美容整形手術(shù)服務免責協(xié)議合同編號：__________甲方（醫(yī)療機構(gòu)名稱）：____________________法定代表人：____________________地址：____________________聯(lián)系方式：____________________乙方（患者姓名）：____________________性別：____________________身份證號碼：____________________聯(lián)系方式：____________________地址：____________________一、引言1.協(xié)議背景鑒于乙方希望通過美容整形手術(shù)改善自身外貌，甲方具備提供相關手術(shù)服務的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議。2.協(xié)議目的本協(xié)議旨在明確雙方在美容整形手術(shù)服務過程中的權(quán)利和義務，規(guī)范手術(shù)流程，保障雙方的合法權(quán)益。二、定義與解釋1.相關術(shù)語定義（1）“美容整形手術(shù)”指通過外科手術(shù)或其他醫(yī)療技術(shù)手段，對人體容貌和身體各部位形態(tài)進行的修復和再塑。（2）“并發(fā)癥”指在美容整形手術(shù)過程中或術(shù)后出現(xiàn)的與手術(shù)相關的不良癥狀或疾病。2.解釋規(guī)則本協(xié)議的解釋應遵循法律法規(guī)的規(guī)定，如遇條款存在歧義，應按照有利于實現(xiàn)協(xié)議目的的方式進行解釋。三、服務內(nèi)容與范圍1.美容整形手術(shù)項目甲方將為乙方提供以下美容整形手術(shù)項目：[具體手術(shù)項目名稱]2.手術(shù)具體描述（1）手術(shù)的具體操作步驟和方法將根據(jù)乙方的個體情況和手術(shù)需求進行制定，并在術(shù)前向乙方進行詳細說明。（2）手術(shù)將在甲方指定的手術(shù)室進行，使用符合國家標準的醫(yī)療器械和設備。3.服務范圍限制甲方的服務范圍僅限于本協(xié)議約定的美容整形手術(shù)項目及相關的術(shù)前咨詢、術(shù)后護理指導。對于因乙方自身原因或其他不可抗力因素導致的額外需求，甲方不承擔責任。四、患者信息與知情同意1.患者基本信息乙方應如實提供個人基本信息，包括姓名、性別、年齡、身份證號碼、聯(lián)系電話、聯(lián)系地址等。2.健康狀況披露乙方應向甲方如實告知自己的健康狀況，包括過往病史、過敏史、正在服用的藥物等。如有隱瞞或虛假陳述，乙方將自行承擔由此產(chǎn)生的一切后果。3.知情同意書（1）甲方應在術(shù)前向乙方詳細說明手術(shù)的風險、效果、術(shù)后注意事項等內(nèi)容，乙方應認真聽取并理解。（2）乙方在充分了解上述內(nèi)容后，應簽署知情同意書，表示自愿接受美容整形手術(shù)。五、手術(shù)風險與并發(fā)癥1.潛在風險告知（1）美容整形手術(shù)存在一定的風險，包括但不限于出血、感染、疤痕形成、麻醉意外等。甲方將在術(shù)前向乙方詳細說明這些潛在風險。（2）盡管甲方將采取一切合理的措施來降低風險，但無法完全保證手術(shù)的絕對安全性。2.并發(fā)癥說明（1）術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥包括但不限于腫脹、疼痛、淤血、局部麻木等。甲方將在術(shù)后向乙方提供相應的治療和護理建議。（2）如出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，甲方將及時采取措施進行處理，但不承擔因乙方自身身體原因或不可抗力因素導致的并發(fā)癥后果。3.風險承擔聲明乙方充分了解美容整形手術(shù)的潛在風險和并發(fā)癥，并愿意自行承擔由此可能產(chǎn)生的一切后果。甲方將盡最大努力保障手術(shù)的安全和效果，但不對手術(shù)結(jié)果做出絕對承諾。六、醫(yī)生與醫(yī)療機構(gòu)責任1.醫(yī)生資質(zhì)與職責（1）甲方的醫(yī)生均具備相應的執(zhí)業(yè)資格和豐富的臨床經(jīng)驗，將嚴格按照醫(yī)療規(guī)范和操作流程為乙方進行手術(shù)。（2）醫(yī)生在手術(shù)過程中應盡到謹慎注意義務，保證手術(shù)的安全性和有效性。如因醫(yī)生的過錯導致手術(shù)失敗或出現(xiàn)其他不良后果，甲方將承擔相應的責任。2.醫(yī)療機構(gòu)設施與服務（1）甲方的醫(yī)療機構(gòu)配備先進的醫(yī)療設備和完善的配套設施，為手術(shù)的順利進行提供保障。（2）醫(yī)療機構(gòu)將為乙方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，包括術(shù)前咨詢、手術(shù)安排、術(shù)后護理等。如因醫(yī)療機構(gòu)的原因?qū)е乱曳降臋?quán)益受到損害，甲方將承擔相應的賠償責任。3.責任限制與豁免（1）如因不可抗力、第三方原因或乙方自身原因?qū)е率中g(shù)失敗或出現(xiàn)其他不良后果，甲方不承擔責任。（2）對于乙方在術(shù)后未按照醫(yī)生的建議進行護理或自行采取不當行為導致的后果，甲方不承擔責任。七、患者的責任與義務1.