側甲狀腺上極可聞及Ⅱ級收縮期雜音，雙肺未見異常，心率120次/分，律整，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及腫大，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)無著征。輔助檢查：FT39.0pg/ml,FT43.4ng/dL，TSH0.15μu/ml，甲狀腺ECT示雙側甲狀腺為熱結節(jié)。甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）可分為：原發(fā)性繼發(fā)性高功能腺瘤Primaryhyperthyroidism原發(fā)性甲亢最常見，指在甲狀腺腫大的同時，出現(xiàn)功能亢進癥狀。病人年齡多在20～40歲之間。腺體腫大為彌漫性，兩側對稱，常伴有眼球突出，故又稱“突眼性甲狀腺腫”。繼發(fā)性甲亢較少見，指在結節(jié)性甲狀腺腫基礎上發(fā)生甲亢；病人先有結節(jié)性甲狀腺腫大多年，以后才逐漸出現(xiàn)功能亢進癥狀。年齡多在40歲以上，腫大腺體呈結節(jié)狀，兩側多不對稱，無眼球突出，容易發(fā)生心肌損害。Secondaryhyperthyroidism高功能腺瘤少見，腺體內(nèi)有單個的自主性高功能結節(jié)，結節(jié)周圍的甲狀腺組織呈萎縮改變。病人無眼球突出。臨床表現(xiàn)癥狀全身癥狀體征望、觸、扣、聽輔助檢查物理檢查實驗室檢查臨床表現(xiàn)甲亢的主要臨床表現(xiàn)有甲狀腺腫大、性情急躁、容易激動、失眠、兩手顫動、怕熱、多汗、食欲亢進但反而消瘦、體重減輕、心悸、脈快有力（脈率常在每分鐘100次以上，休息及睡眠時仍快）、脈壓增大（主要由于收縮壓升高）、內(nèi)分泌功能紊亂（如月經(jīng)失調）等。其中脈率增快及脈壓增大尤為重要，常可作為判斷病情程度和治療效果的重要標志。1．基礎代謝率測定基礎代謝率=（脈率+脈壓）-111?；A代謝率正常為±10%；增高至+20%～30%為輕度甲亢，

+30%～60%為中度，

+60%以上為重度。2．甲狀腺攝131碘率測定正常甲狀腺24小時內(nèi)攝取的131碘量為入體總量的30%～40%。如果在2小時內(nèi)甲狀腺攝取131碘量超過入體總量的25%，或在24小時內(nèi)超過入體總量的50%，且吸131碘高峰提前出現(xiàn)，都表示有甲亢。3．血清中T3和T4含量的測定甲亢時，血清T3可高于正常4倍左右，而T4僅為正常的2倍半，因此，T3測定對甲亢的診斷具有較高的敏感性。治療手術治療指征為：①繼發(fā)性甲亢，或高功能腺瘤；②中度以上的原發(fā)性甲亢；③腺體較大，伴有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢；④抗甲狀腺藥物或131碘治療后復發(fā)者。手術禁忌證為：①青少年患者；②癥狀較輕者；③老年病人或有嚴重品質性疾病不能耐受手術治療者。（一）術前準備甲亢病人在基礎代謝率高亢的情況下，手術危險性很大，因此，充分而完善的術前準備是保證手術順利進行和預防術后并發(fā)癥的關鍵。首先要消除病人的顧慮和恐懼心情。精神過度緊張或失眠者，適當應用鎮(zhèn)靜劑和安眠藥。心率過快者，可配合口服利血平0.25mg，每日3次，或心得安10mg，每日3次。已發(fā)生心力衰竭者，應予以毛地黃制劑。

