ICS01.040.30

A01

DB43

湖南省地方標(biāo)準(zhǔn)

DB43/T1309—2017

老年人能力篩查評(píng)估

Abilityscreeningassessmentforolderadults

2017-08-14發(fā)布2017-10-14實(shí)施

湖南省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布

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老年人能力篩查評(píng)估

1范圍

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了老年人能力篩查評(píng)估的評(píng)估對(duì)象、評(píng)估指標(biāo)、評(píng)估實(shí)施及評(píng)估結(jié)果。

本標(biāo)準(zhǔn)適于對(duì)60歲及以上的老年人進(jìn)行能力評(píng)估。

2術(shù)語(yǔ)與定義

下列術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。

2.1

能力ability

個(gè)體順利完成某一活動(dòng)所必需的主觀條件。

2.2

日常生活自理能力activityofdailyliving

個(gè)體為獨(dú)立生活而每天必須反復(fù)進(jìn)行的、最基本的、具有共同性的身體動(dòng)作群，即完成進(jìn)食、洗澡、

修飾、穿衣、大小便控制、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等日?；顒?dòng)的基本動(dòng)作和技巧。

2.3

認(rèn)知能力activityofCognition

反映個(gè)體的思維能力,是人們認(rèn)識(shí)、理解、判斷及推理事物的過(guò)程，并通過(guò)個(gè)體的行為及語(yǔ)言表達(dá)出來(lái)。

2.4

視聽(tīng)與溝通能力activityofCommunicationvisionandhearing

個(gè)體在視力、聽(tīng)力、溝通交流等方面的能力。

2.5

相關(guān)疾病relateddisease

與照護(hù)相關(guān)的，用于了解被評(píng)估者目前日常生活狀態(tài)，認(rèn)知狀態(tài)，情緒或行為情況及醫(yī)療護(hù)理監(jiān)測(cè)

或死亡風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)疾病。

3評(píng)估指標(biāo)

3.1一級(jí)指標(biāo)共3個(gè)，二級(jí)指標(biāo)共18個(gè)，具體指標(biāo)見(jiàn)表1。

3.2參考指標(biāo)1個(gè)：相關(guān)疾病，具體疾病種類見(jiàn)附錄B.4《相關(guān)疾病評(píng)估表》。

3.3各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參見(jiàn)附錄B《老年人能力篩查評(píng)估表》。

表1老年人能力篩查評(píng)估指標(biāo)

一級(jí)指標(biāo)二級(jí)指標(biāo)

進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便控制、小便控制、如廁、床椅

日常生活自理能力

轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯

視聽(tīng)與溝通能力視力、聽(tīng)力、溝通交流能力

認(rèn)知能力定向力、記憶力、常識(shí)、計(jì)算、識(shí)記

1

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4評(píng)估結(jié)果

4.1一級(jí)指標(biāo)的分級(jí)

4.1.1日常生活自理能力是通過(guò)對(duì)10個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)定，將其得分相加得到總分，等級(jí)劃分見(jiàn)表2。

表2日常生活自理能力等級(jí)劃分

分級(jí)分級(jí)名稱分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

0能力完好總分為96～100分

1輕度依賴總分為75～95分

2中度依賴總分為46～74分

3重度依賴總分為≦45分

4.1.2視聽(tīng)與溝通能力是通過(guò)對(duì)3個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)定，將其得分相加得到總分，等級(jí)劃分見(jiàn)表3。

表3視聽(tīng)與溝通能力等級(jí)劃分

分級(jí)分級(jí)名稱分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

0能力完好總分為6.5～9分

1輕度受損總分為3.5～6.4分

2中度受損總分為1.5～3.4分

3重度受損總分為0～1.4分

4.1.3認(rèn)知能力是通過(guò)對(duì)5個(gè)二級(jí)指標(biāo)的評(píng)定，將其得分相加得到總分，等級(jí)劃分見(jiàn)表4。

表4認(rèn)知能力等級(jí)劃分

分級(jí)分級(jí)名稱分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

0能力完好總分為32.5～31分

1輕度受損總分為30.5～22分

中度異常期

2總分21.5～10.5分

（癡呆前期）

重度異常期

3總分≦10分

（癡呆）

注：當(dāng)認(rèn)知功能評(píng)定為重度異常期（癡呆）時(shí)，宜請(qǐng)相關(guān)專業(yè)人員對(duì)認(rèn)知狀況進(jìn)行進(jìn)一步的?？圃u(píng)估。

4.2老年人能力等級(jí)劃分

參照對(duì)日常生活自理能力、視聽(tīng)與溝通能力、認(rèn)知能力這3個(gè)一級(jí)指標(biāo)評(píng)估等級(jí)數(shù)值表（見(jiàn)表5），

