法醫(yī)因果關(guān)系學(xué)

MedicolegalCausationism法醫(yī)學(xué)教研室/法醫(yī)學(xué)研究所于曉軍教授/主任法醫(yī)師xjyu@法醫(yī)死亡學(xué)(medicolegalthanatology)概念concept：研究死亡案件的生物醫(yī)學(xué)證據(jù)的檢驗鑒定科學(xué)examinationofbiomedicalevidenceonthedeath內(nèi)容content：

死因原因causeofdeath;

死亡機(jī)理mechanismofdeath;

死亡過程processofdeath;

死亡概念conceptofdeath;

死亡標(biāo)志determinationofdeath;死因分析analysisofdeathcause;

死亡性質(zhì)natureofdeath;

死亡方式mannerofdeath;

死亡證明certificationofdeath;⑩相關(guān)立法lawmaking死亡的確定Determinationofdeath呼吸循環(huán)標(biāo)準(zhǔn)：traditionalsignsofdeath→cardio-respiratoryarrest,before1960s挑戰(zhàn)challenge：stopofheartbeat

orrespiration≠death人工器官：artificialrespirator/heart/kidney/liver,cardiacactivator→maintenanceofanoxygenatedcirculation

oncorpse器官移植transplantationofheart/lung/liver/kidney,etal腦死亡braindeathcriteria：1968,America

brainstemdeath，wholebraindeath，corticaldeath腦死亡的標(biāo)準(zhǔn)Criteriaofbraindeath臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)criteria

ofclinicaldiagnosisonbraindeath：⑴不可逆性腦損害irremediablebraindamage⑵意識喪失consciousnessloss(≠deepcoma)⑶自主呼吸喪失losingspontaneousrespiration⑷腦干反射喪失losingbrain-stemreflex：①中腦unreactivetolight→midbrain(mesencephalon),dilatationandfixedpupils;②橋腦cornealreflex,vestibule-ocularreflexloss→ponnoresponsestopainfulstimuli;③延腦vomitreflex→oblongata(uppermedullar)儀器診斷Assistanttestonbraindeath：①Electroencephalography→“flatwave”；②Cerebralangiography→“coldbrain”；③Cerebralbloodflow→stop

診斷權(quán)利分離原則Principleofdiagnosticrightseparation：①bytowdoctors,atreatingandaindependent(atleast5yearsandexperienceofsuchcase)；②diagnosis

againin6-12hoursinterval；

③noneofthedoctorconcernedwiththetransplantorgan腦死亡與植物狀態(tài)的鑒別

Distinctionofbraindeathandvegetativestate

項目腦死亡植物狀態(tài)概念全腦功能喪失大腦認(rèn)知功能喪失病理基礎(chǔ)腦干或全腦中樞損害大腦皮質(zhì)廣泛損害意識狀態(tài)意識喪失無意識醒覺狀態(tài)自主呼吸無有腦干反射無有復(fù)蘇可能無有維持心跳<72小時>3個月Concept：corticalactivitylostselectively,survivalofbrainstem,notonlife-supportmachines腦死亡概念的意義

Significanceofbraindeath科學(xué)發(fā)展觀Scientificdevelopment：科學(xué)進(jìn)步→生死觀念轉(zhuǎn)變→立法發(fā)展的典型例證notionoflifeinphilosophy,conceptofdeathorlaw完善死亡觀念和傳統(tǒng)標(biāo)志互補(bǔ)Perfectconceptofdeathandcomplementarywithtraditional①一般CNS之外傷病死→傳統(tǒng)標(biāo)志；②原發(fā)的腦損傷死者→腦死亡；③確定死亡時間、救治時機(jī)促進(jìn)器官移植Promoteorgantransplantation：良好供體節(jié)約資源Saveresources：人、財、物死亡過程Processofdeath兩種情況towsituation：cerebraldeathiscore間接腦死亡Indirectbraindeath：generalconditionfromheart,lung,andMODS⑴瀕死期agonalstage：CNSfunctiondisorder⑵臨床死亡期clinicaldeathstage：inhibitionofvitalcentre(5-6min)endurancelimittoanoxemiadeficiencyonbraintissue⑶生物學(xué)死亡期biologicaldeathstage：braindeath直接腦死亡Directbraindeath：immediateintobiologicaldeathstagewithoutagonalstageandclinicaldeathstage假死Apparentdeath概念：瀕死期的特殊情況Specialphenomenonofagonalstage，torestrainvitalfunctionextremely原因Commoncauses：CNS及主要生命器官的功能抑制的功能性傷病functionalcauses意義：Identificationofapparentdeathtopreventamistakediagnosisofdeath避免錯誤診斷死亡鑒別：