術前檢查除全面的體格檢查和必要的化驗檢查外，應包括：①頸部透視或攝片，以了解有無氣管受壓或移位；②詳細檢查心臟有無擴大、雜音或心律不齊等，并作心電圖檢查；③喉鏡檢查，確定聲帶功能；④測定基礎代謝率，以了解甲亢知名度，選擇手術時機。藥物準備借以降低基礎代謝率是術前準備的重要環(huán)節(jié)。有二種方法：①通?？砷_始即用碘劑，2～3周后甲亢癥狀得到基本控制（病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉，體重增加，脈率穩(wěn)定在每分鐘90次以下，基礎代謝率+20%以下），便可進行手術。②也可先用硫氧嘧啶類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后，即予停服，并改服1～2周的碘劑，再進行手術。因此，服用硫氧嘧啶類藥物后必須加用碘劑。（三）手術的主要并發(fā)癥1．術后呼吸困難和窒息：①切口內(nèi)出血壓迫氣管。②喉頭水腫，主要是手術操作創(chuàng)傷所引起，也可由于氣管插管引起。③氣管塌陷，是由于氣管壁長期受腫大的甲狀腺壓迫，發(fā)生軟化。2．喉返神經(jīng)損傷主要是手術操作的直接損傷所引起，如切斷、縫扎、挫夾或牽拉過度；少數(shù)是由于血腫壓迫或瘢痕組織的牽拉而發(fā)生。前者在術中立即出現(xiàn)癥狀、后者在術后數(shù)天才出現(xiàn)癥狀。切斷、縫扎所引起的是永久性損傷；挫夾、牽拉或血腫壓迫所致的多為暫性，經(jīng)理療后，一般在3～6個月內(nèi)可逐漸恢復。4．手足抽搐手術時甲狀旁腺誤被切除、挫傷血液供給受累，都可引起甲狀旁腺功能低下；5．甲狀腺危象發(fā)病原理迄今尚不明了，可能是甲亢時腎上腺皮質激素的合成、分泌和分解代謝率加速，久之使腎上腺皮質功能減退，而手術創(chuàng)傷的應激即誘發(fā)危象，臨床表現(xiàn)：術后12～36小時內(nèi)高熱，脈快而弱（每分鐘在120次以上），煩躁、譫妄，甚至昏迷，常伴有嘔吐、水瀉。如處理不及時或不當，病人常很快死亡。甲亢病人，使基礎代謝率降至正常范圍才施行手術是預防甲狀腺危象的關鍵；一旦發(fā)生危象，應及時予以積極治療。治療可包括以下幾種綜合措施：⑴碘劑：以降低循環(huán)血液中甲狀腺素水平，或抑制外周T4轉化為T3。⑵氫化可的松：以拮抗應激。⑶利血平或心得安，以降低周圍組織對兒蔡酚胺的反應。⑷鎮(zhèn)靜劑：⑸降溫：保持病人體溫在37℃左右。⑹靜脈輸入大量葡萄糖溶液。⑺吸氧，以減輕組織的缺氧。⑻有心力衰竭者，加用毛地黃制劑。病歷患者：劉英女45歲2000-3-24入院該患于半年前無明顯誘因領前腫塊，如雞蛋大小，同時伴有情緒煩燥，易激動、怕熱多汗、失眠、多言，伴有心悸，多食消瘦，不伴有發(fā)熱疼痛，腫塊增長緩慢。查體：體溫36.5℃，脈搏120次/分，呼吸22次/分，血壓170/80mmHg，雙側甲狀腺彌漫性腫大，左甲狀腺約3×5cm，右甲狀腺約4×5cm，質韌，無壓痛，表面光滑，隨吞咽動作上下移動，雙側甲狀腺上極可聞及Ⅱ級收縮期雜音，雙肺未見異常，心率120次/分，律整，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾未觸及腫大，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)無著征。輔助檢查：FT39.0pg/ml,FT43.4ng/dL，TSH0.15μu/ml，甲狀腺ECT示雙側甲狀腺為熱結節(jié)。甲狀腺炎（一）亞急性甲狀腺炎常繼發(fā)于上呼吸道感染?？赡苁怯捎诓《緜魅荆茐牧瞬糠旨谞钕贋V泡，釋出的膠體引起甲狀朱組織內(nèi)的異物樣反應；在組織切片上可見到白細胞浸潤和很多吞有膠體顆粒的巨細胞。臨床表現(xiàn)甲狀腺腫脹、較硬，有壓痛；疼痛常波及至患側耳、顳枕部。病人體溫多升高，血沉增快。病程約為3個月，愈后甲狀朱功能多不減退。診斷病人在1～2周前有上呼吸道感染史?；A代謝率略增高，但甲狀腺攝取131碘量顯著降低，這種分離現(xiàn)象對診斷有參考價值。試用強的松治療，甲狀腺腫脹很快消退，疼痛緩解。治療用強的松，每日4次，每次5mg，2周后減量，全程1～2個月；同時加用甲狀腺干制劑，效果較好。停藥后如果復發(fā)，則予放射治療，效果較持久。抗生素無效。（二）慢性淋巴細胞性甲狀腺炎又稱僑本甲狀腺腫，是一種自體免疫性疾病。組織學上，腺組織被大量淋巴細胞所浸潤，并形成淋巴濾泡?；颊叱槟挲g較大的婦女。臨床表現(xiàn)甲狀腺彌漫性增大，對稱，表面平滑，質較硬。甲狀腺功能多減退。診斷基礎代謝率降低，甲狀腺攝取131碘量減少，有參考價值。必要時，可用甲狀腺干制劑進行治療性試驗，或行穿刺細胞學檢查。治療一般不宜行手術切除。長期服用甲狀腺干制劑，每日120～180mg，常有療效。甲狀腺腺瘤