將3個(gè)一級(jí)指標(biāo)的評(píng)估分值相加得到老年人能力等級(jí)評(píng)分，然后依據(jù)老年人能力等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表6），

得到老年人最終的能力等級(jí)結(jié)果。

表5一級(jí)指標(biāo)各等級(jí)對(duì)應(yīng)的分值

一級(jí)指標(biāo)等級(jí)分值

□能力完好0分□輕度失能6.9分

日常生活自理能力

□中度失能13.7分□重度失能20.6分

□能力完好0分□輕度受損0分

視聽(tīng)與溝通能力

□中度受損3.4分□重度受損5.2分

□能力完好0分□輕度異常期0分

認(rèn)知能力

□中度異常期2.8分□重度異常期（癡呆）4.3分

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表6老年人能力等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)

能力等級(jí)等級(jí)名稱能力等級(jí)評(píng)分

0能力完好0～2分

1輕度失能2.1～10分

2中度失能10.1～20分

3重度失能20.1～30分

等級(jí)變更依據(jù)若已經(jīng)診斷為癡呆、精神疾病者，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)等級(jí)

5評(píng)估實(shí)施

5.1評(píng)估環(huán)境

評(píng)估環(huán)境應(yīng)安全、安靜、光線明亮，適應(yīng)評(píng)估的需要。

5.2評(píng)估員

5.2.1評(píng)估員應(yīng)具有高中及以上學(xué)歷，具有較好的溝通交流能力，包括醫(yī)學(xué)或護(hù)理學(xué)相關(guān)專業(yè)人員，

和非醫(yī)學(xué)專業(yè)的人員，如社會(huì)工作者、養(yǎng)老護(hù)理員。

5.2.2評(píng)估員需經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，考核合格后，參與評(píng)估。

5.3評(píng)估方法

5.3.1每次評(píng)估由1名及以上評(píng)估員進(jìn)行，同時(shí)應(yīng)有至少1名被評(píng)估者家屬或照護(hù)人員在場(chǎng)協(xié)助。

5.3.2評(píng)估員通過(guò)詢問(wèn)被評(píng)估者或直接照顧者，填寫《老年人能力篩查評(píng)估基本信息表》（見(jiàn)附錄A）。

5.3.3評(píng)估員通過(guò)詢問(wèn)被評(píng)估者或直接照顧者，按照附錄B《老年人能力篩查評(píng)估表》進(jìn)行逐項(xiàng)評(píng)估，

填寫每個(gè)項(xiàng)目的評(píng)分，確定各一級(jí)指標(biāo)的分級(jí)，并填寫在《老年人能力篩查評(píng)估表》中，對(duì)于相關(guān)疾病

中已確診的疾病需被評(píng)估者提供正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診斷證明。

5.3.4評(píng)估員根據(jù)一級(jí)指標(biāo)評(píng)估等級(jí)，結(jié)合相關(guān)疾病，參照等級(jí)數(shù)值表和老年人能力等級(jí)劃分標(biāo)準(zhǔn)，

得到老年人最終的能力等級(jí)結(jié)果，并完善附錄C《老年人能力篩查評(píng)估報(bào)告》。

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附錄A

（規(guī)范性附錄）

老年人能力篩查評(píng)估基本信息表

A.1評(píng)估基本信息表

A.1.1評(píng)估表編號(hào)（省直轄市號(hào)）-（市號(hào)）-（區(qū)縣）-（街鎮(zhèn)號(hào)）-

A.1.2評(píng)估次數(shù)第______次

A.1.3本次評(píng)估日期□□□□年□□月□□日

A.2被評(píng)估者的基本信息表

A.1.1姓名

A.1.2性別1男2女□

A.1.3出生年月□□□年□□月□□日

A.1.4身份證號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□

A.1.5社?？ㄌ?hào)□□□□□□□□□□□□□□□□□□

A.1.6民族1漢族2少數(shù)民族（請(qǐng)具體說(shuō)明_________）□

A.1.7籍貫

A.1.8文化程度1文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)專科及以上6不詳□

A.1.9婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說(shuō)明的婚姻狀況□

1與配偶或子女同住2與親戚朋友同住3與非親屬關(guān)系的人同住

A.1.10居住情況

4獨(dú)自居住5入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)□

1退休金/養(yǎng)老金2子女補(bǔ)貼3個(gè)人儲(chǔ)蓄4親友資助5其他補(bǔ)貼_______

A.1.11收入來(lái)源

□/□/□/□

1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療

A.1.12醫(yī)療費(fèi)用支付方式

4疾病救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他：_______□

A.1.13子女1無(wú)子女2有子女□

A.1.14戶籍所在地

A.1.15現(xiàn)住地址

A.1.16聯(lián)系電話

A.1.17評(píng)估信息來(lái)源1本人2代理人3本人與代理人□

A.3代理人信息表

若評(píng)估信息來(lái)源中包括代理人，請(qǐng)完善代理人信息

A.1.1代理人姓名

A.1.2與老人的關(guān)系1.配偶2子女3其他親屬4雇傭照顧者5其他_____□

A.1.3代理人地址

A.1.4代理人電話

4

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附錄B

（規(guī)范性附錄）

老年人能力篩查評(píng)估表

B.1日常生活自理能力評(píng)估表（主要參數(shù)）

評(píng)估事項(xiàng)程度選項(xiàng)

