起搏故障排除（Troubleshooting）

目前，對(duì)起搏故障問(wèn)題的分類術(shù)中：-起搏導(dǎo)線（分析儀）被動(dòng)固定與主動(dòng)固定-起搏器工作表現(xiàn)

問(wèn)題的整合體現(xiàn)術(shù)后：-故障假象-起搏故障術(shù)后的起搏故障表現(xiàn)通常均以起搏心電圖居多，正確分析與評(píng)價(jià)需要全面扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)。術(shù)中的起搏故障通常都非常緊急，但解決問(wèn)題的關(guān)鍵在于判斷思路清晰，不要急于下結(jié)論。？通常，故障假象和起搏故障都是由起搏心電圖表現(xiàn)出來(lái)認(rèn)識(shí)起搏心電圖的本質(zhì)任何起搏心電圖,雖然表現(xiàn)千變?nèi)f化,但實(shí)質(zhì)是病人的心律被加工于時(shí)間間期特殊功能參數(shù)設(shè)置“不變”的起搏程序融合成起搏心電圖對(duì)“不變”的起搏程序的掌握是很好的分析起搏心電圖的基礎(chǔ)，排除故障的基礎(chǔ)。起搏故障排除Troubleshooting的步驟Troubleshooting案例分析了解基本信息分析起搏心電圖明確結(jié)論及給出解決方案第一步：

了解基本信息多數(shù)從一份心電圖開(kāi)始還需了解：患者癥狀、體征基礎(chǔ)疾病起搏器程控參數(shù)起搏模式時(shí)間間期特殊功能設(shè)定第二步：

分析起搏心電圖復(fù)習(xí)如何識(shí)別心電圖上的各個(gè)波形分析起搏心電圖的步驟自身P波起搏奪獲的QRS波（心室）脈沖自身QRS波——1假性融合波——2、3真性融合波——4、5、6起搏奪獲波——71234567DDD/60/120/310PVARP延長(zhǎng)至400ms起搏奪獲的QRS波心室脈沖心房脈沖自身激動(dòng)的P波室早起搏奪獲的P波起搏模式：DDD起搏頻率：60ppmPAV/SAV：150ms/120ms分析起搏心電圖的步驟感知：過(guò)感知或感知不良？

起搏：無(wú)奪獲或無(wú)輸出？

時(shí)間間期：是否與之有關(guān)？（不應(yīng)期或起搏間期）

判斷的結(jié)論：假象？故障？臨床上最習(xí)慣的方式,也是最推薦的切入角.感知不良VVI/60VRP=330ms-有心臟的除極存在于起搏器的不應(yīng)期外，而未被起搏器所“看見(jiàn)”過(guò)感知-非心臟除極的電信號(hào)被起搏器所“看見(jiàn)”；VVI/70起搏不良（無(wú)奪獲）-在心臟不應(yīng)期外的起搏脈沖刺激不能奪獲心臟除極的現(xiàn)象；VVI/60練習(xí)1VVI/60起搏良好，偶有過(guò)感知，感知不良。練習(xí)2AAI/90心房起搏良好，間歇性過(guò)感知現(xiàn)象。ARP=250ms練習(xí)3

Mode：DDDR

LowerRate：48bpm

UpperRate：120bpm

PAV：200bpm練習(xí)3

Mode：DDDR

LowerRate：48bpm

UpperRate：120bpm

PAV：200bpmAPVPAPVPAPVPAPVP

？？？心房感知不良心房起搏良好心室感知不詳心室起搏良好DDD，SAV/PAV120/150ms，PVARP310ms心房感知間歇性不良，心房起搏不詳；心室感知、起搏良好；Case4練習(xí)4某病人因病竇伴房室傳導(dǎo)阻滯植入了SDR303三個(gè)月，最近來(lái)程控隨訪時(shí)主訴有時(shí)有心慌的感覺(jué)，而且經(jīng)常搭脈有小于７０跳的情況，為此醫(yī)生照例做了起搏心電圖檢查，發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題，起搏器設(shè)置如下：DDD70/120ppm,SAV/PAV160/200ms,PVARP300ms心房感知不詳,心房起搏間歇不良;心室偶有過(guò)感知,心室起搏良好.Case3練習(xí)5練習(xí)6

Mode：DDDR

LowerRate：60bpm

UpperRate：130bpm

PAV：150msSAV：120ms練習(xí)6

Mode：DDDR

LowerRate：60bpm

UpperRate：130bpm

PAV：150msSAV：120msASVPASVPASVPASVPASVP?APVPASVPVSVA心房感知不良心房起搏良好心室過(guò)感知心室起搏良好分析起搏心電圖的步驟感知：過(guò)感知或感知不良？

起搏：無(wú)奪獲或無(wú)輸出？

時(shí)間間期：是否與之有關(guān)？（不應(yīng)期或起搏間期）

判斷的結(jié)論：假象？故障？臨床上最習(xí)慣的方式,也是最推薦的切入角.雙腔時(shí)間間期及特殊功能表現(xiàn)心房通道LR低限頻率/USR上限頻率Sleepingfunction睡眠功能VAIVA間期（DDIR模式）NCAP

