常見(jiàn)胸部外傷的診斷與治療

南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院心胸外科李輝教學(xué)目的與要求

1、掌握肋骨骨折的治療原則，連枷胸的病理生理改變。2、掌握三種氣胸的鑒別及急救方法。3、掌握血胸的診斷及救治原則

4、了解心臟損傷及胸腹聯(lián)合傷第一節(jié)概論外科疾病炎癥腫瘤外傷畸形Chest“桶”“寶藏”“胸部”

發(fā)生率：8%

死亡率：25%

直接導(dǎo)致呼吸、循環(huán)障礙

一旦確定有胸部創(chuàng)傷均應(yīng)當(dāng)做重傷看待。

分類

1.按照損傷暴力的性質(zhì)

鈍性傷、穿透?jìng)?.按照壁層胸膜是否穿破

閉合性、開(kāi)放性與胸部損傷有關(guān)的病理生理改變疼痛和胸壁穩(wěn)定性破壞失血肺與縱隔受壓胸腔負(fù)壓受損肺損傷氣道阻塞膈肌功能與膈肌破裂縱隔和心臟壓塞主要癥狀1.

胸痛2.

呼吸困難3.

咯血4.

血壓下降，休克體征1.皮膚挫傷2.

胸廓畸形3.

反常呼吸4.

皮下氣腫5.局部壓痛6.

骨摩擦音7.

呼吸音改變8.

循環(huán)系統(tǒng)改變

診斷

病史癥狀體征：視、觸、叩、聽(tīng)

輔助檢查治療原則

（A、B、C、D、S）

A（airway）

B（breath）

C（circulation）

D（drug）

S（surgery）剖胸探查指征

胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血

廣泛肺裂傷或支氣管斷裂心臟損傷

胸腹聯(lián)合傷

胸內(nèi)較大異物存留第二節(jié)肋骨骨折

（Fractureofrib）肋

好發(fā)部位：1-3肋：粗短，有保護(hù)4-7肋：長(zhǎng)薄，固定8-10肋：肋軟骨相連11-12肋：游離，彈性大病因1.

直接暴力2.

間接暴力3.

咳嗽、打噴嚏4.

病理性

最多見(jiàn)50％

-80％肋骨骨折受不同外力影響所發(fā)生骨折移位的方向直接暴力-向內(nèi)骨折間接暴力-向外骨折分類1.

單根單處2.

單根多處3.

多根單處4.

多根多處臨床表現(xiàn)1.

疼痛2.

痰血3.

呼吸困難4.

肺炎或肺不張?jiān)\斷1.

外傷史2.

局部疼痛3.

擠胸試驗(yàn)(+)4.

反常呼吸5.

X線檢查肋骨骨折X線多發(fā)肋骨骨折X線肋骨骨折CT片肋骨骨折B超并發(fā)癥1.氣胸pneumothorax2.血胸hemathorax3.連枷胸flailchest4.皮下、縱隔氣腫

subcutaneous/mediastinalemphysema5.胸腔內(nèi)感染連枷胸

Flailchest

連枷胸吸氣相呼氣相吸氣時(shí)胸壁內(nèi)凹患側(cè)胸腔壓力>健側(cè)縱隔移向健側(cè)呼氣時(shí)胸壁外凸患側(cè)胸腔壓力<健側(cè)縱隔移向患側(cè)多根多處肋骨骨折胸壁失去支撐形成軟化區(qū)兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不平衡反常呼吸縱隔撲動(dòng)mediastinalflutter靜脈回流減少通氣量減少引起缺氧和二氧化碳滯留嚴(yán)重者可發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭連枷胸病理生理改變肋骨骨折--連枷胸連枷胸X線肋骨骨折--連枷胸連枷胸CT治療單處：止痛、固定、預(yù)防并發(fā)癥多處：1.

厚敷料包扎2.

軟化區(qū)外固定3.

手術(shù)內(nèi)固定預(yù)防感染：1.

抗生素；2.