10分，全面自理

B.1.1進(jìn)食：

指用餐具將食物由容器送至口□分5分，需要部分幫助

中、咀嚼、吞咽等過(guò)程

0分，依賴他人，或有留置營(yíng)養(yǎng)管

5分，準(zhǔn)備好洗澡水后，可獨(dú)立完成洗澡過(guò)程

B.1.2洗澡□分

0分，在洗澡過(guò)程需要他人幫助

B.1.3修飾：5分，可自己獨(dú)立完成

□分

指洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等。0分，需要他人幫助

10分，全面自理

B.1.4穿脫衣服：

指穿脫衣、系扣、拉拉鏈、穿脫□分5分，需要部分幫助

鞋襪、系鞋帶等。

0分，依賴他人

10分，可控制大便

B.1.5大便控制□分5分，偶爾失控（每周<1次），或需要他人提示

0分，完全失控

10分，可控制小便

B.1.6小便控制□分5分，偶爾失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示

0分，完全失控，或留置導(dǎo)尿管

10分，自理，能自己到廁所及離開

B.1.7如廁：

包括去廁所、解開衣褲、擦凈、□分5分，需要部分幫助（需他人攙扶去廁所、幫忙沖水或整理衣褲等）

整理衣褲、沖水。

0分，依賴他人

15分，自理（從床到椅子，然后回來(lái)）

10分，需少量幫助（1人）或指導(dǎo)

B.1.8床椅轉(zhuǎn)移□分

5分，需大量幫助，需2人或1個(gè)熟練/強(qiáng)壯的人幫助

0分，完全依賴他人

15分，可獨(dú)立在平地上行走45m（可用輔助工具：如拐杖）

10分，需1人幫助步行

B.1.9平地行走□分

5分，在輪椅上獨(dú)立活動(dòng)

0分，完全不能完成

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評(píng)估事項(xiàng)程度選項(xiàng)

10分，可獨(dú)立上下樓梯（可用輔助工具）

B.1.10上下樓梯□分5分，需要他人部分幫助

0分，不能完成

B.1.11評(píng)估總分□分上述10個(gè)項(xiàng)目得分之和

B.1評(píng)價(jià)結(jié)論：□級(jí)

0級(jí)能力完好：總分為96～100分

1級(jí)輕度依賴：總分為75～95分

2級(jí)中度依賴：總分為46～74分

3級(jí)重度依賴：總分≤45分

B.2視聽(tīng)與溝通能力評(píng)估表（主要參數(shù)）

評(píng)估事項(xiàng)程度選擇

6分視力正常，能看清書報(bào)上的普通印刷字體

B.2.1視力

4分視力下降，看不清書報(bào)上的印刷字體，但能辨別物體

在充足光線下的視力，若平時(shí)戴

□分

老花鏡或近視鏡，應(yīng)在佩戴眼鏡2分視力嚴(yán)重下降，目標(biāo)識(shí)別困難，但眼珠能隨移動(dòng)物體而移動(dòng)，

的情況下評(píng)估只能看到光線、色彩或形狀

0分喪失視力

1.5分聽(tīng)力正常，能夠正常交談、社會(huì)交往和聽(tīng)電視

1分聽(tīng)力下降，若他人輕聲說(shuō)話或說(shuō)話距離在2米之外則交流困難，

B.2.2聽(tīng)力

需要在安靜的環(huán)境中才能聽(tīng)到

若平時(shí)佩戴助聽(tīng)器，應(yīng)在佩戴助□分

0.5分聽(tīng)力嚴(yán)重下降，交流困難，講話者必須大聲說(shuō)話或說(shuō)話很慢；

聽(tīng)器的情況下評(píng)估

老人自我報(bào)告時(shí)所說(shuō)的話聽(tīng)起來(lái)像喃喃自語(yǔ)

0分喪失聽(tīng)力

1.5分無(wú)困難，能與他人正常溝通和交流

1分能夠表達(dá)自己的需要及理解別人的話，但需要增加時(shí)間或給

B.2.3溝通能力

□分予幫助

包括表達(dá)能力和理解能力

0.5分表達(dá)需要或理解有困難，需頻繁重復(fù)或簡(jiǎn)化口頭表達(dá)