①心跳活動－聽診器、心腔注射、心電圖、X線；②呼吸活動－聽診器、氣管插管、喉鏡；③血液循環(huán)－眼底鏡、眼壓、熒光色素鈉滴眼；④腦死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)－不符合⑤尸體現(xiàn)象－未出現(xiàn)10死亡原因Causeofdeath無病不死人Nodisease,Nodeath概念：所有直接導(dǎo)致或間接促進(jìn)死亡的疾病或損傷,以及任何造成這些損傷的事故或暴力的情況(Internationalclassificationofdeases,ICD-10.WHO,

1993:p23/ICD-11)意義：科學(xué)scientific，全面overall，系統(tǒng)systemic，包括所有死亡相關(guān)的自然、社會的因素allnatural

andsocialfactors死因分析Analysisofdeathcause概念：分析各種死亡相關(guān)因素及其原因力的過程。意義：法醫(yī)實踐中，死亡往往為多因素共同作用的結(jié)果multi-factors，如疾病disease、外傷injury、酗酒/中毒poison、醫(yī)源性iatrogenic因素，為客觀公正審判量刑和賠償提供科學(xué)證據(jù)，需要分清各因素的相互關(guān)系及其原因力。過程：⑴基于醫(yī)學(xué)的死亡機(jī)理deathmechanism，分析相關(guān)死因的因素及其來源，辨析必然性inevitable與偶然性occasional；⑵各因素的因果關(guān)系及其原因力的定性和定量causalityandcausativepotency/degreeofcontribution；⑶各死因的相關(guān)者的法律責(zé)任及其參與度legaliabilityandandcausativepotency。死因分析AnalysisofdeathcauseWHO-ICD定義的分類：⑴直接死因proximate/

directcauseofdeath：⑵根本死因underlyingcauseofdeath：⑶中介原因intermediate/intervalcauseofdeath：⑷輔助原因contributivecauseofdeath：法醫(yī)補(bǔ)充的分類：死因legalpractice

to⑸死亡誘因inductivecauseofdeath

⑹協(xié)同原因synergisticcauseofdeath⑺聯(lián)合死因combinedcauseofdeath⑻無關(guān)因素irrelevantfactor直接原因directcause概念：導(dǎo)致傷亡后果的最后病理因素或情況，若時間短可與根本損害情況合并thepathologicactorresulteddirectlyindeath/thefinalmechanismofdeath,includingthesymptomsandmodesofdying,suchasheartfailureandshocketc.Inotherwords,thedirectcausenotonlymightberegardedasthedefinitedisease/injuryorcomplicationanditsinitialconditions,butalsothefatalpathophysiologicdisorder/mechanismofdeath(no-WHO)舉例：各種休克，腦疝，腦干損傷，多發(fā)傷/復(fù)合傷，猝死性疾病，中毒等shock,brain-stemcontusion,multipleinjury/compoundinjure，cardiacsuddendeath/myocardialinfarction，poison,etal根本原因underlyingcause概念：指啟動直接死因的一系列病理事件的疾病或損傷，或者產(chǎn)生致命性損傷的事故或暴力事件thrdiseaseorinjurywhichinitiatedthetrainofmorbideventsleadingdirectlytodeath,orthedeathcircumstancesoftheaccidentorviolencewhichproducedthefatalinjury意義：⑴包含傷亡的具體情況及其發(fā)生的事件，如交通、工傷、醫(yī)療等事故alleccident；⑵反映最初的責(zé)任者liableperson中介原因interveningcause概念：介于根本原因與直接原因之間的具有承上啟下轉(zhuǎn)歸作用的病理合并癥或外部介入因素thefactortobridgetheunderlyinganddirectcause,theintermediatecause/thecomplicationsorotherfactorfromoutsidecircumstanceinterveningbetweentheunderlyingandthedirectcause案例：⑴Ⅰ①septicshock(directcause)②medicalmalpractice(interveningcause)③colonfistula,purulentperitonitis(interveningcause)④gastro-intestinalrupture,hemorrhagicshock(interveningcause)