祛痰藥清創(chuàng)：開(kāi)放性胸腔引流：胸膜破損胸壁固定胸帶固定牽引內(nèi)固定

第三節(jié)創(chuàng)傷性氣胸

（traumaticpneumothorax）氣胸示意圖正常肺空氣進(jìn)入胸膜腔，肺組織萎陷分類1.閉合性氣胸closedpneumothorax2.開(kāi)放性氣胸openpneumothorax3.張力性氣胸tensionpneumothorax1.閉合性氣胸閉合性氣胸：肺、支氣管破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔，形成氣胸后胸膜腔內(nèi)積氣壓迫肺裂口使之封閉臨床表現(xiàn)及診斷閉合性氣胸： 少量：肺萎陷＜30%，癥狀不明顯 中量：30%～50%

大量：＞50%，癥狀明顯胸悶、呼吸短促；傷側(cè)呈鼓音；呼吸音降低或消失；X線左側(cè)氣胸X線氣胸線右側(cè)氣胸X線左側(cè)大量氣胸X線大量氣胸，肺壓縮至肺門右側(cè)大量氣胸X線氣胸CT片氣胸壓縮程度估計(jì)

公式a

4.2+4.7(A+B+C)

公式b

（x2×y2）/（x1×y1）治療閉合性氣胸：

<30%自行吸收

>30%穿刺抽氣

>50%可作胸腔引流2.開(kāi)放性氣胸開(kāi)放性氣胸a.創(chuàng)口與氣管橫截面之比b.縱隔撲動(dòng)c.氣體異常流動(dòng)d.靜脈回流障礙開(kāi)放性氣胸臨床表現(xiàn)及診斷開(kāi)放性氣胸：創(chuàng)口；創(chuàng)口處氣流聲；呼吸困難；紫紺；血壓下降甚至休克；縱隔移位X線治療開(kāi)放性氣胸：1)

封閉傷口2)

胸腔引流3)

預(yù)防張力性氣胸4)

清創(chuàng)3.張力性氣胸張力性氣胸胸膜腔內(nèi)壓力高于大氣壓活瓣作用：氣體易進(jìn)難出胸膜腔壓力增高，壓迫縱隔及健側(cè)肺，影響循環(huán)及氣體交換皮下氣腫吸氣時(shí)空氣由胸壁及肺的裂口進(jìn)入胸腔呼氣時(shí)，胸壁及肺的裂口關(guān)閉，胸腔內(nèi)空氣無(wú)法出去吸氣相呼氣相張力性氣胸高壓性-極度呼吸困難；-煩躁或神志不清-明顯紫紺呼吸運(yùn)動(dòng)減弱；-大汗淋漓；-脈搏細(xì)數(shù)；-血壓下降；臨床表現(xiàn)及診斷-胸廓飽滿；-縱隔移位；-皮下氣腫；-抽氣后壓力下降后再回升

-X線治療張力性氣胸：

1)

急救：排氣減壓

2)

按開(kāi)放性處理

3)皮下氣腫的處理預(yù)防感染及并發(fā)癥：抗生素；祛痰藥；鼓勵(lì)咳嗽；改善循環(huán)

第四節(jié)血胸

（hemathorax）肺裂傷胸廓內(nèi)動(dòng)脈肋間血管上腔靜脈右心房出血來(lái)源病理生理1.肺萎陷2.低血容量3.縱隔移位mediastinalshift4.機(jī)化5.感染臨床表現(xiàn)與出血量相關(guān)：

1.少量

<500ml 2.中等量

500-1000ml 3.大量

>1000ml臨床表現(xiàn)少量

<500ml無(wú)明顯癥狀，X線示肋膈角變鈍臨床表現(xiàn)中等量

500-1000ml面色蒼白，脈搏細(xì)數(shù)臨床表現(xiàn)大量

>1000ml

休克，呼吸困難，縱隔移位血?dú)庑赜跋蟊憩F(xiàn)進(jìn)行性血胸1.血壓下降，脈搏細(xì)數(shù)2.輸血療效不佳3.Hb，RBC，HCT（紅細(xì)胞壓積）下降4.胸穿無(wú)血，而X片示陰影持續(xù)增大5.胸引量>200ml/h達(dá)2小時(shí)以上閉合性、開(kāi)放性胸部傷，均應(yīng)警惕遲發(fā)性血胸傷后2天之內(nèi)無(wú)，而在2天以后發(fā)生發(fā)生率約為11．2%閉合性肋骨骨折病人的不適當(dāng)活動(dòng)時(shí)異物或碎骨片由于感染或震動(dòng)引起出血遲發(fā)性血胸的積血量亦可達(dá)中、大量遲發(fā)性血胸治療1.

