關(guān)節(jié)置換病人的護理主講人：王楠護理專業(yè)教學(xué)資源庫掌握常見關(guān)節(jié)置換病人的護理措施、健康指導(dǎo)熟悉關(guān)節(jié)置換病人的常見護理診斷/問題了解的常見髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證學(xué)會常見骨腫瘤、膝關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)置換病人進行護理方法，能運用護理程序?qū)Σ∪藢嵤┱w護理注重人文關(guān)懷，具有與病人良好的溝通能力學(xué)習(xí)目標股骨頭股骨頸大粗隆小粗隆

解剖(Anatomy)

股骨頭的血供髖關(guān)節(jié)的解剖—窩球關(guān)系髖關(guān)節(jié)：人體最大、最穩(wěn)定的負重關(guān)節(jié)之一組成：股骨頭、髖臼和周圍的軟組織正常的髖關(guān)節(jié)中滑膜可以分泌出少量滑液，它們對髖關(guān)節(jié)起到潤滑作用以減少股骨頭和髖臼之間的磨損正常髖關(guān)節(jié)：是球窩關(guān)節(jié)，股骨頭嵌入骨盆的關(guān)節(jié)窩內(nèi)（髖臼）股骨頸骨折多發(fā)生于老年人，以女性為多由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折稱股骨頸骨折定義老年人（尤其女性）因骨質(zhì)疏松很小的暴力可引起兒童及中青年需承受較大暴力引起平地滑倒下肢突然扭轉(zhuǎn)床上跌下車禍高處墜落

病因（Pathogenesis）

股骨頭缺血性壞死（20-30%）Avascularnecrosisoffemoralhead（ANFH)骨折后骨不愈合（15%）Nonunion

按骨折的部位分類

按骨折線分類

按骨折移位程度分類（Garden）

分類(classification)

骨折線部位越高，血運的破壞越嚴重！頭下型經(jīng)頸型基底型囊內(nèi)骨折囊外骨折⑶基底部骨折⑵經(jīng)頸部骨折⑴頭下部骨折

分類---按部位

角度越大骨折斷端間接觸面積越小骨折越不穩(wěn)定

分類—按X線表現(xiàn)分類（Pauwells角）

遠端骨折線與兩側(cè)髂嵴連線的夾角內(nèi)收骨折：Pauwells角>50°，不穩(wěn)定性骨折外展骨折：Pauwells角<30°，穩(wěn)定性骨折，處理不當(dāng)可轉(zhuǎn)變?yōu)椴环€(wěn)定性骨折分類—按Pauwells角Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型

分類—按骨折移位程度1.畸形2.疼痛3.腫脹、瘀斑4.功能障礙5.患肢短縮外旋45-60度壓痛、軸向叩擊痛。臨床表現(xiàn)Clinicalmanifestation髖部X線攝片可確定骨折部位類型移位方向。輔助檢查Accessoryexamination治療方案選擇取決于1.骨折部位2.骨折移位程度3.病人年齡及、身體狀況、病情。

處理原則TherapeuticPrinciple適用于：1、穩(wěn)定性骨折（無明顯移位、外展型或“嵌插”型）

2、年齡大、伴有嚴重心肺疾患，不能耐受手術(shù)者

非手術(shù)治療

GardenⅠ、ⅡPauwells角<30°牽引或防旋鞋：臥床6-8周，3個月后扶拐不負重下地，6月棄拐行走非手術(shù)治療方法——復(fù)位與固定

1.內(nèi)收型骨折、

2.65歲以上老年病人的股骨頭下型骨折手術(shù)治療有移位的骨折手術(shù)治療方法人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是通過植入人工髖關(guān)節(jié)假體治療髖關(guān)節(jié)疾患的外科技術(shù)，是成人髖關(guān)節(jié)成形術(shù)中最常用的方法人工髖關(guān)節(jié)的組成

人工髖關(guān)節(jié)假體一般來說有兩部分組成：1、高光滑度的金屬股骨頭假體2、由耐磨塑料組成髖臼假體，它可能還會有金屬外殼包裹3、固定材料：填充在假體與骨之間的腔隙來固定假體假體的分類