甲狀腺腺瘤良性腫瘤病理上可分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種，前者較常見。腺瘤周圍有完整的包膜。臨床表現(xiàn)多見于40歲以下的婦女。腺瘤多為單發(fā)，呈圓形或橢圓形，局限在一側腺體內(nèi)。質地較周圍甲狀腺組織稍硬，表面光滑，無壓痛，能隨吞咽上下移動。腺瘤生長緩慢，大部分病人無任何癥狀。乳頭狀囊性腺瘤有時可因囊壁血管破裂而發(fā)生囊內(nèi)出血，此時，腫瘤體積可在短期內(nèi)迅速增大，局部出現(xiàn)脹礎甲狀腺腺瘤與結節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結節(jié)在臨床上彼此混淆，①甲狀腺瘤多見于非單純性甲狀腺腫流行的地區(qū)；②甲狀腺腺瘤經(jīng)過數(shù)年或更長時間，仍保持單發(fā)；結節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結節(jié)經(jīng)過一段時間后，多演變?yōu)槎鄠€結節(jié)。病理上兩者的區(qū)別較為明顯：腺瘤有完整包膜，周圍組織正常，分界明顯；結節(jié)性甲狀腺腫的單發(fā)結節(jié)則無完整包膜。治療甲狀腺腺瘤有引起甲亢（發(fā)生率約為20%）和惡變（發(fā)生率約為10%）的可能，原則上應早期切除。一般應行患側甲狀腺大部切除（包括腺瘤在內(nèi)）；如腺瘤小，可行單純腺瘤切除。切除標本必須立即行凍結切片檢查，以判定有無惡變。甲狀腺癌

甲狀腺癌1．乳頭狀腺癌約占甲狀腺癌總數(shù)的60%，多見于年輕人，常為女性。此型生長緩慢，屬低度惡性，轉移多在頸部淋巴結。2．濾泡狀腺癌約占20%，多見于中年人。此型發(fā)展較迅速，屬中度惡性，主要轉移途徑是經(jīng)血液到達肺和骨。3．未分化癌約占15%，多見于老年人。此型發(fā)展迅速，屬高度惡性。發(fā)病早期即可發(fā)生局部淋巴結轉移，或侵犯喉返神經(jīng)、氣管或食管，并常經(jīng)血液轉移至肺、骨等處。4．髓樣癌少見。發(fā)生于濾泡旁細胞（C細胞），分泌大量降鈣素。細胞排列呈巢狀或束狀，無乳頭或濾泡結構，其間質內(nèi)有淀粉樣沉著。組織學上呈“未分化”狀態(tài)，但其生物特性則與未分化癌不同。惡性程度中等，較早出現(xiàn)淋巴結轉移，且可血行轉移到肺。臨床表現(xiàn)發(fā)病初期多無明顯癥狀，只是在甲狀腺組織內(nèi)出現(xiàn)一質硬而高低不平的腫塊。腫塊逐漸增大，吞咽時腫塊上下移動度減低，這兩個癥狀如果在短期內(nèi)迅速出現(xiàn)，則多為未分化癌。晚期常壓迫喉返神經(jīng)、氣管、食管，產(chǎn)生聲嘶、呼吸困難或吞咽困難；如壓迫頸交感神經(jīng)節(jié)，可產(chǎn)生Horner綜合征；頸叢淺支受侵時，病人可有耳、枕、肩等部疼痛。局部轉移常在頸部，出現(xiàn)硬而固定的淋巴結；遠處轉移多見于扁骨（如顱骨、椎骨、盆骨）和肺。診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，特別是甲狀腺腫塊質硬、固定，或全并有壓迫癥狀者，應即高度懷疑為甲狀腺癌。存在多年的甲狀腺腫塊，突然生長迅速，也應懷疑為甲狀腺癌。甲狀腺癌應與慢性甲狀腺炎鑒別。慢性甲狀腺炎表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大，腺體堅硬，表面較平，無明顯結節(jié)；常摸到腫大的椎體葉。頸部多無腫大淋巴結。慢性甲狀朱炎也可壓迫氣管、食管，引起輕度呼吸困難或吞咽困難，但一般不壓迫喉返神經(jīng)或頸交感神經(jīng)節(jié)。鑒別困難時，可行穿刺細胞學檢查有些病人的甲狀腺腫塊并不明顯，而以頸、肺、骨骼的轉移癌為突出癥狀。因此，當頸部、肺、骨骼有原發(fā)灶不明的轉移癌存在時，應仔細檢查甲狀腺。在髓樣癌，常有家族史。由于癌腫產(chǎn)生5-羥色胺和降鈣素，臨床上可出現(xiàn)腹瀉、心悸、臉面潮紅和血鈣降低等癥狀。診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，特別是甲狀腺腫