外科合理用藥

各種外傷、骨折的用藥原則和方法

?創(chuàng)傷危害人類健康，且日益增多

?創(chuàng)傷為死因，城市（第五位）；農(nóng)村第四位）

?了解有關(guān)創(chuàng)傷的基礎(chǔ)知識(shí)，掌握創(chuàng)傷的救治原則

?第一節(jié)創(chuàng)傷概論

1創(chuàng)傷的概念

損傷概述

?創(chuàng)傷的病理

,局部反應(yīng)

?全身反應(yīng)

?組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合

?創(chuàng)傷并發(fā)癥

,局部反應(yīng)

?致病因素

?主要表現(xiàn)

?影響因素

?創(chuàng)傷性炎癥

?全身反應(yīng)

?定義

?類型——非特異性應(yīng)激反應(yīng)

?表現(xiàn)綜合性

?代謝變化

?由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的作用，傷后機(jī)體總體上處于?種分解代謝的狀態(tài)

?表現(xiàn)為基礎(chǔ)代謝率增高，能量消耗增加，糖、蛋白質(zhì)、脂肪分解加速，糖異生增加

?傷后常出現(xiàn)高血糖、高乳酸血癥，血中游離脂肪酸和酮體增加，尿素氮排出增加，

從而出現(xiàn)負(fù)氮平衡狀態(tài)

?水、電解質(zhì)代謝紊亂可導(dǎo)致水、鈉潴留，鉀排出增多及鈣、磷代謝異常。

?免疫系統(tǒng)變化

?免疫功能紊亂，表現(xiàn)在吞噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和細(xì)胞因子三個(gè)方面。

?中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞功能下降，吞噬和殺菌作用受抑制。吞噬細(xì)胞的調(diào)理作

用減弱

?嚴(yán)重創(chuàng)傷后，T淋巳細(xì)胞減少、亞群的改變。T淋巴細(xì)胞在功能上也出現(xiàn)細(xì)胞素殺

傷活性下降，干擾素生成減少及增殖能力降低等。

?免疫系統(tǒng)變化

?在體液免疫方面大量的C3a生成可引起免疫抑制反應(yīng)，導(dǎo)致B細(xì)胞功能降低、抗體

生成減少及吞噬細(xì)胞趨化和殺菌功能減弱。

?免疫功能降低導(dǎo)致機(jī)體對(duì)感染的易感性增加，而感染又是創(chuàng)傷常見和嚴(yán)重的并發(fā)癥。

?創(chuàng)傷后免疫功能紊亂的機(jī)制較為復(fù)雜，一般認(rèn)為與免疫抑制因子、免疫抑制細(xì)胞和

神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫功能網(wǎng)絡(luò)紊亂有關(guān)。

?組織修復(fù)和創(chuàng)傷愈合

,創(chuàng)傷組織損傷或缺損

?修復(fù)概念

?基本方式完全修復(fù)

不完全修復(fù)

?一期愈合

?二期愈合

?在治療創(chuàng)傷時(shí)，爭(zhēng)取達(dá)到一期愈合

?影響創(chuàng)傷愈合的因素

?局部因素：

感染：是最常見的原因

損傷范圍大、壞死組織多，或有異物存留的傷口，局部血循環(huán)障礙使組織缺血缺氧，采

取的措施不當(dāng)（局部制動(dòng)不足，包扎或縫合過(guò)緊等）造成組織繼發(fā)性損傷。

?全身性因素：

營(yíng)養(yǎng)不良、大量使用細(xì)胞增生抑制劑、免疫功能低下及全身性嚴(yán)重并發(fā)癥。

?創(chuàng)傷并發(fā)癥

?感染

?休克

?脂肪栓塞綜合征

?應(yīng)激性潰瘍

-凝血功能障礙

?器官功能障礙

?創(chuàng)傷的處理

（一）急救

?主要包括心跳、呼吸驟停、窒息、大出血、張力性氣胸和休克等。

?1復(fù)蘇

?2通氣

?3止血

?4包扎

?5固定

?6搬運(yùn)

?創(chuàng)傷的處理

（-）進(jìn)一步救治

?1判斷傷情

?2呼吸支持

?3循環(huán)支持

?4鎮(zhèn)靜止痛和心理治療

?無(wú)昏迷和癱瘓的傷員可皮下或肌注哌替咤75-100mg或鹽酸嗎啡5-10mg止痛

?急救程序

?基本原則是先救命，后治傷

-分為五個(gè)步驟：

①評(píng)估傷情

②恢復(fù)生命體征

③查體

④確診

⑤確定性治療

?止血

?目的

減少傷亡，挽救生命

特點(diǎn)

動(dòng)脈出血呈鮮紅色，速度快，呈間歇性噴射狀

靜脈出血多為暗紅色，持續(xù)涌出

毛細(xì)血管損傷多為滲血.，呈鮮紅色，緩慢流出

?方法

指壓法、加壓包扎法、填塞法、止血帶法

?包扎、固定

?目的

?材料

?原則

?急救時(shí)固定多為臨時(shí)固定，在到達(dá)救治機(jī)構(gòu)經(jīng)處理后，應(yīng)及時(shí)行治療性固定

?搬運(yùn)

?平忖多采用擔(dān)架或徒手搬運(yùn)