金屬材料：不銹鋼、鈦合金、鉆鉻鉬合金

陶瓷材料：主要成分：碳、三氧化二鋁、氧化鋯、生物活性玻璃

有機高分子材料：超高分子聚乙烯按材料分類：1.骨水泥型（適合于年老、骨質(zhì)疏松較嚴重的病人）2.非骨水泥型（適合于年輕型的病人或活動量較大患者）3.混合型假體（將骨水泥型的股骨頭假體與非骨水泥型的髖臼假體配合使用）按制作方式分類：預(yù)制型和定制型假體按固定方式分類：適應(yīng)癥：1.骨性關(guān)節(jié)炎；2.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；3.創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；4.股骨頭無菌性壞死；5.某些髖關(guān)節(jié)骨折；禁忌癥：1.有嚴重心、肝、肺、腎病和糖尿病不能承受手術(shù)者。2.髖關(guān)節(jié)化膿性感染，有活動性感染存在及合并竇道者。3.青少年、兒童不作此術(shù)，或80歲以上者要慎重考慮。二、術(shù)前準備⑴傷病的預(yù)后⑵手術(shù)的方法及預(yù)后⑶可能出現(xiàn)的問題⑷康復(fù)的時間訓(xùn)練病人深呼吸、咳嗽、床邊訓(xùn)練排二便

信心恒心小心病人要了解一般情況術(shù)前健康教育及準備病人要樹立康復(fù)手術(shù)方法三、術(shù)后護理措施術(shù)后護理措施生命體征的監(jiān)測疼痛護理體位護理引流管護理并發(fā)癥的預(yù)防及護理1.生命體征監(jiān)測

術(shù)后嚴密觀察生命體征變化，注意有無心肺功能異常、休克、失血及髖關(guān)節(jié)脫位等癥狀，有異常時及時報告醫(yī)師處理。2.疼痛護理

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對機體的創(chuàng)傷較大，在麻醉作用消失后病人即感到切口疼痛，并可持續(xù)72小時甚至更長。有效解除病人疼痛，可保證睡眠和良好的心里狀態(tài)。常使用鎮(zhèn)靜劑或止痛劑。3.體位護理保持患肢的功能位，既可固定關(guān)節(jié)，又能減輕切口張力，減輕疼痛，同時也便于肢體活動和腫脹消退。術(shù)后患肢置于髖關(guān)節(jié)外展10～30度、屈曲10～15度中立位，術(shù)后患肢膝關(guān)節(jié)下墊一軟枕防患肢過度屈曲和伸直；患肢穿“丁”字鞋或抗外旋石膏固定，防止患肢外旋；雙腿間放一楔型軟枕，防患肢內(nèi)收。同時忌雙腿交叉和盤腿的動作，以防人工假體脫位。翻身時要保持髖部和膝部在同一水平線上，防止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋。4.傷口負壓引流管護理

傷口置負壓引流管的目的是吸出人工關(guān)節(jié)周圍殘留積血，以減少傷口內(nèi)血腫形成，減少感染機會。護理時應(yīng)注意：①保持引流管的負壓狀態(tài)和引流通暢。②觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，正常50～250ml/d，色淡紅，若引流液≥300ml/d，色鮮紅，應(yīng)及時處理。③引流管的位置應(yīng)低于切口位置30cm，以防傷口逆行感染。④24h引流液＜50ml時，可拔出引流管。5.并發(fā)癥的預(yù)防及護理（1）局部感染

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染多發(fā)生于術(shù)后早期。預(yù)防感染的關(guān)鍵是加強手術(shù)前后各個環(huán)節(jié)的護理。提高病人機體抵抗力：肥胖、糖尿病、飲酒、類風(fēng)濕、應(yīng)用過量激素、住院時間長的病人易發(fā)生感染。術(shù)前協(xié)助病人積極治療慢性病。指導(dǎo)其進食高蛋白、高維生素、適量脂肪的飲食。合理使用抗生素。術(shù)后充分引流，以免局部血液瘀滯引起感染。注意觀察局部有無紅、腫、熱、痛等急性炎癥表現(xiàn)，術(shù)后體溫持續(xù)升高，尤其是術(shù)后3天后疼痛加劇，應(yīng)考慮為急性感染。術(shù)后其他部位的感染可增加人工假體感染的機會，如肺部感染、泌尿系感染等，都應(yīng)積極預(yù)防和處理。（2）深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞①DVT的觀察和護理措施：DVT多發(fā)生在術(shù)后1～4天，大部分癥狀較輕，少數(shù)病人可有疼痛，小腿腫脹、低熱，容易被手術(shù)創(chuàng)傷性反應(yīng)或傷口疼痛所掩蓋。常見的護理措施有：術(shù)后早期進行踝、膝關(guān)節(jié)的主、被動屈伸動作以及早期下地活動；靜脈輸液宜在上肢為佳，一般不使用止血藥物。