⑤abdomenstabwound(underlyingcause)

⑵Ⅰ①myocardialinfarction心肌梗死/心臟性猝死(directcause)

②trafficaccident10m(in-patient)(interveningcause)③coronaryheartdisease冠心病(interveningcause)

輔助原因contributorycause概念：與傷亡后果的直接原因方面無確定因果關(guān)系的其他促進(jìn)因素或情況factor/conditionhaveno-directcausality,butcontributionorpromotedtodeath,oritnotisnecessaryconnectionwiththediseaseorinjurieleadingdirectlytodeathorinjury案例：WHOⅠ①感染性休克septicshock(directcause)②急性支氣管肺炎acutebronchopneumonia(interveningcause)③慢性支氣管炎chronicbronchitis(underlyingcause)

Ⅱ慢性心肌炎chronicmyocarditis(contributorycause)

誘因inductivecause概念：引起體內(nèi)潛在疾病發(fā)作/惡化的短暫且輕微損傷及其他因素(正常生理反應(yīng)≠病理反應(yīng))

slightfactordon’tresultsolelyinthefinalconsequence,oronlyresultsolelyinthephysiologicalreaction,butcantriggertheattackoraggravationofquondamdiseaseleadingtodeath,orthefactor-selfcouldnotcausetheseriousoutcome.案例：⑴拳擊頭面部→腦血管畸形破裂出血→死亡Slightboxingtohead→cerebralhemangiomaruptureandhemorrhage→death⑵吵架/廝打→冠心病→心臟性猝死Squable→cardialsuddendeath18協(xié)同原因synergisticcause概念：同時存在兩種或以上單獨不足以導(dǎo)致后果的因素，但其相互/共同作用引發(fā)“1+1≥”效應(yīng)的因素multiple

factorsleadinteractivelyandcollectivelytothedeathorfinalresult,butoneofthemcouldnotresultalonetheconsequence,whichisdifficulttodictiguishbetweentheimportantandthelessereachother(協(xié)同根本、誘因、中介原因和輔助原因synergisticunderling/inductive/intervening/contributorycause)案例：聯(lián)合原因compoundcause概念：同時存在兩種或以上各自單獨足以導(dǎo)致死亡/同一后果的因素及原因系列

Eachinmultiplefactorscouldresultsolelyinthefinalresult,whichisdifficulttodistinguishprimaryandsecondarybetweenthem,theyonlyappearalongwithsynchronousandcoincident類型：①傷/毒-傷/毒injury/toxication-injury/toxication：heartstabwoundandbrain-stemcontusionhemorrhagicshockandbrain-stemcontusion②傷/毒-病injury/toxication-disease：brain-stemcontusionandcoronaryheartdisease,myocardialinfarction③病-病disease-disease：hypertension,cerebralhemorrhageandcoronarymyocardialinfarction④傷-毒-病njury-toxication-disease：13:4220無關(guān)因素irrelevantfactor概念：與損害發(fā)生和后果均無明確的因果關(guān)系和任何影響的情況/otherindependentfactorsisirrelevant/non-causality

withthefinalresult,whichneitherresultedinorcontributedtoresult如醫(yī)方胸外按壓搶救心臟性猝死患者，致肋骨骨折，應(yīng)屬于救治的副損傷，與死亡后果無關(guān)。案例：統(tǒng)一傷-亡因果關(guān)系的科學(xué)依據(jù)

thescientificbaseofuniformanalysisoncausalityofdeathandinjury理論上，傷亡因素存在客觀的和科學(xué)的統(tǒng)一性：原因相同uniformcause：所有傷殘和死亡的原因均可概括為損傷、疾病和中毒三大類；機(jī)理相同uniformmechanism：所有傷殘和死亡的機(jī)理均為基本的代謝、功能和形態(tài)的異常變化過程；部位/程度不同differentlocation/degree：傷殘和死亡后果的差異，僅是傷病部位或程度不同的結(jié)果，發(fā)生在生命重要器官或程度嚴(yán)重就導(dǎo)致死亡，反之，則導(dǎo)致傷殘或愈復(fù)。因果關(guān)系相同uniform

