門急診醫(yī)療紀(jì)錄管理制度第一章總則第一條為規(guī)范門急診醫(yī)療紀(jì)錄管理行為，提高醫(yī)療信息安全性和質(zhì)量，保障病患權(quán)益，訂立本管理制度。第二條本制度適用于醫(yī)院全部門急診科室，具體包含門診病歷、急診檔案、一日清單等醫(yī)療相關(guān)紀(jì)錄管理。第三條門急診醫(yī)療紀(jì)錄管理應(yīng)當(dāng)遵從法律法規(guī)和醫(yī)療技術(shù)規(guī)范要求，堅持頂層設(shè)計原則，實行全員參加、協(xié)同搭配的管理體系。第二章紀(jì)錄的建立與管理第四條門急診醫(yī)療紀(jì)錄應(yīng)當(dāng)及時、準(zhǔn)確、完整地建立和管理，確保病患的診療過程得到有效記錄。第五條門急診科室應(yīng)當(dāng)建立健全病歷書寫規(guī)范，明確書寫要求和格式，統(tǒng)一使用電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行紀(jì)錄。第六條醫(yī)療紀(jì)錄的書寫應(yīng)當(dāng)采用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和合理的診療邏輯，杜絕模糊不清、錯誤和夸大其詞的描述。第七條醫(yī)療紀(jì)錄應(yīng)當(dāng)由主治醫(yī)生或經(jīng)授權(quán)的醫(yī)療專業(yè)人員負(fù)責(zé)書寫，并在紀(jì)錄上簽名、日期，并加蓋個人專用印章。第八條門急診醫(yī)療紀(jì)錄應(yīng)當(dāng)認(rèn)真記錄患者就診時間、主訴、體格檢查、診斷、治療方案、醫(yī)囑、輔佑襄助檢查結(jié)果等相關(guān)信息。第九條門急診醫(yī)療紀(jì)錄應(yīng)當(dāng)及時歸檔管理，不得私自竄改、刪除或損毀，如需修正應(yīng)依照規(guī)定的程序進(jìn)行。第十條門急診醫(yī)療紀(jì)錄的保密等級應(yīng)與其內(nèi)容的敏感程度相匹配，嚴(yán)格掌控查閱權(quán)限，并建立相應(yīng)的查閱記錄。第三章門急診醫(yī)療信息安全管理第十一條門急診科室應(yīng)當(dāng)建立完善的信息管理系統(tǒng)，確保醫(yī)療信息的安全性和可靠性。第十二條門急診科室應(yīng)當(dāng)配備專職信息安全管理員，負(fù)責(zé)醫(yī)療信息系統(tǒng)的安全檢測、漏洞修復(fù)和事件處理等工作。第十三條門急診科室應(yīng)當(dāng)定期對醫(yī)療信息系統(tǒng)進(jìn)行安全評估和漏洞掃描，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定性和安全性。第十四條門急診醫(yī)療紀(jì)錄的電子存儲應(yīng)當(dāng)采取合理的加密和備份策略，確保數(shù)據(jù)的可用性和可追溯性。第十五條門急診員工應(yīng)當(dāng)接受信息安全培訓(xùn)，正確使用醫(yī)療信息系統(tǒng)，嚴(yán)禁私自泄露、竄改或竊取醫(yī)療信息。第十六條門急診科室應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)療信息事件報告制度，及時報告和處理醫(yī)療信息泄露、竄改等安全事件。第十七條凡違反醫(yī)療信息安全管理制度的行為，將依法追究責(zé)任，并予以相應(yīng)的紀(jì)律處分和法律追責(zé)。第四章質(zhì)量檢查與評估第十八條門急診科室應(yīng)當(dāng)建立定期的質(zhì)量檢查與評估制度，對醫(yī)療紀(jì)錄管理進(jìn)行監(jiān)督和評價。第十九條質(zhì)量檢查與評估應(yīng)當(dāng)包含對醫(yī)療紀(jì)錄的書寫質(zhì)量、完整性、規(guī)范性等方面的評價，并形成報告予以公示。第二十條質(zhì)量檢查與評估結(jié)果應(yīng)當(dāng)及時通報相關(guān)人員，對存在的問題進(jìn)行整改并追究相關(guān)責(zé)任。第二十一條質(zhì)量檢查與評估應(yīng)當(dāng)結(jié)合醫(yī)療紀(jì)錄的科學(xué)研究、臨床教學(xué)和醫(yī)療質(zhì)量掌控等工作，形成良性循環(huán)和動態(tài)提升。第二十二條門急診科室應(yīng)當(dāng)建立與患者投訴處理工作的銜接機(jī)制，對患者投訴涉及的醫(yī)療紀(jì)錄進(jìn)行重點檢查和評估。第二十三條門急診科室應(yīng)當(dāng)依據(jù)質(zhì)量檢查與評估結(jié)果，不絕優(yōu)化醫(yī)療紀(jì)錄管理流程，提高病患滿意度和醫(yī)療質(zhì)量。第五章懲罰與嘉獎第二十四條對于嚴(yán)重違反本制度的人員，將依據(jù)法律法規(guī)和醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度予以相應(yīng)的懲罰處理，并對外公示。第二十五條門急診科室對于規(guī)范醫(yī)療紀(jì)錄管理、樂觀落實質(zhì)量檢查與評估、科研教學(xué)工作等予以嘉獎和激勵措施。第二十六條門急診醫(yī)療紀(jì)錄管理制度的修訂和完善由醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)和相關(guān)科室共同負(fù)責(zé)，應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行評估和反饋。第六章附則第二十七條本制度自頒布之日起執(zhí)行，如有需要修改或增補(bǔ)，應(yīng)當(dāng)依照程序進(jìn)行，并及時向相關(guān)人員進(jìn)行通知。第二十八條本制度解釋權(quán)歸醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)全部，并負(fù)責(zé)對制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督和管理。第二十九條本制度未盡事宜，參照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理，與其有關(guān)規(guī)定不全都的，以本制度為準(zhǔn)。第三十條本制度經(jīng)醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后執(zhí)行，如需修訂須經(jīng)醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)審批并公示后方可生