配合術(shù)前準備（1）乙方應按照甲方的要求進行術(shù)前檢查，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖等，以保證身體狀況適合進行手術(shù)。（2）乙方應在術(shù)前遵循醫(yī)生的建議進行飲食調(diào)整、戒煙戒酒等，以提高手術(shù)的安全性和效果。2.術(shù)后護理要求（1）乙方應按照醫(yī)生的囑咐進行術(shù)后護理，包括按時服藥、定期換藥、保持傷口清潔等。（2）乙方應避免劇烈運動、碰撞傷口等行為，以免影響手術(shù)效果和恢復進程。3.遵守醫(yī)囑聲明乙方承諾嚴格遵守醫(yī)生的醫(yī)囑和建議，如因乙方未遵守醫(yī)囑導致手術(shù)效果不佳或出現(xiàn)其他不良后果，乙方將自行承擔責任。八、保密條款1.患者信息保密甲方將對乙方的個人信息和手術(shù)相關信息進行嚴格保密，不得向任何第三方透露。2.手術(shù)相關信息保密乙方應對手術(shù)過程和結(jié)果等信息進行保密，不得向他人隨意傳播。如因乙方違反保密義務導致甲方的聲譽受損，乙方將承擔相應的法律責任。九、費用與支付1.手術(shù)費用明細乙方應支付的手術(shù)費用為人民幣[具體金額]元，包括手術(shù)費、材料費、麻醉費等。具體費用明細如下：項目金額（元）手術(shù)費[手術(shù)費金額]材料費[材料費金額]麻醉費[麻醉費金額]其他費用[其他費用金額]2.支付方式與時間（1）乙方應在簽訂本協(xié)議后的[具體時間]日內(nèi)支付手術(shù)費用的[百分比]作為定金；余額在手術(shù)前[具體時間]日內(nèi)一次性付清。（2）乙方可以選擇以下支付方式：現(xiàn)金支付銀行轉(zhuǎn)賬支付支付支付賬號信息如下：支付方式賬號信息銀行轉(zhuǎn)賬[開戶行名稱]：[銀行賬號]支付[賬號]支付[賬號]3.退費政策（1）如因甲方原因?qū)е率中g(shù)無法按時進行或取消，甲方將全額退還乙方已支付的費用。（2）如因乙方自身原因在手術(shù)前取消手術(shù)，甲方將根據(jù)具體情況扣除一定的手續(xù)費后退還剩余費用。手續(xù)費的具體金額為手術(shù)費用的[百分比]。（3）如乙方在手術(shù)后對手術(shù)效果不滿意，要求退費的，甲方將根據(jù)雙方協(xié)商的結(jié)果進行處理。十、協(xié)議變更與終止1.協(xié)議變更條件（1）本協(xié)議的任何變更須經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽署相關的變更協(xié)議。（2）如法律法規(guī)發(fā)生變化，導致本協(xié)議的部分條款無法繼續(xù)履行，雙方應根據(jù)法律法規(guī)的要求進行相應的變更。2.協(xié)議終止情形（1）雙方協(xié)商一致，同意終止本協(xié)議。（2）乙方完成手術(shù)并達到預期效果，本協(xié)議自動終止。（3）如乙方在手術(shù)前違反本協(xié)議的約定，甲方有權(quán)終止本協(xié)議，并沒收乙方已支付的定金。（4）如因不可抗力或其他不可預見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法繼續(xù)履行，本協(xié)議自動終止。3.后續(xù)事宜處理本協(xié)議終止后，雙方應根據(jù)協(xié)議的履行情況進行結(jié)算。如乙方已支付的費用超過甲方實際提供的服務費用，甲方應將多余部分退還乙方；如乙方未支付的費用低于甲方實際提供的服務費用，乙方應將不足部分支付給甲方。十一、爭議解決1.協(xié)商解決途徑雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應首先通過友好協(xié)商解決。協(xié)商不成的，任何一方均可向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。2.仲裁條款（1）如雙方在本協(xié)議中約定了仲裁條款，則應按照仲裁條款的約定進行仲裁。仲裁裁決為終局裁決，對雙方均具有約束力。（2）仲裁事項包括但不限于本協(xié)議的履行、解釋、變更、終止等方面的爭議。3.法律適用本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。十二、通知與聯(lián)絡1.雙方聯(lián)系方式甲方的聯(lián)系方式如下：地址：[甲方地址]聯(lián)系方式：[甲方電話]電子郵箱：[甲方郵箱]乙方的聯(lián)系方式如下：地址：[乙方地址]聯(lián)系方式：[乙方電話]電子郵箱：[乙方郵箱]2.通知方式與生效（1）本協(xié)議項下的任何通知應以書面形式作出，并通過郵寄、傳真、郵件或其他雙方認可的方式送達對方。（2）通知自送達之日起生效。如通過郵寄方式送達，以郵戳日期為準；如通過傳真或郵件方式送達，以發(fā)送成功的日期為準。十三、其他條款1.協(xié)議完整性本協(xié)議構(gòu)成雙方之間關于美容整形手術(shù)服務的完整協(xié)議，取代雙方之前的任何口頭或書面協(xié)議。2.不可轉(zhuǎn)讓性未經(jīng)對方書面同意，任何一方不得將本協(xié)議項下的權(quán)利和義務轉(zhuǎn)讓給第三方。3.條款獨立性如果本協(xié)議的任何條款被認定為無效或不可執(zhí)行，不影響其他條款的效力和可執(zhí)行性。十四、附則1.協(xié)議生效時間本協(xié)議自雙方簽字（或蓋