causalityandanalysis：兩者均同樣存在多因素相互作用及其原因力的情況。實際案例：⑴醫(yī)療損害

⑵傷病關(guān)系傷殘和死亡的因果關(guān)系及其原因力分析表注：原則上，法醫(yī)只依據(jù)醫(yī)學(xué)理論分析事實因果關(guān)系及其原因力，關(guān)于法律責(zé)任及其原因力應(yīng)由法官、律師、陪審團(tuán)(員)結(jié)合相關(guān)案情，依法和社會影響等權(quán)重參考因素而定，如正當(dāng)防衛(wèi)/見義勇為的損傷致死屬于根本/直接因果關(guān)系，但不負(fù)法律責(zé)任。事實因果關(guān)系原因力/參與度取值權(quán)重的參考案情法律因果關(guān)系/責(zé)任原因力/責(zé)任度加重減免直接原因100%/0違法/違規(guī)主動故意疏忽大意主觀性積極主動性必然性可預(yù)見惡性富強(qiáng)者合法/合理被動意外謹(jǐn)慎注意客觀性消極被動性偶然性不可預(yù)見良性貧弱者全部關(guān)系/責(zé)任96％-100％根本原因

60%主要關(guān)系/責(zé)任56％-95％中介原因

40%次要關(guān)系/責(zé)任16％-44％輔助原因

30%部分關(guān)系/責(zé)任5％-15％誘發(fā)原因

20%輕微關(guān)系/責(zé)任0％-4％協(xié)同原因100%/n同等關(guān)系/責(zé)任100％/n聯(lián)合原因100%×n累計關(guān)系/責(zé)任100%×n無關(guān)情況0無關(guān)系/責(zé)任0死亡機(jī)理Mechanismofdeath概念Concept：死亡機(jī)理與死亡原因區(qū)別distinctionofmechanismandcause：⑴相同原因samecauseresultindeathbythevariousmechanismsmechanicalinjury→①hemorrhagicshock→death↘②septicshock↗↘③neurogenicshock↗↘④traumaticshock↗⑵不同原因variouscausesresultindeathbythesamemechanism①mechanicalinjury→hemorrhagicshock→death②pepticulcer↗③extrauterinepregnancy↗④aorticaneurysm↗死亡機(jī)理Commondeathmechanism概念：致死性病理生理的代謝和功能循環(huán)死Circulativedeath(heartdeath)呼吸死Respiratorydeath(lungdeath)整合死Integrativedeath(braindeath)多器官衰竭死MODSdeath(failingdeath)機(jī)制：器官相關(guān)/整合生理學(xué)/整體醫(yī)學(xué)

⑴循環(huán)死Circulativedeath概念Concept：心臟死常見原因Commoncauses：①disease→heart→①heartfailure②trauma↗vessel②heartarrhythmiaorarrest③metabolismdisorder③hearttraumaelectrolyte④circulativefailureorshockacid-basicbalance↘④poisoncirculativeexhaustion⑤electrification(cardiogenicshock)⑥vegetativenervousdisorder：↘

sympatheticdeath

parasympathetic(suddenheartdeath)

⑵呼吸死Respiratorydeath概念Concept：肺臟死常見原因Commoncauses：①diseases→respiratorytract→①ventilateobstruction

②trauma↗

lung②gasexchangebarrier

pleuralcavity③respiratoryarrest③superiorparaplegia④O2transport,exchange④poison↘⑤electrificationasphyxia(3~5min)respiratoryfailurePaCO2>60mmHg(fatalconcentration)