0分不能表達(dá)需要或理解他人的話

B.2.4評(píng)估總分□分上述3個(gè)項(xiàng)目得分之和

B.2評(píng)價(jià)結(jié)論：□級(jí)

0級(jí)能力完好：總分為6.5～9分

1級(jí)輕度受損：總分為3.5～6.4分

2級(jí)中度受損：總分為1.5～3.4分

3級(jí)重度受損：總分為0～1.4分

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B.3認(rèn)知能力評(píng)估表（主要參數(shù)）

評(píng)估事項(xiàng)評(píng)分

B.3.1□分1.今天是幾月幾日？（或者星期幾？）03

定向力

□分2.這是什么地方？02.5

□分3.您多大歲數(shù)了？（+3年正確）02

B.3.2□分4.最近發(fā)生的事情（需要事先詢問(wèn)周圍人）02.5

記憶力

□分5.你是在什么地方出生的？02

□分6.中華人民共和國(guó)（新中國(guó)）何時(shí)成立的？（+3年正確）03.5

B.3.3□分7.一年有幾個(gè)月？（或一小時(shí)有多少分鐘？）02.5

常識(shí)

□分8.國(guó)家現(xiàn)任主席（或總理）是誰(shuí)？03

9.計(jì)算：100-7=？

B.3.4

□分再減7=？024

計(jì)算

（答對(duì)一個(gè)給2分）

10.倒背數(shù)字：6-8-23-5-2-9

□分024

（答對(duì)一個(gè)給2分）

11.展示五個(gè)物品，將梳子、蘋果、鑰匙、表、鋼筆5樣物品展示，再讓老年人復(fù)述一遍，然后

拿開物品，請(qǐng)老年人回憶剛才所見(jiàn)。

B.3.5

評(píng)分：回憶完全正確3.5分

識(shí)記

□分正確回憶4項(xiàng)2.5分

正確回憶3項(xiàng)1.5分

正確回憶2項(xiàng)0.5分

正確回憶1項(xiàng)或完全錯(cuò)誤0分

B.3.6

□分上述11個(gè)項(xiàng)目得分之和

評(píng)估總分

B.3評(píng)價(jià)結(jié)論：□級(jí)

0級(jí)能力完好：總分為32.5～31分

1級(jí)輕度異常期：總分為30.5～22分

2級(jí)中度異常期（癡呆前期）：總分為21.5～10.5分

3期重度異常期（癡呆）：總分≤10分

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B.4相關(guān)疾病評(píng)估表（背景參數(shù)）

評(píng)估事項(xiàng)疾病種類

B.4.1肌肉骨骼系統(tǒng)疾?。?/p>

1髖部骨折【過(guò)去三個(gè)月內(nèi)發(fā)生】

2其他部位骨折【過(guò)去三個(gè)月內(nèi)發(fā)生】

3骨質(zhì)疏松癥

4退行性骨關(guān)節(jié)病變

B.4.2神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?/p>

5老年癡呆癥

6偏癱

7多發(fā)性硬化癥

8完全性截癱

9帕金森氏癥

10四肢癱瘓

B.4.3心臟、血管或肺部疾?。?/p>

11中風(fēng)/腦血管病

12冠心病

相關(guān)疾病

13高血壓

14慢性阻塞性肺病

15充血性心力衰竭

B.4.4精神疾?。?/p>

16精神分裂癥

17雙相情感障礙

18偏執(zhí)性精神障礙

19分裂情感性障礙

20癲癇所致精神障礙

21精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙

B.4.5其他疾?。?/p>

22癌癥

23糖尿病

24其他：____________（如有其他疾病請(qǐng)具體說(shuō)明）

B.4.6

□無(wú)□有：□/□/□/□

相關(guān)疾病

注：相關(guān)疾病是指有疾病診斷證明，且目前仍存在的疾病，不包括治愈后接受定期復(fù)查的疾病，或老人及家屬懷疑但未確診的

疾病。

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附錄C

（規(guī)范性附錄）

老年人能力篩查評(píng)估報(bào)告

C.1.1日常生活自理能力□能力完好0分□輕度失能6.9分

□分□中度失能13.7分□重度失能20.6分

C.1一級(jí)指標(biāo)

C.1.2視聽(tīng)與溝通能力□能力完好0分□輕度受損0分

分級(jí)與分值

□分□中度受損3.4分□重度受損5.2分

（主要參數(shù)）

□能力完好0分□輕度異常期0分

C.1.3認(rèn)知能力

□中度異常期（癡呆前期）2.8分