補(bǔ)充血容量2.

改善呼吸3.

應(yīng)用抗生素4.

穿刺或引流5.

剖胸止血6.

凝固性血胸，清除積血及血塊感染性血胸的診斷（1）畏寒、高熱、全身中毒表現(xiàn)（2）胸液1ml+蒸餾水5ml——渾濁、絮狀（3）胸液：紅細(xì)胞/白細(xì)胞——100/1（4）胸液：涂片或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細(xì)菌

胸腔閉式引流指征1.氣胸2.血胸3.手術(shù)4.膿胸部位排氣：鎖骨中線第二肋間排液：腋中線6～8肋間拔管：停止排氣24h；液體<50ml/24h胸腔閉式引流鎖骨中線第二肋間，用于排氣腋中線第6～8肋間，用于排液胸腔引流瓶——單瓶管口插入水面下<4cm<4cm與大氣相通胸腔引流瓶——雙瓶水封瓶管口插入水面下<4cm<4cm與大氣相通水封瓶與大氣相通負(fù)壓吸引胸腔引流瓶——三瓶水封瓶管口插入水面下<4cm負(fù)壓調(diào)節(jié)瓶管口插入水面下10～20cm10～20cm水封瓶負(fù)壓調(diào)節(jié)瓶一次性胸腔引流瓶胸膜腔引流管水封瓶負(fù)壓調(diào)節(jié)瓶

第五節(jié)創(chuàng)傷性窒息

（traumaticasphyxia）發(fā)生率2％～8％創(chuàng)傷性窒息至少有4個(gè)因素：（1）深吸氣；（2）緊閉聲門；（3）胸腹部肌肉強(qiáng)力收縮；（4）胸部或胸腹部擠壓傷臨床表現(xiàn)頭、頸、胸及上肢范圍的皮下組織、口腔粘膜及眼結(jié)膜出血性淤點(diǎn)或淤斑。眼球深部組織出血或視網(wǎng)膜血管破裂出血。顱內(nèi)輕微的點(diǎn)狀出血和腦水腫產(chǎn)生缺氧。若發(fā)生顱內(nèi)血腫則引起偏癱和昏迷。重傷者可發(fā)生窒息、心搏驟停。治療對(duì)癥治療，半臥位休息保持呼吸道通暢、吸氧適當(dāng)止痛和鎮(zhèn)靜應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染對(duì)于合并損傷應(yīng)采取相應(yīng)的急救和治療措施，包括防治休克、血?dú)饽X的處理、及時(shí)的開(kāi)顱或剖腹手術(shù)預(yù)后取決于胸內(nèi)、顱腦及其他臟器損傷的嚴(yán)重程度第六節(jié)肺爆震傷

（burstinjuryoflung）沖擊波連續(xù)超壓－負(fù)壓病理生理改變是肺泡破裂和肺泡內(nèi)出血，其次是肺水腫和氣腫，有時(shí)伴肺破裂。病因臨床表現(xiàn)輕度：僅有短暫的胸痛、胸悶或憋氣感中度：傷后1～3天內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咯血或血絲痰，少數(shù)有呼吸困難聽(tīng)診可聞及變化不定的散在性濕羅音或捻發(fā)音重度：明顯的呼吸困難、血性泡沫痰等，常伴休克查體除肺內(nèi)羅音外可有肺實(shí)變體征和血?dú)庑伢w征常伴有其他臟器損傷的表現(xiàn)X線可見(jiàn)肺紋理增粗、斑片狀陰影、以至大片狀密影，亦可有肺不張和血?dú)庑氐谋憩F(xiàn)血?dú)鈾z查可出現(xiàn)輕重不等的異常結(jié)果臨床表現(xiàn)維護(hù)呼吸和循環(huán)功能抗休克有血?dú)庑卣弑M早作胸腔閉式引流。給予止血藥物應(yīng)用足量的抗菌素預(yù)防感染對(duì)合并其他器官損傷進(jìn)行相應(yīng)的處理治療

