護(hù)理文字記錄與電子記錄管理制度第一章緒論第一條目的與依據(jù)為了規(guī)范醫(yī)院護(hù)理工作中的文字記錄和電子記錄管理，提高病歷質(zhì)量和護(hù)理水平，保障病患權(quán)益和醫(yī)院運(yùn)營安全，本規(guī)章制度訂立。本制度依據(jù)《中華人民共和國醫(yī)院管理?xiàng)l例》《中華人民共和國電子醫(yī)療健康服務(wù)管理方法》等相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)范性文件。第二條適用范圍本制度適用于本醫(yī)院全部涉及護(hù)理文書和電子記錄的部門和人員，包含護(hù)士、護(hù)理部門的管理人員等。第二章護(hù)理文字記錄管理第三條護(hù)理記錄的要求護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理工作時(shí)，應(yīng)認(rèn)真記錄護(hù)理相關(guān)信息，嚴(yán)禁模糊帶過或漏寫緊要內(nèi)容。記錄應(yīng)準(zhǔn)確、完整、真實(shí)，采用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和單位標(biāo)準(zhǔn)。第四條護(hù)理記錄的內(nèi)容護(hù)理記錄的內(nèi)容應(yīng)包含但不限于以下方面：1.病患基本信息，包含姓名、性別、年齡、住院號等；2.入院護(hù)理評估，包含生命體征、病情分級等；3.護(hù)理計(jì)劃和措施，包含給藥記錄、治療護(hù)理過程記錄等；4.飲食攝入情況，包含飲食種類、攝入量等；5.排泄情況，包含大小便次數(shù)、性狀等；6.疼痛評估和處理情況，包含疼痛部位、程度等；7.護(hù)理察看和處理，包含皮膚情形、管路暢通情況等；8.病情變動(dòng)和護(hù)理措施調(diào)整，包含醫(yī)囑執(zhí)行情況的記錄等；9.出院護(hù)理評估，包含病情轉(zhuǎn)歸、出院引導(dǎo)等。第五條護(hù)理記錄的格式依據(jù)實(shí)際工作需要，醫(yī)院可以訂立統(tǒng)一的護(hù)理文書格式，明確記錄的部門、人員以及時(shí)間要求。護(hù)理文書應(yīng)具備清楚、易于閱讀、易于存檔等特點(diǎn)，采用標(biāo)準(zhǔn)的紙質(zhì)或電子表格進(jìn)行填寫。第六條護(hù)理記錄的審核和簽名護(hù)理記錄需要經(jīng)過護(hù)士本人撰寫后，由負(fù)責(zé)護(hù)理文書管理的質(zhì)控護(hù)士進(jìn)行審核。審核合格后，護(hù)士應(yīng)在記錄上簽名確認(rèn)，并在指定的記錄單上留存?zhèn)€人簽名和日期。第七條護(hù)理記錄的保管護(hù)理記錄包含紙質(zhì)記錄和電子記錄兩種形式。紙質(zhì)記錄應(yīng)存檔于護(hù)士站內(nèi)的密封柜中，依照規(guī)定時(shí)間進(jìn)行合理分類和整理；電子記錄應(yīng)存儲(chǔ)于醫(yī)院信息化系統(tǒng)中，并進(jìn)行定期備份和數(shù)據(jù)恢復(fù)測試。第八條護(hù)理記錄的保密性護(hù)理記錄是病患的個(gè)人隱私信息，應(yīng)嚴(yán)格保密。未經(jīng)授權(quán)的護(hù)理人員不得隨便查閱或泄露護(hù)理記錄，醫(yī)院應(yīng)建立相應(yīng)的安全措施，完善權(quán)限管理和監(jiān)測機(jī)制，確保護(hù)理記錄的保密性。第九條護(hù)理記錄的修訂和增補(bǔ)護(hù)理記錄若存在錯(cuò)誤或遺漏，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行修訂或增補(bǔ)。修訂或增補(bǔ)的內(nèi)容應(yīng)清楚明確，并注明修訂或增補(bǔ)的時(shí)間和原因，必需時(shí)應(yīng)征得相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的書面同意。第三章電子記錄管理第十條電子護(hù)理記錄系統(tǒng)的建設(shè)和使用醫(yī)院應(yīng)建立健全電子護(hù)理記錄系統(tǒng)，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性。系統(tǒng)應(yīng)具備易用性、可靠性、兼容性等特點(diǎn)，能夠滿足護(hù)理人員的實(shí)際工作需求。護(hù)理人員應(yīng)經(jīng)過特地培訓(xùn)，熟識電子護(hù)理記錄系統(tǒng)的操作和使用方法，遵守相關(guān)規(guī)定和流程。第十一條電子護(hù)理記錄的準(zhǔn)確性和完整性護(hù)理人員在使用電子護(hù)理記錄系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)準(zhǔn)確記錄護(hù)理相關(guān)信息，嚴(yán)禁有意造假或刪除緊要數(shù)據(jù)。電子記錄應(yīng)與紙質(zhì)記錄保持全都，完整保管。第十二條電子護(hù)理記錄的訪問權(quán)限醫(yī)院應(yīng)設(shè)立護(hù)理信息訪問權(quán)限管理制度，分級授權(quán)，僅授權(quán)人員可以訪問和編輯電子護(hù)理記錄。護(hù)理人員應(yīng)妥當(dāng)保管本身的登錄賬號和密碼，不得隨便轉(zhuǎn)借或泄露。第十三條電子護(hù)理記錄的備份和恢復(fù)醫(yī)院應(yīng)定期進(jìn)行電子護(hù)理記錄的備份，并進(jìn)行備份數(shù)據(jù)的完整性和可恢復(fù)性測試。在系統(tǒng)顯現(xiàn)故障時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)，確保數(shù)據(jù)完整性和可用性。第十四條電子護(hù)理記錄的安全保密醫(yī)院應(yīng)采取相應(yīng)的安全措施，確保電子護(hù)理記錄的安全保密。包含但不限于安全防火墻、數(shù)據(jù)加密、權(quán)限管理等技術(shù)手段的應(yīng)用，以及健全的安全審計(jì)和監(jiān)控機(jī)制。第十五條電子護(hù)理記錄的質(zhì)量管理醫(yī)院應(yīng)定期對電子護(hù)理記錄進(jìn)行質(zhì)量抽查和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行整改和提升。同時(shí)，應(yīng)鼓舞護(hù)理人員樂觀參加質(zhì)量管理活動(dòng)，提出改進(jìn)建議，共同提高電子護(hù)理記錄的質(zhì)量水平。第四章附則第十六條監(jiān)督與檢查醫(yī)院應(yīng)設(shè)立信息化管理部門或委托專業(yè)機(jī)構(gòu)對護(hù)理文字記錄和電子記錄管理進(jìn)行監(jiān)督與檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)進(jìn)行矯正和整改。護(hù)理部門應(yīng)定期自查，并接受上級部門的抽查和督查。第十七條懲罰與嘉獎(jiǎng)對于違反本制度的護(hù)士，醫(yī)院將依法依規(guī)進(jìn)行相應(yīng)懲罰；對于表現(xiàn)優(yōu)秀的護(hù)士，醫(yī)院將予以適當(dāng)?shù)募为?jiǎng)和表揚(yáng)。第十八條本制度的解釋本制度的解釋權(quán)歸本醫(yī)院護(hù)理部負(fù)責(zé)人，