第十三章肌肉骨骼系統損傷的作業(yè)治療第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療1.肌腱損傷后各期的特征和干預重點2.不同階段對矯形器的要求3.伸肌腱不同分區(qū)損傷后矯形器治療和作業(yè)活動肌腱損傷的手術縫合方式屈肌腱結構和分區(qū)和伸肌腱的結構和分區(qū)掌握：熟悉：了解：第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療1.屈肌腱的特點手指屈肌腱：4條指深屈肌腱、4條指淺屈肌腱和1條拇長屈肌腱。特點：彈性小、血供少、低代謝，強的耐壓性和抗張力和耐摩擦。血供來源：近端血管來自滑膜鞘近端折返處及手掌內肌腱血管的延續(xù)，遠側端由肌腱止點處指骨和短鍵鈕的血管進入肌腱，中間段由長腱紐供應。肌腱掌側1/3～1/2的腱實質內基本無血管，僅靠滑膜鞘內滑液擴散供應營養(yǎng)。一、概述第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療2.手指屈肌腱分區(qū)Ⅰ區(qū)（指深屈肌腱抵止區(qū)）：-自中節(jié)指骨指淺屈肌腱止點至末節(jié)指骨指深屈肌腱止點處；-此區(qū)只有指深屈肌腱。Ⅱ區(qū)（鞘管區(qū)）：又稱“無人區(qū)”-起自遠側掌橫紋，止于中節(jié)指骨的中段；-指淺屈肌腱分裂成兩束，然后又合并抵止于中節(jié)指骨底；-指深屈肌腱由深入淺穿過指淺屈肌腱分叉處，行至遠端。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療Ⅲ區(qū)（手掌區(qū)）：-自腕橫韌帶遠側緣到掌間關節(jié)近側；-屈指深淺兩條肌腱；-屈指深肌腱撓側有蚓狀肌，它常能限制斷腱回縮。Ⅳ區(qū)（腕管區(qū)）：-九條肌腱及正中神經通過；-此區(qū)常易發(fā)生多根肌腱斷裂及正中神經損傷；-有時還可伴有屈腕肌腱斷裂及尺神經損傷；-術后易發(fā)生粘連。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療Ⅴ區(qū)（前臂區(qū)）：-位于前臂遠側1/3到腕關節(jié)水平；-包括指淺/深屈肌的肌肉肌腱接合部；-常伴有神經血管的損傷；-此區(qū)粘連狀況較輕。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療3.伸肌腱腱的特點與分區(qū)特點：伸肌腱比較薄，抗張力性能較差。Ⅰ區(qū):-遠端指間關節(jié)對應的區(qū)域，此區(qū)為伸肌腱止點；-終腱和連接于兩條外側腱的三角韌帶。Ⅱ區(qū):-中節(jié)指骨干對應的區(qū)域，此區(qū)為兩個外側腱。Ⅲ區(qū):-近端指間關節(jié)對應區(qū)域，此區(qū)為中間腱。Ⅳ區(qū)：-近節(jié)指骨干背面區(qū)域，此區(qū)伸肌腱分為三束。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療Ⅴ區(qū)：-掌骨頭對應的區(qū)域，此區(qū)為鍵帽結構，即為由骨間肌淺層纖維形成的連接于伸肌腱的三角形腱膜。VI區(qū)：-掌骨干和掌骨底對應的區(qū)域。VII區(qū)：-腕關節(jié)對應的區(qū)域，此部肌腱包于滑膜鞘內。-有腕背橫韌帶于其上。VIII區(qū)：-前臂遠端1/3處。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療3.肌腱損傷和修復的病理生理第一周為纖維架形成期：-斷端間隙由膠樣物質充填，纖維母細胞伸入斷端構成纖維樣臨時支架，腱細胞至4～5天后開始生長。第二到三周為結締組織增生期：-肌腱細胞分泌肌腱纖維，并穿過纖維支架，連接兩斷端。

-肌腱細胞分裂增殖，直到斷端完全由結締組織和肌腱膠原纖維連接，連接比較堅固并開始與周圍組織互相分離。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療第四到六周為纖維重整及成熟期：-膠原纖維逐漸增加，肌腱抗拉力性能增強。-纖維排列更加有序，修復過程基本完成。第七到十二周為疤痕收縮期：-疤痕重塑，肌腱與周圍的粘連逐漸減少，滑動性增加，抗張力性完全恢復。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療4.肌腱的修復內源性修復：90年代發(fā)現肌腱有血管供應，肌腱細胞可以分裂增殖，按腱軸方向排列使斷端愈合的方式。外源性愈合：損傷大，創(chuàng)面污染嚴重，血供破壞大，縫合技術差，缺乏早期運動則以外源性愈合為主，粘連嚴重。