↘death⑶整合死Integrativedeath概念Concept：腦死亡常見原因Commoncauses：①CNSdiseases→lifecenterdamage②CNStrauma↘③Poison①parencematousdestroy④Otherorgansfailure②functionalinhibition↘

deathheartstops/bloodcirculationstops>4s→losesconscious;>5-10min→braindeath⑷Multipleorganfailure(MOF)概念Concept：死亡率Mortality：

organmortality1organ→

30~40%2organs→40~70%3organs→60~90%

≥4organs→

100%機(jī)理Mechanism:organrelationship

①解剖相關(guān)

physiological-anatomyrelation肺心病pulmonarycardiopathy：心源性肺水腫cardiogeniclungedema：心腦綜合癥heart-brainsyndrome：A-Ssyndrome/acuteischemia,cardiogenicdementia/chronicischemia,cerebralembolism/infectiveendocarditis創(chuàng)傷性窒息綜合征traumaticaspysiasyndrome：肺栓塞pulmonaryarterialembolism：leg/pelvis/liverinjury/phlebitis/cancer心源性肝硬化cardiogenicliver-cirrhosis：right-heartfailure→nutmegliver

肝硬化脾腫大Livercirrhosis-splenomegaly：portalhypertension腎前尿毒癥post-renal-ureterobstruction：kidneyfailure②代謝相關(guān)metabolicrelation全身炎癥反應(yīng)綜合癥systemicinflammatoryresponsesyndrome(SIRS)：肺性腦病pulmonaryencephalopathy：anoxemia肝性腦病hepatogenicencephalopathy(hepaticcoma)：肝硬化hepatocirrhosis,hepatogenicmyocardose肝肺綜合癥hepato-pulmonary(liver-lung)syndrome：肝腎綜合癥hepato-renalsyndrome：尿毒癥uremia：encephalopathy,pneumonia,pericarditis急性胰腺炎acutepancreatitis：lungedema,kidneyfailure,heartfailure擠壓綜合癥crushsyndrome：

kidneyfailure：糖尿病diabetes：ketosis肝心綜合癥hepato-heartsyndrome：粘液性水腫：自由基freeradicals/微量物：TE(Metallomics),H③神經(jīng)相關(guān)neuro-endocrine

relation

Acute/malignantstressorfunctionalreaction急性/器質(zhì)性腦綜合癥acute/organbrainsyndrome腦心綜合癥brain-heartsyndrome：神經(jīng)源性肺水腫neurogenic

lungedema：Cushing’s/Curling’ssyndrome：神經(jīng)性胃腸痙攣/眩暈：Kidneyfailure：shockkidney(anemia)心臟神經(jīng)官能癥DaCostasyndrome：垂體危象Sheeham’s/Simmond’ssyndrome：膽心/心膽biliary/heartsyndrome：Psycho-somaticdisease：Adrenalfailure：32④免疫相關(guān)immunerelation過敏性休克/窒息：支氣管哮喘：格林-巴利綜合癥：肺出血-腎病綜合征Goodpasturessyndrome：重癥肌無力綜合癥Erb-Goldflamsyndrome：⑤遺傳相關(guān)Geneticrelation肝豆?fàn)詈俗冃跃C合癥wilsonsyndrome長QT綜合征longQTsyndrome/LQTS：短QT綜合征shortQTsyndrome/SQTS：

Brugada綜合征Brugadasyndrome/BRS：右心發(fā)育不良Uhl綜合癥：周期性肌無力綜合癥：13:4213:4234死亡方式Mannerofdeath-1概念Concept：產(chǎn)生根本原因的案情tosummarizebrieflythedetailsofcaseresultedinunderlyingcause/mainlybaseoncircumstancesurroundingtheunderlyingcase類型sort：⑴疾病disease/病理性死亡pathologicaldeath：⑵老死senility/生理學(xué)死亡physiologicaldeath：自然性/非暴力性死natural/non-violentdeath13:4213:4235Mannerofdeath-2⑶自殺suicide/自殺死suicidaldeath：⑷他殺homicide/他殺死homicidaldeath：

謀殺murder/過失殺人manslaughter/正當(dāng)防衛(wèi)/見義勇為legitimatehomicide(self-defence)

⑸事故accident/事故死accidentaldeath：交通traffic/工傷industrial/醫(yī)療事故medicalaccident/自然災(zāi)害naturaldisaster

暴力性/非自然性violent/unnaturaldeath13:4213:4236Mannerofdeath-3⑹死刑judicialexecution/處決justifiablehomicide：⑺戰(zhàn)死waroperation：⑻安樂死euthanasia：概念Concept：對象Object：意義Significance：方法Method：積極/主動active/消極/被動passiveeuthanasia

