住院病歷書寫基本規(guī)范一、病歷書寫的重要性住院病歷是患者在住院期間醫(yī)療過程的全面記錄。它對(duì)于醫(yī)生來(lái)說，就像是作戰(zhàn)時(shí)的地圖，能夠幫助醫(yī)生全面了解患者的病情。通過病歷，醫(yī)生可以清楚地知道患者從發(fā)病開始的癥狀、以前得過什么病、對(duì)什么藥物過敏等信息。這有助于醫(yī)生準(zhǔn)確地診斷病情，制定出合適的治療方案。對(duì)于患者而言，病歷是他們就醫(yī)過程的一個(gè)見證，也是他們健康狀況的一個(gè)記錄。如果患者之后需要轉(zhuǎn)診或者查看以前的治療情況，病歷就會(huì)發(fā)揮很大的作用。從醫(yī)院管理的角度來(lái)看，完整準(zhǔn)確的病歷是評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量的重要依據(jù)。醫(yī)院可以通過病歷了解醫(yī)生的診療水平，發(fā)覺醫(yī)療過程中存在的問題，進(jìn)而提高醫(yī)院整體的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。二、基本信息的書寫住院病歷的開頭部分是患者的基本信息。這部分要寫清楚患者的姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)等。這些看似簡(jiǎn)單的信息其實(shí)都很重要。比如說年齡，不同年齡段的患者可能會(huì)患不同類型的疾病，年輕人可能更容易得一些感染性疾病，而老年人則更多地會(huì)面臨慢性疾病的困擾。職業(yè)也和疾病有一定的關(guān)聯(lián)，例如長(zhǎng)期從事粉塵工作的人可能更容易患上肺部疾病。另外，還要寫清楚患者的聯(lián)系方式和家庭住址，這是為了方便在患者出院后進(jìn)行隨訪或者有特殊情況時(shí)能夠及時(shí)聯(lián)系到患者或家屬。在基本信息里，患者的入院日期和記錄日期也要準(zhǔn)確填寫。入院日期標(biāo)志著患者開始住院接受治療的時(shí)間，記錄日期則表明這份病歷是何時(shí)書寫的。這兩個(gè)日期的準(zhǔn)確記錄有助于梳理患者的住院時(shí)間線，也方便醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療資源的調(diào)配和管理。三、主訴的書寫主訴是患者本次就診最主要的原因和持續(xù)時(shí)間。這部分要寫得簡(jiǎn)潔明了。比如患者可以說自己頭痛三天，或者咳嗽伴有發(fā)熱一周。醫(yī)生在記錄主訴的時(shí)候，要抓住患者最主要的癥狀和不適，并且要明確癥狀持續(xù)的時(shí)間。這就像給醫(yī)生一個(gè)指引，讓醫(yī)生在問診的時(shí)候能夠重點(diǎn)關(guān)注與主訴相關(guān)的問題。如果主訴寫得不清楚，可能會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生問診方向的偏差，影響對(duì)病情的準(zhǔn)確判斷。同時(shí)主訴應(yīng)該用患者自己的話來(lái)描述，這樣能夠最真實(shí)地反映患者的就醫(yī)感受。四、現(xiàn)病史的書寫現(xiàn)病史是住院病歷中很關(guān)鍵的一部分。它主要描述患者從發(fā)病開始到入院時(shí)的整個(gè)病情發(fā)展過程。要包括發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、誘因等。例如，患者是在早晨起床時(shí)突然發(fā)病，還是在勞累一天后慢慢出現(xiàn)癥狀。如果有明確的誘因，像吃了某種食物后出現(xiàn)過敏癥狀，或者在受涼后開始咳嗽發(fā)熱，這些都要詳細(xì)記錄。還要記錄癥狀的特點(diǎn)，比如疼痛的話，要寫清楚是刺痛、鈍痛還是脹痛，疼痛的部位在哪里，是固定在一個(gè)地方還是會(huì)游走。癥狀的演變過程也很重要，是逐漸加重、減輕還是時(shí)好時(shí)壞。伴隨癥狀也要記錄，例如咳嗽的時(shí)候是否伴有咳痰、咯血，發(fā)熱的時(shí)候有沒有寒戰(zhàn)等。患者在發(fā)病期間的診療經(jīng)過也要寫在現(xiàn)病史里，包括是否去其他醫(yī)院看過，做過哪些檢查，用過什么藥物，治療效果如何等。這有助于醫(yī)生了解患者之前的治療情況，避免重復(fù)不必要的檢查和治療。五、既往史的書寫既往史就是患者過去患過的疾病。這其中包括一些重大疾病，像心臟病、糖尿病、高血壓等，也包括曾經(jīng)做過的手術(shù)。例如患者曾經(jīng)因?yàn)殛@尾炎做過闌尾切除手術(shù)，或者因?yàn)楣钦圩鲞^內(nèi)固定手術(shù)，這些都要寫清楚。