第三章常見(jiàn)癥狀評(píng)估學(xué)習(xí)目標(biāo)1．了解各常見(jiàn)癥狀的病因和發(fā)病機(jī)制。2．熟悉各常見(jiàn)癥狀的概念及護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)。3．掌握各常見(jiàn)癥狀的臨床表現(xiàn)。4．學(xué)會(huì)結(jié)合臨床病例正確提出各癥狀的相關(guān)護(hù)理診斷。預(yù)習(xí)案例

案例3-1：患者王某，男性，57歲，某公司經(jīng)理。有發(fā)作性心前區(qū)疼痛史2年，每次發(fā)作與過(guò)度勞累、緊張、飽餐有關(guān)，發(fā)作時(shí)疼痛經(jīng)休息3~5分鐘后可以緩解，因平日工作較忙，未就診檢查治療。近1周因工作非常忙碌，每天睡眠僅僅4小時(shí)，一日三餐不規(guī)律，大小便正常。2小時(shí)前，患者因資金短缺問(wèn)題著急而發(fā)生持續(xù)性心前區(qū)壓榨性疼痛，面色蒼白，出冷汗，煩躁不安，有瀕死感，呼120送急診。起病以來(lái)，精神差，睡眠一般，二便通暢。預(yù)習(xí)案例

既往體健，無(wú)藥物和食物過(guò)敏史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史。個(gè)人史：生于原籍，居住條件可，否認(rèn)疫水接觸史，無(wú)吸煙史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，育有一子，其子及配偶皆體健。家族史：否認(rèn)家族相關(guān)病史及其他遺傳病史。體格檢查：體溫37℃，脈搏104次/分，呼吸22次/分，血壓85/60mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，身高175cm，體重80kg，神志清楚，查體合作，肺部聽(tīng)診呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心臟聽(tīng)診心尖部心音低鈍，心率104次/分。心電圖示ST段壓低0.1mV，T波低平。預(yù)習(xí)案例1．根據(jù)上述病例此病人有什么主要癥狀？2．如何對(duì)主要癥狀進(jìn)行評(píng)估？3．提出相關(guān)護(hù)理診斷。第一節(jié)

發(fā)熱定義

病因

發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)

護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)相關(guān)護(hù)理診斷主要內(nèi)容

案例評(píng)析思考與訓(xùn)練定義發(fā)熱（fever）是指機(jī)體在致熱原的直接作用下或各種原因引起體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂，使產(chǎn)熱增多，散熱減少，體溫升高超過(guò)正常范圍。正常人體溫相對(duì)恒定，口腔溫度為36.3℃～37.2℃。正常體溫受晝夜、年齡、性別、運(yùn)動(dòng)及內(nèi)外環(huán)境的影響稍有波動(dòng)。體溫因測(cè)量部位不同略有差異：腋窩溫度較口腔溫度低0.2℃～0.4℃；直腸溫度較口腔溫度高0.3℃～0.5℃。臨床多采用腋測(cè)法。病因

（一）感染性發(fā)熱（infectivefever）（二）非感染性發(fā)熱（noninfectivefever）發(fā)病機(jī)制（一）致熱原性發(fā)熱（最常見(jiàn)）（二）非致熱原性發(fā)熱

體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損，或存在引起產(chǎn)熱過(guò)多或散熱減少的疾病，影響正常體溫調(diào)節(jié)過(guò)程，使產(chǎn)熱大于散熱，引起發(fā)熱。

臨床表現(xiàn)（一）發(fā)熱的臨床過(guò)程與特點(diǎn)（二）發(fā)熱分度（三）熱型及意義

護(hù)理評(píng)估要點(diǎn)

（一）病史：有無(wú)結(jié)核病、瘧疾等可引起發(fā)熱的病史。有無(wú)傳染病接觸史。（二）發(fā)熱的程度、臨床經(jīng)過(guò)及熱型（三）伴隨癥狀：如寒戰(zhàn)、皮疹、昏迷（四）機(jī)體反應(yīng)：呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、神經(jīng)等系統(tǒng)的表現(xiàn)及其他（五）診療及護(hù)理經(jīng)過(guò)相關(guān)護(hù)理診斷

1．體溫過(guò)高與病原體感染、體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙等有關(guān)。2．體液不足與體溫下降時(shí)出汗過(guò)多和（或）攝入液體量不足有關(guān)。3．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期發(fā)熱代謝率增高及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝人不足有關(guān)。4．口腔黏膜受損與發(fā)熱所致口腔黏膜干燥有關(guān)。5．潛在并發(fā)癥驚厥、意識(shí)障礙。（一）感染性發(fā)熱1．感染性發(fā)熱是臨床上最常見(jiàn)的原因。2．導(dǎo)致發(fā)熱的病原體：細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、螺旋體、寄生蟲(chóng)等。（二）非感染性發(fā)熱1．無(wú)菌性壞死物質(zhì)吸收2．內(nèi)分泌及代謝障礙3．抗原-抗體反應(yīng)4．皮膚散熱減少5．體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙6．自主神經(jīng)功能紊亂