社會性死亡socialdeath13:4213:4237Mannerofdeath-4⑼不確定undetermine(unclassified/pending)：案情不清unclearplotofcase尸體破壞destructivecorpseundeterminedcauseofdeathConventional：acutealcoholintoxicationaccidentchronicalcoholintoxicationnatural死亡性質(zhì)(natureofdeath)概念：基于法律規(guī)定的死亡定性意義：便于表述、理解分類：⑴暴力性死亡(violentdeath)：非自然方式施加于人體的各種因素導(dǎo)致的死亡,亦稱非自然死(unnaturaldeath)

,包括自殺、他殺和災(zāi)害死⑵非暴力死亡(non-violentdeath)：機(jī)體自然發(fā)生的疾病或老衰導(dǎo)致的死亡,亦稱自然死亡(naturaldeath)

⑶社會性死亡(solialdeath)：社會性人為因素的死亡,如：死刑；戰(zhàn)爭死；安樂死

死亡證明Deathcertification

概念Concept：證明死亡的法律文件lawdocument意義Significance：①證明死因deathcauseandcaseplot②注銷戶籍和殯葬證明cancelcensusregisterandfuneral③死亡統(tǒng)計deathstatistics

WHO/國家政策，科學(xué)攻關(guān)要求Requirement：real-reliability-accuracy①經(jīng)治醫(yī)生treatingdoctor(least2weeksbeforedeath)②明確自然死naturaldisease,cleardiagnosisandtreatment拒絕出具死亡證明

Refusetoissuethedeathcertification法律義務(wù)legalobligation：報告司法機(jī)關(guān)，法醫(yī)檢驗①暴力性死亡，他殺/自殺/意外事故②非自然死亡/可能危及公共健康的死亡，中毒/職業(yè)病/危害公共健康的傳染?、坩t(yī)生不能簽署死亡證明，醫(yī)生不在場/20天內(nèi)未經(jīng)醫(yī)生治療/醫(yī)生在場少于24小時/醫(yī)生不能闡明死亡原因④其他：有理由懷疑死亡是由他人的犯罪行為引起的/手術(shù)室內(nèi)死亡(即使并不意外)/病人未充分從麻醉狀態(tài)中蘇醒的麻醉后死亡/獨居死亡/醫(yī)療觀察全過程處于昏迷的病人/死亡病人身份不明/嬰兒突然死亡/囚犯死亡/醫(yī)院內(nèi)死亡的智力或發(fā)育殘障病人/存在民事責(zé)任的死亡

死亡證明方式modedeathcertification法規(guī)Rulesoflaw國際疾病分類accordwithICD-1013:4213:4241思考題：1.舉例說明死亡原因與死亡機(jī)理的區(qū)別？2.腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)及其意義？腦死亡與植物人的區(qū)別?3.試述統(tǒng)一死因和傷因分析的理論依據(jù)？如何進(jìn)行法醫(yī)學(xué)傷殘和死因分析?4.從所學(xué)過的課程中舉例說明死亡原因及其死亡機(jī)理？5.從所學(xué)過的課程中舉例說明各種臟器相關(guān)病理-臨床情況及其機(jī)理?6.死亡性質(zhì)和死亡方式的概念及分類？7.死亡證明及其法律意義和要求?8.人體組織酶的種類、分類、分布、催化活性、底物和產(chǎn)物？金屬酶的活性元素作用？(此選題：學(xué)委組織分組、分人，如分解酶類-金、轉(zhuǎn)化酶-水、結(jié)合酶-木、氧化酶-火、合成酶-土等)43因果關(guān)系分析的思維模式圖