（2）深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞②肺栓塞觀察和護理措施：DVT繼發(fā)肺栓塞是該手術(shù)最常見的死亡原因，多發(fā)生在術(shù)后2～3周，突發(fā)胸悶、劇烈胸痛、紫紺、脈速，咯血，動脈血氣分析提示低氧血癥，應(yīng)考慮為肺栓塞。一旦發(fā)生，應(yīng)立即給予氧氣吸入，同時報告醫(yī)生，配合醫(yī)生給予氣管插管或切開，大劑量抗凝或溶栓治療。術(shù)后鼓勵病人進行深呼吸、多咳嗽可以有效預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。（3）預(yù)防髖關(guān)節(jié)脫位的護理措施①術(shù)前指導(dǎo)病人進行功能鍛煉，防止髖部肌肉萎縮。②術(shù)后正確搬運病人。③術(shù)后避免過度內(nèi)收屈髖，穿矯正鞋保持外展中立位。④重視康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：囑咐病人不可過早負重，術(shù)后6周內(nèi)屈髖不超過90°，并避免屈曲內(nèi)旋動作等內(nèi)容。四、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及注意事項根據(jù)身體恢復(fù)狀況分階段進行（一）住院期間的康復(fù)訓(xùn)練1．術(shù)后第1-3天，以促進下肢血液回流，防止血栓形成為主的康復(fù)措施，達到基本消除肢體腫脹，各組肌群能協(xié)調(diào)舒縮。方法（術(shù)后第1-3天）屈伸踝關(guān)節(jié)5-10次/h，每一動作持續(xù)3秒轉(zhuǎn)動踝關(guān)節(jié)3-4次/d，每次重復(fù)5遍健側(cè)伸屈髖膝一組/2h、30次/組，每次持續(xù)10秒。屈伸踝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)動踝關(guān)節(jié)伸屈髖膝2.術(shù)后第4-7天此期病人已可進食，體力漸恢復(fù)訓(xùn)練以增強肌力、恢復(fù)髖關(guān)節(jié)活動為目的方法（術(shù)后第4-7天）每天3-4次，每次10遍重復(fù)練習(xí)伸髖、膝臂部收縮髖外展股四頭肌收縮直腿抬高髖后伸

伸髖、膝

臀部收縮

髖外展髖后伸股四頭肌收縮直腿抬高3.術(shù)后第8-14天此期以增加關(guān)節(jié)活動度髖關(guān)節(jié)主動屈曲達900為目的。方法（術(shù)后第8-14天）下地練習(xí)術(shù)側(cè)與骨盆平行移動下坐練習(xí)屈髖<90度，高椅子站立練習(xí)患側(cè)在前、健側(cè)在后站立抬腿扶手站立患肢抬高、以上每項3-4次/天站立后伸練習(xí)每天3-4次，每次2-3遍將步行器放在手術(shù)側(cè)的腿旁，向床邊移動身體將手術(shù)腿移到床下，防止手術(shù)髖外旋

健腿順勢移到床下，將身體轉(zhuǎn)正，扶步行器站立術(shù)后15-21天此期由助行器過渡到扶腋杖方法（15-21天）助行器→雙側(cè)腋杖站立穩(wěn)步后，可扶助行器待重心穩(wěn)定，改用腋杖

3-4次/天、5-20分鐘/次術(shù)后第21天以后第三周扶雙腋杖第六周扶單腋杖第九周棄拐行走（二）出院康復(fù)訓(xùn)練

以站立及行走練習(xí)為主1．由助行器改為雙腋拐行走時間：術(shù)后第14-21天非骨水泥全髖置換適當(dāng)延長時間方法：雙拐前移1足距離

↓重心越過雙拐連線

↓健側(cè)前移越過雙拐連線

20-30cm如此交替進行2．繼續(xù)站立抬腿及后伸練習(xí)方法患側(cè)在前、健側(cè)在后扶手患肢向前抬起（屈髖屈膝）及向后抬起3.上下樓練習(xí)大部分患者術(shù)后第21天可以練習(xí)方法：上樓梯時健腿先邁上臺階，再將術(shù)側(cè)