第七節(jié)胸腹聯(lián)合傷

（combinedthoraco-abdominalwound）定義穿透?jìng)瑫r(shí)傷及胸腹腔內(nèi)臟和膈肌，致傷物入口位于胸部。（致傷物入口位于腹部稱為腹胸聯(lián)合傷）臨床表現(xiàn)1.以胸部傷表現(xiàn)為主

如胸痛、呼吸困難、血胸和氣胸等2.以腹部傷表現(xiàn)為主內(nèi)出血或腹膜炎的表現(xiàn)3.同時(shí)有胸部傷和腹部傷的表現(xiàn)4.嚴(yán)重創(chuàng)傷性休克，胸腹部傷的表現(xiàn)均不突出胸腹聯(lián)合傷膈肌破裂，結(jié)腸、腎進(jìn)入胸腔肝臟進(jìn)入胸腔胃進(jìn)入胸腔治療胸部傷僅需行閉式引流剖腹探查同時(shí)修補(bǔ)膈肌破裂進(jìn)行性血胸或持續(xù)性大量漏氣時(shí)，開(kāi)胸探查手術(shù)死亡率約19％第八節(jié)肺挫傷

（pulmonarycontusion

）發(fā)病機(jī)理不完全清楚，多數(shù)認(rèn)為與肺爆震傷類似，系由于強(qiáng)烈的高壓波作用所致。當(dāng)強(qiáng)大的暴力作用于胸壁，使胸腔容積縮小，增高的胸內(nèi)壓力迫肺臟，引起肺實(shí)質(zhì)出血及水腫；當(dāng)外力消除，變形的胸廓彈回，在產(chǎn)生胸內(nèi)負(fù)壓的一瞬間又可導(dǎo)致原損傷區(qū)的附加損傷。病因主要病理改變?yōu)榉闻莺兔?xì)血管損傷并有間質(zhì)及肺泡內(nèi)血液滲出及間質(zhì)性肺水腫，使肺實(shí)質(zhì)含氣減少而血管外含水量增加，通氣和換氣功能障礙，肺動(dòng)脈壓和肺循環(huán)阻力產(chǎn)增高。病理變化在傷后12～24小時(shí)呈進(jìn)行性發(fā)展。病理生理輕癥---X線胸片上有斑片狀陰影（常報(bào)告為創(chuàng)傷性濕肺）、1～2天即可完全吸收，血?dú)饪烧?。有人稱之為肺震蕩重癥---有明顯呼吸困難、發(fā)紺、血性泡沫痰、心動(dòng)過(guò)速和血壓下降等。聽(tīng)診有廣泛羅音、呼吸音減弱至消失或管型呼吸音。動(dòng)脈血?dú)夥治鲇械脱醢Y在胸片尚未能顯示之前具有參考價(jià)值臨床表現(xiàn)X線胸片是診斷肺挫傷的重要手段。其改變約70％病例在傷后1小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，30％病例可延遲到傷后4～6小時(shí)，范圍可由小的局限區(qū)域到一側(cè)或雙側(cè)，程度可由斑點(diǎn)狀浸潤(rùn)、彌漫性或局部斑點(diǎn)融合浸潤(rùn)、以致彌漫性單肺或雙肺大片浸潤(rùn)或?qū)嵶冴幱啊?/p>

PulmonarycontusionScapularfx第九節(jié)心臟損傷

（cardiacinjury）特點(diǎn)：傷情重，有生命危險(xiǎn)需緊急救治分類：按性質(zhì)：鈍性、穿透性按部位：任何部位按原因：醫(yī)源性、