Non-camp心房起搏：防止發(fā)生在心房易損期中的心房起搏ACM心房自動(dòng)閾值管理（固定時(shí)間或安靜時(shí)）APP心房超速起搏ARS心房頻率穩(wěn)定RAP心房不應(yīng)期PVAB心室后心房空白期PVARP心室后心房不應(yīng)期BlankingFlutterSearch空白期房撲搜索：尋找隱藏在心房空白期中的心房波PMTI起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過(guò)速間期心室通道PAV/SAV心房起搏/感知AV間期RA-AV（自動(dòng)縮短AV間期）VSP心室安全起搏（110ms）AMS模式轉(zhuǎn)換（175bpm）RateResponse/UTR上限跟蹤頻率SearchAV/SearchAV+自動(dòng)延長(zhǎng)AV間期MVP心室最小化起搏（AAIR=DDDR）VRS/CAFR心室頻率穩(wěn)定VCM/VCM+心室自動(dòng)閾值管理PAVB心房后心室空白期RDR、PMOP、TMT、LeadMonitor掌握時(shí)間間期及特殊功能的表現(xiàn)是“王道”Case1DDD問(wèn)題：患者心房率130bpm，III0AVB,為何V-V間期規(guī)律延長(zhǎng)？Case260/120ppm，UTR120ppm，PAV/SAV180/150ms，PVARP300msDDD60/120，PAV/SAV150/120ms問(wèn)題：為何Ap和Vp脈沖之間總會(huì)出現(xiàn)QRS波？Case3問(wèn)題：1、為何出現(xiàn)快速的心室起搏？2、為何AR后會(huì)出現(xiàn)AP?Case4問(wèn)題：為何不規(guī)律出現(xiàn)PAV間期顯著減少(不等于程控值)？Case5Case6Case7為何AV間期逐漸延長(zhǎng)并脫落？Adapta竇律，88bpm;PR220ms，為什么PR超過(guò)程控AV仍無(wú)心室起搏？DDD,MS:OFF，LR:60ppm,UTR80ppm,PAV150ms,SAV120ms,RAAVon,PVARP310msCase8記得要主動(dòng)走第三步有機(jī)會(huì)的話，利用程控儀做進(jìn)一步測(cè)試，驗(yàn)證你的結(jié)論不妨我們先舉個(gè)例子…一個(gè)心電圖室送來(lái)的案例第一步：了解基本情況

女性，65歲因病竇植入SD303術(shù)中兩個(gè)心腔的起搏閾值和P、R波幅度均很好，起搏阻抗也都正常心房電極為4524，心室電極為4023出廠參數(shù)均為默認(rèn)值植入6天后出現(xiàn)下述心電圖第二步：從感知、起搏和時(shí)間間期的角度去分析，得出結(jié)論心房感知？心室感知良好，心房起搏未見(jiàn)，心室起搏有疑問(wèn)，需進(jìn)一步測(cè)試判斷。第三步：使用程控儀，做進(jìn)一步測(cè)試，明確結(jié)論。心房、心室感知正常；心房起搏未見(jiàn)，心室起搏無(wú)奪獲。心室起搏閾值5v@0.4ms第三步：建議重新放置心室導(dǎo)線。程控時(shí)常碰到的疑問(wèn)為何心房率直方圖中有低于低限頻率的心率？為何圖中有低于低限頻率的心室起搏？臨床Troubleshooting案例分析病例1男性77歲，半年前因快慢綜合征，植入SD303，隨訪各項(xiàng)參數(shù)均正常，但在此次Holter上醫(yī)生卻發(fā)現(xiàn)了不能解釋的誤發(fā)脈沖現(xiàn)象，起搏設(shè)置如下：DDD70/120，PAV/SAV150/120，RAAVON，4592/4092，輸出為出廠默認(rèn)值感知：心房可能存在過(guò)感知；心室感知良好；起搏：心房起搏良好；心室起搏不良；原因是結(jié)論和建議由于PR近似于AV間期，心室一直發(fā)生假性融合現(xiàn)象，掩蓋了心室無(wú)奪獲的情況。建議：程控測(cè)心房感知、心室閾值；

X光透視；必要的話，重新植入新導(dǎo)線?；颊撸耗校?8歲2010年植入起搏器，具體型號(hào)不詳近期隨訪時(shí)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)holter異常病例2Holter記錄案例2的結(jié)論與建議是什么？程控:患者植入的為ADDR01

測(cè)試各項(xiàng)參數(shù)為MVP功能中AAIRDDDR的心電圖表現(xiàn)患者：男性，70歲，Ⅱ度Ⅰ型傳導(dǎo)阻滯2010年3月9日植入adaptaADD01起搏器2010年3月10日，起搏器植入術(shù)后一天，醫(yī)生說(shuō)心電圖觀察起搏器感知不良要求隨訪基本信息病例3案例3的結(jié)論與建議是什么？起搏器心房、心室接口接反確定判斷：程控：分別用AAI/VVI模式起搏來(lái)確定起搏的心腔X光照片建議：再次手術(shù)，心房、心室接口調(diào)整

患者女，72歲，因“病態(tài)竇房結(jié)綜合征合并陣發(fā)性快速心房纖顫”于2