7胰島素起始治療方案本講內(nèi)容如何把握胰島素起始治療的時機？怎樣選擇適合中國人群的胰島素起始治療方案？覆蓋417家醫(yī)院和143,123名患者的中國T2DM患者，糖化血紅蛋白監(jiān)測網(wǎng)項目調(diào)研結(jié)果：67.7%血糖不達標達標(HbA1c<7.0%)不達標(HbA1c≥7.0%)HbA1c≥7%且HbA1c<8%HbA1c≥8%且HbA1c<9%HbA1c≥9%中國2型糖尿病的治療現(xiàn)狀：血糖達標率低注：每名患者可能有多種并發(fā)癥N=10961糖尿病并發(fā)癥患病率A1chieve?研究基線數(shù)據(jù)：

T2DM患者慢性并發(fā)癥患病率較高中國2型糖尿病的治療現(xiàn)狀：慢性并發(fā)癥患病率高面對現(xiàn)狀，如何把握胰島素起始治療時機？1.新診斷患者HbA1C≥9%2.兩種及以上口服降糖藥次大劑量治療3月后HbA1C≥7%2型糖尿病高血糖的治療路徑一線藥物治療二甲雙胍胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑二線藥物治療胰島素促分泌劑

或

α-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物

或DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預混胰島素胰島素促分泌劑或α-糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類或DPP-4抑制劑或GLP-1受體激動劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或每日3次預混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素或每日1-2次預混胰島素或主要治療路徑備選治療路徑如血糖控制不達標HbA1C≥7.0%，則進入下一步治療1.基礎(chǔ)胰島素起始治療

方案：繼續(xù)口服降糖藥治療，聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素每晚睡前注射

種類：中效人胰島素長效胰島素類似物2.預混胰島素起始治療

方案：每日2次，早/晚餐前注射

種類：預混人胰島素預混胰島素類似物那么，中國人群適合哪種胰島素起始治療方案呢？胰島素起始治療的方案本講內(nèi)容如何把握胰島素起始治療的時機？怎樣選擇適合中國人群的胰島素起始治療方案？特點：胰島β細胞分泌能力差，β細胞功能減退更為嚴重1血糖異常分布以餐后血糖升高更為突出2胰島素抵抗指標低于西方人群2降糖策略：全面改善β細胞分泌功能缺陷，尤其改善餐時胰島素分泌缺陷，需合理盡早開始胰島素補充和替代治療在控制空腹血糖的同時，要更好地控制餐后血糖中國2型糖尿病患者的特點和降糖策略模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌，控制空腹血糖無法改善餐時胰島素分泌缺陷，不能兼顧餐后血糖控制每晚睡前注射方便4:0025507516:0020:0024:004:00午餐晚餐胰島素水平μU/ml8:0012:008:00時間基礎(chǔ)胰島素早餐示意圖生理胰島素分泌基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素的起始方案起始劑量：0.2U/(kg·d)調(diào)整原則：根據(jù)患者空腹血糖水平調(diào)整胰島素用量，3~5天調(diào)整1~4單位，直到血糖達標同時提供基礎(chǔ)和餐時胰島素，可兼顧控制空腹和餐后血糖改善β細胞分泌功能缺陷，尤其改善餐時胰島素分泌缺陷需每日兩次注射4:0025507516:0020:0024:004:00胰島素水平μU/ml8:0012:008:00時間

預混胰島素

預混胰島素早餐午餐晚餐示意圖生理胰島素分泌預混胰島素藥代模擬曲線短效/速效成分中效成分預混胰島素每日2次的起始方案胰島素濃度曲線上午下午傍晚睡時早餐宵夜午餐晚餐示意圖預混人胰島素30R/50R每日兩次注射起始劑量：0.2~0.4U/kg·d按1:1的比例分配到早、晚餐前劑量調(diào)整原則：根據(jù)空腹和晚餐前血糖水平分別

調(diào)整早餐前和晚餐前胰島素劑量3~5天調(diào)整一次，每次調(diào)整的劑量為1~4單位，直到血糖達標預混人胰島素的使用方法空腹/餐前血糖(mmol/L)胰島素劑量調(diào)整(U)<4.4-24.4~6.1保持當前劑量6.2~7.8+27.9~10+4>10+6門冬胰島素30每日兩次注射起始劑量：口服降糖藥治療不達標早、晚各6U起始應用預混人胰島素