既往的過敏史也是重點(diǎn)內(nèi)容，對(duì)什么藥物過敏、對(duì)什么食物過敏都要準(zhǔn)確記錄。因?yàn)橐坏┰谥委熯^程中使用了患者過敏的藥物，可能會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。另外，患者的預(yù)防接種史也可以寫在既往史里，這對(duì)于某些傳染病的診斷和治療可能會(huì)有一定的參考價(jià)值。六、個(gè)人史的書寫個(gè)人史包括患者的生活習(xí)慣等方面的內(nèi)容。比如患者的吸煙史，是吸煙多少年，每天吸多少支煙；飲酒史，是喝白酒、啤酒還是紅酒，飲酒量是多少。還有患者的飲食偏好，是喜歡吃清淡的食物還是偏愛油膩、辛辣的食物?；颊叩木幼…h(huán)境也要寫，是住在城市還是農(nóng)村，居住的地方是否潮濕等?；颊叩墓ぷ鳝h(huán)境，是否接觸有毒有害物質(zhì)，這些個(gè)人史的信息都有助于醫(yī)生從更全面的角度了解患者的健康狀況，分析可能導(dǎo)致疾病的因素。七、家族史的書寫家族史主要是記錄患者家族中是否有類似疾病的患者。如果患者患了某種遺傳性疾病，家族史往往能提供重要的線索。比如家族中有多人患有糖尿病，那么患者患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)可能就會(huì)相對(duì)較高。除了遺傳性疾病，一些常見的慢性疾病，如高血壓、冠心病等，如果家族中有患者，也需要記錄下來(lái)。這可以幫助醫(yī)生判斷患者的疾病是否與遺傳因素有關(guān)，從而更好地制定治療和預(yù)防方案。八、體格檢查的書寫體格檢查是醫(yī)生通過視、觸、叩、聽等方法對(duì)患者身體進(jìn)行檢查的記錄。首先是生命體征的檢查，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等。這些生命體征能夠反映患者的基本身體狀況，任何一項(xiàng)指標(biāo)的異常都可能提示患者存在健康問題。然后是一般狀況的檢查，如患者的神志是否清楚，精神狀態(tài)如何，營(yíng)養(yǎng)狀況好不好等。接著要按照身體系統(tǒng)進(jìn)行檢查記錄。比如頭頸部的檢查，要記錄頭顱的大小、形狀是否正常，眼睛、耳朵、鼻子、口腔有沒有異常表現(xiàn)；胸部檢查要寫胸廓是否對(duì)稱，肺部的呼吸音是否正常，心臟的聽診有沒有雜音等；腹部檢查要記錄腹部是否柔軟，有無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾是否腫大等。體格檢查的記錄要詳細(xì)、準(zhǔn)確，這樣醫(yī)生可以根據(jù)檢查結(jié)果初步判斷患者可能存在的疾病。九、輔助檢查的書寫輔助檢查是指患者在入院前或者入院后做的各種檢查。這包括實(shí)驗(yàn)室檢查，像血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查等。血常規(guī)可以了解患者的白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板等情況，判斷是否有感染、貧血等問題；尿常規(guī)能夠反映腎臟的功能和泌尿系統(tǒng)的健康狀況；生化檢查可以檢測(cè)肝功能、腎功能、血糖、血脂等指標(biāo)。影像學(xué)檢查也是輔助檢查的重要部分，如X光、CT、MRI等。X光可以用于檢查骨骼是否有骨折、肺部是否有炎癥等；CT檢查對(duì)于腦部、胸部、腹部等器官的病變有很好的診斷價(jià)值；MRI在軟組織疾病的診斷方面有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。在病歷中要記錄這些輔助檢查的結(jié)果、檢查日期和檢查醫(yī)院，以便醫(yī)生綜合分析患者的病情。十、初步診斷的書寫初步診斷是醫(yī)生根據(jù)患者的病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果做出的對(duì)疾病的初步判斷。這個(gè)診斷可能不是最終的診斷，但是它為后續(xù)的治療提供了方向。在書寫初步診斷時(shí)，要按照疾病的主次順序來(lái)寫。如果患者同時(shí)患有多種疾病，要先寫最主要的、急需處理的疾病，然后再寫其他的疾病。醫(yī)生在做出初步診斷后，還要根據(jù)患者的病情變化，進(jìn)一步完善診斷或者調(diào)整診斷。十一、診療計(jì)劃的書寫診療計(jì)劃是醫(yī)生針對(duì)患者的病情制定的治療方案。這包括進(jìn)一步需要做的檢查項(xiàng)目，比如患者初步診斷為肺部疾病，但是還需要做支氣管鏡檢查來(lái)明確病變的性質(zhì)，那