激活白細(xì)胞產(chǎn)生和釋放內(nèi)源性致熱原外源性致熱原散熱減少

皮膚血管收縮骨骼肌緊張性增高產(chǎn)熱增加體溫升高

體溫調(diào)節(jié)中樞體溫上升期

高熱期體溫下降期皮膚血管收縮皮膚血管擴(kuò)張皮膚血管擴(kuò)張皮膚蒼白皮溫下降

冷感受器興奮畏寒皮溫上升

熱感受器興奮灼熱出汗、皮膚潮濕皮膚潮紅發(fā)熱的臨床過(guò)程與特點(diǎn)發(fā)熱分度以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)體溫上升的程度不同可分為：

低熱

37.3℃~38℃

中等發(fā)熱

38.1℃~39℃

高熱

39.1℃~41℃

超高熱

41℃以上急性發(fā)熱：2周以上的發(fā)熱長(zhǎng)期中、高熱：體溫在38℃以上，持續(xù)2周以上長(zhǎng)期低熱：體溫在38℃以下，持續(xù)1個(gè)月以上熱型

發(fā)熱時(shí)繪制于體溫單上的體溫曲線類型。

常見(jiàn)熱型及臨床意義：

稽留熱(continuedfever)

弛張熱(remittentfever)

間歇熱(intermittentfever)

回歸熱(recurrentfever)

波狀熱(undulantfever)

不規(guī)則熱(irregularfever)特點(diǎn)：39℃～40℃以上，持續(xù)數(shù)日、數(shù)周，24h波動(dòng)<1℃臨床意義：傷寒、大葉性肺炎9日期123456781011121314151617183637383940體溫（℃）41稽留熱(continuedfever)特點(diǎn)：39℃以上，24h波動(dòng)>2℃，但在正常水平以上臨床意義：敗血癥、化膿性感染、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核9日期123456781011121337383940體溫（℃）41弛張熱(remittentfever)9日期123456781011121314151617183637383940體溫（℃）19特點(diǎn)：高熱與無(wú)熱交替反復(fù)發(fā)生臨床意義：瘧疾、急性腎盂腎炎、膽道感染間歇熱(intermittentfever)9日期123456781011121314151617183536373839體溫（℃）19404120212322特點(diǎn)：驟升達(dá)39℃以上，持續(xù)數(shù)日，驟降至正常水平臨床意義：回歸熱、霍奇金病回歸熱(recurrentfever)9日期1234567810111213141516171836373839體溫（℃）19402021232224252627

特點(diǎn)：漸升達(dá)39℃

以上，持續(xù)數(shù)日；漸降至正常水平，反復(fù)發(fā)生臨床意義：布魯桿菌病、結(jié)締組織病、腫瘤波狀熱(undulantfever)9日期1234567810111213141516173637383940體溫（℃）特點(diǎn)：無(wú)規(guī)律臨床意義：結(jié)核病、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、癌性發(fā)熱不規(guī)則熱(irregularfever)

（二）發(fā)熱的程度、臨床經(jīng)過(guò)及熱型1．發(fā)熱的程度怎么樣？2．發(fā)熱是什么時(shí)候開(kāi)始的？起病時(shí)的情況怎樣？持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間了？3．發(fā)熱是間歇的還是持續(xù)的？有什么規(guī)律？（五）診療及護(hù)理經(jīng)過(guò)1．已接受過(guò)哪些診斷性的檢查及其結(jié)果怎樣？2．用過(guò)哪些藥物？藥物的名稱？劑量？效果如何？有無(wú)不良反應(yīng)？3．采取過(guò)哪些降溫措施？效果怎么樣？案例評(píng)析案例：患兒，男，5歲。因發(fā)熱、咳嗽2天，抽搐1小時(shí)入院?；純?天前因受涼后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽，家長(zhǎng)沒(méi)有重視，入院前1小時(shí)出現(xiàn)抽搐。T40.5℃，P128次/分，R30次/分，咽部明顯充血，右下肺可聞及濕啰音，使用降溫藥物后，出汗，體溫降至37.5℃。2天來(lái)，食欲不振，精神差。案例評(píng)析問(wèn)題評(píng)析：發(fā)熱伴有畏寒、寒戰(zhàn)時(shí)，提示病情較為嚴(yán)重，高熱持續(xù)期可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如煩躁不安、譫妄，小兒容易出現(xiàn)驚厥。病例中患兒體溫40.5℃，為高熱，因家長(zhǎng)未予重視，出現(xiàn)高熱驚厥；患兒高熱伴有咳嗽、肺部濕啰音，考慮為肺炎；高熱病人代謝率增高，而食欲減退，可出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)；降溫過(guò)程中因出汗較