ChartofAnalysisofCausality

InductivecauseUnderlyingcauseDirectcauseInjury/deathInterveningcauseContributorycauseIrrelevantfactorCombiningcauseⅠⅡⅢSynergeticcause安寧照顧/臨終關(guān)懷的理念⑴照顧為主：多元化坦然地、同情地醫(yī)護(hù)生活照顧⑵尊重病人：視病人為完全自然人,尊重病人尊嚴(yán)和生命,強(qiáng)調(diào)維持舒適⑶生命質(zhì)量：提高病人主觀生命品質(zhì),提供舒適、有意義、有希望的生活細(xì)胞死亡(cellulardeath)機(jī)體全部組織細(xì)胞新陳代謝活動停止各組織細(xì)胞的死亡時限取決于其對缺血缺氧耐受時限,腦神經(jīng)細(xì)胞約為5-6分鐘、肝和心肌細(xì)胞約30分鐘、肺泡上皮約60分鐘、腎約120分鐘、結(jié)締組織和肌肉約數(shù)小時尸體細(xì)胞死亡呈連續(xù)的漸進(jìn)性量變過程,很難確定死亡時間只有在核爆炸等劇烈的損傷情況下,機(jī)體的所有組織細(xì)胞才可能瞬間同時死亡軀體死亡(somaticdeath)一個人不可逆地喪失了可感知的個性和意識,不能感知自身和外界的變化與存在,不能對刺激產(chǎn)生有意識的反應(yīng)整體的軀體死亡呈瞬間的質(zhì)變過程,可以推斷死亡時間腦死亡(braindeath)1968年,美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院死亡定義特別審查委員會首先提出：“腦的嚴(yán)重外傷或疾病,使全腦功能不可逆地停止而導(dǎo)致的人體死亡為腦死亡”1983年,美國醫(yī)學(xué)會、律師協(xié)會、州際法律協(xié)調(diào)委員會等建議的死亡診斷標(biāo)準(zhǔn)：

“一個循環(huán)和呼吸功能不可逆的停止,或全腦,包括腦干的一切功能不可逆的人,就是死人。死亡的確定必須符合公認(rèn)的醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)”三種情況：根據(jù)腦的生理解剖結(jié)構(gòu)大腦死亡(corticaldeath)：廣泛的大腦皮質(zhì)損傷引起不可逆地意識喪失。由于有些腦功能抑制而長期深昏迷的患者,從病因和癥狀上與大腦死亡難以鑒別,故尚不能將其視為腦死亡腦干死亡(brain-stemdeath)：嚴(yán)重的腦干損傷,導(dǎo)致的心血管運(yùn)動中樞和呼吸中樞,以及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)功能喪失者全腦死亡(wholebraindeath)：大腦皮質(zhì)和腦干同時嚴(yán)重?fù)p害,導(dǎo)致全腦功能喪失者植物狀態(tài)(vegetativestate)概念：控制思維、情感和整合的大腦皮質(zhì)壞死時,皮質(zhì)下中樞仍可維持自主的心跳和呼吸活動狀態(tài)。這種狀態(tài)的患者亦稱為植物人(vegetativepatient)臨床特點：存活>持續(xù)3個月,①意識喪失;②不能主動進(jìn)食;③大小便失禁;④不能自主動眼和活動肢體;⑤對較強(qiáng)的刺激和命令可有簡單反應(yīng),但不能進(jìn)行意識交流;⑥不能說話,但可簡單發(fā)聲;⑦平均存活3年,個別有活10年以上意義：不屬于腦死亡范疇植物人診斷標(biāo)準(zhǔn)1994年美國多學(xué)科PVS研究組提出“植物狀態(tài)”(VS)新概念：“患者完全失去對自身及周圍環(huán)境的認(rèn)知，有睡眠－醒覺周期，丘腦下部及腦干的自主功能完全或部分保存”。此種狀態(tài)可以是短暫的，是急性或慢性嚴(yán)重腦損傷恢復(fù)過程中的一個階段，也可以是永久性的。急性外傷性或非外傷性腦損傷后1個月的VS即可診斷為PVS，而神經(jīng)系統(tǒng)某些變性或代謝性疾病或發(fā)育畸形所致的植物狀態(tài)，必須持續(xù)1個月以上才能診斷為PVS。但日本學(xué)者大多主張以3個月為界限。VS的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，客觀檢查如EEG、SEP、BAEP、CT、MRI和SPECT只能作為輔助參考。1996年及2001年南京PVS會議明確了我國診斷標(biāo)準(zhǔn)：⑴認(rèn)知功能喪失，無意識活動，不能接受指令；⑵保持自主呼吸和血壓；⑶有睡眠－醒覺周期；⑷不能理解和表達(dá)語言；⑸能自動睜眼或在刺激下睜眼；⑹可有無目的性眼球跟蹤運(yùn)動；⑺丘腦下部及腦干功能基本保存。以上狀態(tài)持續(xù)一個月以上者即為PVS。鑒別診斷：⑴昏迷：既無覺醒也無認(rèn)知，包括遷延性昏迷在內(nèi)絕大多數(shù)患者不能睜眼。而VS有覺醒而無認(rèn)知，能睜眼。⑵腦死亡：包括腦干功能在內(nèi)的全腦功能不可逆喪失，無法保持自主呼吸和血壓，必須呼吸機(jī)、藥物維持。而VS腦干功能基本保存，可保持自主呼吸和血壓。⑶閉鎖綜合征：橋腦基底部損傷致其以下雙側(cè)錐體束損害，除眼睛能活動外，隨意運(yùn)動喪失，但意識完全清醒，能用眼球垂直運(yùn)動或睜閉眼示意。⑷最低意識狀態(tài)：一種意識的嚴(yán)重改變情況，有極小但明確的自我和環(huán)境覺醒的行為證據(jù)。2.3死亡過程概念：腦不可逆損害為中心環(huán)節(jié)的軀體死亡過程類型：⑴間接腦死亡死因原發(fā)于腦外器官的死亡過程