第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療5.早期活動的作用早期活動可以改善肌腱的血供和腱鞘內滑液的滲透，促進腱外膜細胞增生及合成膠原蛋白；早期活動通過應力的作用使膠原纖維的排列變得更有條理；早期活動可以促使腱鞘內透明質酸增加，起潤滑劑作用，有利于纖維的滑動，減少肌腱粘連；新生的肌腱組織因活動所產生的張力而變得更堅韌；早期活動可防止肌腱等軟組織攣縮，也存在著使肌腱斷裂的風險。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療1.肌腱損傷修復術后一周內評定為纖維支架形成期，也稱炎癥期；連接很不牢固，一般不檢查傷指的主動運動，包括肌力和關節(jié)活動度；主要了解創(chuàng)傷和手術的相關情況、觀察手部水腫的程度、傷口甲床的血供、初略判斷肌腱的張力和連續(xù)情況；評定疼痛、感覺。二、作業(yè)評定第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療2.術后兩周評定屈肌腱損傷者可謹慎地輕微主動活動；粗略判斷粘連的情況和排除肌腱重新斷裂；可以被動地屈曲單個關節(jié)，觀察關節(jié)是否僵硬；伸肌腱比較薄，抗張力能力差，一般不檢查其傷指的主動屈伸。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療3.肌腱損傷修復術后四周開始評定有一定抗張力性，比較堅固；可以評定指間關節(jié)的獨立活動，觀察指淺屈肌腱和指淺屈肌腱的相互滑動情況；屈肌腱損傷者在保持手指屈曲的情況下檢查腕關節(jié)屈伸角度；伸肌腱損傷者，可以觀察其主動伸指的情況。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療4.術后六周評定評定關節(jié)主被動活動度屈伸肌腱的長度總主動活動度和總被動活動度肌力，握力和捏力手部的精細活動功能第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療5.術后九周開始評定手部在日常生活活動職業(yè)活動中的應用情況第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療1.屈肌腱損傷術后的治療（1）0～3周當天：石膏固定，腕屈曲30°～40°，MCP屈曲70°，IP伸直位。第二天：低溫熱塑矯形器保護，早期活動，10次/組，5次/天。三、作業(yè)治療第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療（2）術后4～6周此期肌腱具有一定的抗張力性能，允許傷指主動屈曲，重點康復訓練是主動到輕抗阻活動；必要時使用腕指限制帶。術后五周，去除腕指限制帶，進行主動活動。

術后六周：允許患手腕和指平放在桌子上，謹慎牽伸和輕抗阻活動。進行輕度功能性活動，主要進行患指協調性的練習。外出參加活動時和夜間穿戴作為保護。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療（3）術后7～12周可開始進行漸進抗阻力練習：不同強度的橡皮泥、海綿球練習抓握，以提高握力；利用鑷子、衣夾或橡皮泥進行對指練習；握拳手套和彈力屈指圈改善手指屈曲活動度；如果伸指角度受限則可柔和牽伸；術后九周開始強化抗阻練習，增強肌力、耐力；十二周進行職業(yè)活動訓練。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療2.伸肌腱損傷術后治療（1）I和Ⅱ區(qū)損傷傷后/術后0～6周：撕脫性骨折用低溫熱塑板把DIP固定在過伸15°～20°新鮮斷裂者固定6周，陳舊損傷者固定8周。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療（2）Ⅲ和Ⅳ區(qū)損傷術后0～3周：

開放性損傷:-手術修復，術后PIP固定于伸直位。Ⅲ區(qū)閉合性損傷:-保守治療，PIP固定于伸直位,其他關節(jié)可自由活動；-或動力型伸PIP矯形器,小范圍抗阻屈曲PIP，被動伸PIP。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療術后4～6周：開始間歇地取下矯形器輕柔主動屈曲PIP關節(jié)，PIP關節(jié)限制在30°范圍內屈曲。以后每周增加20°～30°。在非練習時間仍應繼續(xù)佩戴矯形器。至5～6周開始將MCP關節(jié)固定在中立位下進行主動屈、伸PIP關節(jié)練習。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療術后7～9周：行PIP關節(jié)被動屈曲活動。術后10～12周：開始進行增強手指屈伸肌力的活動練習，如抓握變形球、橡皮泥作業(yè)，應用彈力帶進行伸指練習等。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療（3）V區(qū)～VIII區(qū)損傷術后0～5周：靜態(tài)矯形器V～Ⅵ區(qū)--腕關節(jié)背伸30°～45.MCP屈曲10°～20°、傷指IP伸直位；VII～VIII區(qū)--腕關節(jié)背伸40°～45°、MCP伸直位，IP可以自由活動；固定時間為4～5周。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療術后0～5周：動態(tài)矯形器V區(qū)～VIII區(qū)都可以用動力型矯形器，腕關節(jié)固定在背伸45°，利用彈簧提供伸MCP和IP的動力，通過掌側擋板限制他們屈曲的最大角度30°~40°。傷指在動力型矯形器在保護下進行主動伸和被動屈的活動使用時間為4～5周。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療術后0～5周：第4周開始：V區(qū)和Ⅵ區(qū)術后可以解開矯形器遠端的固定帶，使MCP和IP可以在矯形器限制范圍內進行主動屈伸。VII～VIII區(qū)患者可以間歇脫去矯形器，在伸腕的情況下小范圍練習MCP屈伸，大部分時間仍然穿戴矯形器。第二節(jié)手部肌腱損傷作業(yè)治療術后6～7周：夜間仍用矯形器保護可謹慎地助力或被動的屈曲。肌腱滑動訓練。手指屈伸和