等劑量轉(zhuǎn)化，初始采用原方案采用基礎(chǔ)胰島素

相同日劑量轉(zhuǎn)化，早、晚餐前劑量1:1分配劑量調(diào)整：原則同預混人胰島素，調(diào)整指南如下：預混胰島素類似物的使用方法0.0-1.0-2.0-3.0-4.0-5.0-6.0-7.0空腹(mmol/L)餐后(mmol/L)-2.04**HbA1c(%)-2.12*

血糖變化值-2.3**-4.07*-5.27*-3.51**-3.5**-6.51**-5.6***與基線相比p<0.05**與基線相比p<0.01PRESENT(n=4754)IMPROVE(n=29160)A1chieve(n=4100)OAD治療不達標起始門冬胰島素30，全面改善血糖控制A1chieve?研究顯示，以門冬胰島素30作為起始胰島素治療方案，重度低血糖顯著減少，夜間低血糖降低，且體重增加不明顯*p<0.0001N=4100事件/患者年kg中國人群起始門冬胰島素30，低血糖風險低，體重增加不明顯小結(jié)目前，我國2型糖尿病患者血糖達標率低，慢性并發(fā)癥發(fā)病率高，須適時合理起始胰島素治療預混胰島素類似物每日兩次全面控制空腹和餐后血糖，低血糖風險低，是適合中國人群的胰島素起始方案患者女，52歲，從事審計工作2年前因多尿、多飲、多食癥狀明顯到醫(yī)院測隨機血糖12.4mmol/L，HbA1C8.9%，胰島素相關(guān)抗體檢測陰性，診斷為2型糖尿病，予生活方式干預+二甲雙胍0.5gTID治療半年前復診查空腹血糖8.5mmol/L，HbA1C8.1%，在二甲雙胍治療不變的基礎(chǔ)上加服格列吡嗪5mgTID，囑患者監(jiān)測血糖1月前患者再次復診，自訴體重逐漸減輕，自測血糖，空腹7.5-8.2mmol/L，餐后2h

9.5-14.5mmol/L之間無其他疾病，其母親患有2型糖尿病基本信息病例討論BP：125/80mmHg，BMI22.1kg/m2FPG8.2mmol/L，2hPG12.9mmol/L，HbA1C7.8%，TC5.6mmol/L，TG1.8mmol/L，LDL-c4.2mmol/L血肝、腎功能正常眼底檢查，示眼底動脈硬化診斷體檢病例討論2型糖尿病高脂血癥針對該患者目前病情，如何采取下一步的降糖治療？A.口服降糖藥（二甲雙胍+格列吡嗪）加量？B.加用第三種口服降糖藥？C.起始胰島素治療？聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素治療？預混胰島素每日兩次治療？病例討論患者中年女性，糖尿病病史短，無慢性并發(fā)癥發(fā)生血糖控制目標：盡量在理想范圍內(nèi)，且避免低血糖發(fā)生2種口服降糖藥聯(lián)合治療血糖不達標，空腹和餐后血糖均高，如何進行下一步降糖治療？磺脲類劑量加倍，降糖效果并不加倍二甲雙胍降空腹為主，可改善胰島素抵抗加用第3種口服降糖藥，效果可能不明顯，費用增加，依從性較差患者平素工作繁忙，希望降糖治療方案方便、靈活、安全基礎(chǔ)胰島素以降空腹為主，需加用口服降糖藥降低餐后血糖預混胰島素每日兩次注射兼顧空腹及餐后血糖控制，且類似物能滿足患者方便、靈活、安全的需求ABC病情分析與患者協(xié)商后，治療方案調(diào)整為：二甲雙胍5.0gTID；諾和銳?30早6U,晚6U餐前皮下注射血糖監(jiān)測及胰島素劑量調(diào)整：治療時間血糖檢測結(jié)果(mmol/L)諾和銳?30劑量調(diào)整空腹早餐后2h午餐后2h晚餐前晚餐后2h

睡前第1天8.110.311.28.810.48.2起始：早6U,晚6U第4天7.99.510.88.59.77.5早6U,晚10U第7天7.29.19.68.19.16.9早10U,晚10U第11天7.08.38.77.38.46.8早12U,晚12U第15天5.87.37.86.1