①瀕死期－CNS功能紊亂,時間長短不定②臨床死亡期－生命中樞抑制,5-6分鐘

③生物學(xué)死亡期－腦死亡,超生反應(yīng)⑵直接腦死亡死因原發(fā)于腦CNS內(nèi)的死亡過程死亡過程一開始就直接進(jìn)入生物死亡期,沒有瀕死期和臨床死亡期,符合腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn),如砍頭、嚴(yán)重腦損傷等直接進(jìn)入腦死亡2.7死亡證明(deathcertification)概念：證明某人死亡的法律文件意義：①戶籍管理;②尸體安葬;③死亡統(tǒng)計;④案件審理等

要求：①經(jīng)治醫(yī)生填寫;②法醫(yī);③疾病診治清楚;④暴力性死亡,案情清楚、死因明確

標(biāo)準(zhǔn)格式：①法律需要的內(nèi)容②全國統(tǒng)一③與國際接軌(參考ICD-10)13:4213:42532/13/20251:42PMBackground-ManymethodAnalysisofcauseofdeath(WHO-ICD,1967)Degreeofcontributionforcompensatemedicine(Japan,1969)Primarycauseofdeath(China,1986)>51%preponderantproof→mannerofdeath(US,1989)Analysisonrelationshipofinjuryanddisease,orrelationshipofinjuryandtreatment(China,2000)Underlyingcauseofdeath→mannerofdeath(China,2006)Eachhasadvantagesanddisadvantages,someofinconsistence13:4213:42542/13/20251:42PMObjectiveandSignificanceAim：

todefineandclassifythecausalityaboutallfactorrelatedtodeathscientificallyandquantitativelyMethod：

toanalyzethedegreeofcontributionandtheresponsibilitiesaboutallthefactorsonmedicineandlaw13:4213:4255QuantitativeAnalysisofCausalityIntheforensicpractice,anindividualdeathorinjuryusuallyresultsfrommorethanonekindofharmfulfactors,evenwiththecomplication,potentialdisease,medicalmistakesoriatrogenicdiseasesItisimportanttoexplainthepercentageofcausalityamongthesefactorsanditsdegreeofresponsibilityinbiomedicineorinjusticeItisasthescientificreferenceforjudgmentandpunishment,andcompensativemedicine13:4213:4256TheScientificBase-

unifiedanalysisoncausalityofdeathandinjurySameCause：physical,chemical,biological,social-psychologicalfactorsallcanresultininjuryordeath,singleormultipleSameMechanism：

theuniformofmetabolic,functionalandmorphologicchangesDifferentlocation：differentoutcomeismainlyduetothestrengthandsitethattheharmfulfactoracton--localorwholebody,andfatalorsubordinateorganDifferentDegree：①slight→theadaptivereactionoforganandtissue;②moderate→thefunctionaldisorderorthemorphouschange(diseaseorinjury);③severe→singleormulti-organicfunctionfailures,evendeath13:4213:4257DifferentlegalsystemDifferentlegalsystems

ThemainbodyoflegalsystemsinChinaisstatutelaw,thecriminalsentenceandciv