?對(duì)骨折傷員，特別是脊柱損傷的傷員，搬運(yùn)時(shí)必須保持傷處穩(wěn)定，切勿彎曲或扭動(dòng),

以免加重?fù)p傷

?對(duì)昏迷傷員，搬運(yùn)時(shí)必須保持呼吸道通暢，可采用半臥位或側(cè)臥位

?進(jìn)一步救治

?判斷傷情

?呼吸支持

?循環(huán)支持

?鎮(zhèn)靜止痛和心理治療

?防治感染

?密切觀察

?支持治療

?創(chuàng)傷的治療

?閉合性創(chuàng)傷的治療

?常用冷敷，熱敷、紅外線治療、包扎制動(dòng)，還可服用云南白藥等。

?開放性創(chuàng)傷的治療

?應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素治療，在傷后12小時(shí)內(nèi)應(yīng)用可起到預(yù)防作用。污染和感染傷口

還要根據(jù)傷情和感染程度考慮使用抗菌藥。

?鎮(zhèn)靜止痛和心理治療

?劇烈疼痛可誘發(fā)或加重休克，故在不影響病情觀察的情況下選用藥物鎮(zhèn)靜止痛。

?由于傷員可有恐懼、焦慮等，甚至個(gè)別可發(fā)生傷后精神病，故心理治療很重要，使

傷員配合治療，利于康復(fù)。

?第二節(jié)創(chuàng)傷的用藥原則和方法

?沖擊傷的用藥原則和方法

?眼沖擊傷

?治療：早期可冷敷；出血可用維生素K、維生素C；沖洗傷部，取出可見異物，滴

抗生素眼藥水；虹膜睫狀體炎可用擴(kuò)瞳藥、地塞米松、胰蛋白酶等；眼球穿孔可在

局麻下手術(shù)處理，術(shù)后用擴(kuò)瞳藥和抗生素；前房積膿可用0.025%慶大霉素沖洗。

?胸部沖擊傷

?防治肺水腫，早期大劑量糖皮質(zhì)激素對(duì)肺間質(zhì)水腫也有較好療效

?防治出血和感染，酌情給予止血?jiǎng)響?yīng)用抗生素防治感染

?燒傷的用藥原則和方法

?燒傷休克治療

早期補(bǔ)液方案

?膠體（血漿）和電解質(zhì)液（平衡鹽液）的比例為0.5:1,廣泛深度燒傷者其比例可改

0.75:0.75

?燒傷全身性感染

抗生素的應(yīng)用和選擇

?對(duì)嚴(yán)重病人并發(fā)全身性感染時(shí)，可聯(lián)合應(yīng)用種第三代頭抱菌素和?種氨基糖首類

抗生素，從靜脈滴注，待細(xì)菌學(xué)復(fù)查報(bào)告后，再與調(diào)整。

?燒傷的用藥原則和方法

電燒傷

治療：

1現(xiàn)場(chǎng)急救

2液體復(fù)蘇，補(bǔ)充碳酸氫鈉以堿化尿液，還可用甘露醇利尿

3早期全身應(yīng)用較大劑量的抗生素（可選青霉素）

?蟲咬傷用藥

?蟲咬傷

輕者為輕度紅斑、丘疹或風(fēng)團(tuán)，伴有不同程度的瘙癢、燒灼及疼痛感，重者可導(dǎo)致過(guò)敏

性休克而死亡。

?處理原則

1及時(shí)用肥皂水或堿性水溶液沖洗局部，以中和毒素。局部外抹爐甘石洗劑。切不可使

用刺激性較大的花露水、清涼油、姜、大蒜、牙膏等，因其可能引起接觸性皮炎，加劇病情。

2嚴(yán)重者可到正規(guī)醫(yī)院就診，醫(yī)生會(huì)給予適合的抗組胺藥或皮質(zhì)類固醇藥物。

?蟲啖傷用藥

蟲咬傷的表現(xiàn)：

1.蚊、螺叮咬

2.蜂螫傷

2.蜂螫傷

刺入方式

1毒汁或血液注入人體

2利用毒刺傷人

3以蟲體表面的毒毛或刺毛引起皮炎

4釋放蟲體內(nèi)的毒素或蟲體擊碎后引起皮炎

5寄生于人體

?處理方法

1清洗患部

2冰敷

3使用阿司匹林

先弄濕傷口后，將阿司匹林磨碎后涂在患處。阿司匹林能中和毒液中的某些發(fā)炎物質(zhì)。然而,

對(duì)阿司匹林過(guò)敏的人，不宜使用這方法。

?處理方法

4補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素

①葡萄糖酸鈣每4—6小時(shí)，用500毫克。減輕疼痛，并且可當(dāng)作鎮(zhèn)定劑。

②泛酸B5每4小時(shí)用500毫克，維持2天。抗緊張維生素。

③維生素C是一種強(qiáng)力的解毒劑，能夠減輕疼痛及減少感染。

?救護(hù)措施

1.如果被蜜蜂等昆蟲刺傷時(shí)，一定要確實(shí)地用鑲子將殘留在被刺傷部位之蜂針取出，

另外也可以用口小心吸吮出刺針。

2.出現(xiàn)浮腫時(shí)一，可以用冰水冷敷患部。如果被黃蜂、山蜂或蜜蜂等刺傷多處時(shí)，速到

醫(yī)院救治。被刺傷后切忌馬上入浴或飲用酒，否則會(huì)更加刺癢，應(yīng)特別注意小心。此外，如

果抓搔傷及皮膚后可能會(huì)引起感染、化膿等癥狀。

?蟲咬傷等的用藥原則和方法

貓爪病

治療可用強(qiáng)力霉素或利福平口服，慶大霉素靜脈滴注可用于治療有全身反應(yīng)的貓

爪病。

蛇咬傷

用3%過(guò)氧化氫或0.5%的高鎰酸鉀清洗傷口，去除牙毒和污物，傷口深者，可切

開真皮,將胰蛋白酶2000U加入0.05%普魯卡因20ml做傷口周圍皮膚封閉，能夠降解蛇毒,

減少毒素吸收。

解毒藥：上海蛇藥，廣州蛇藥、南通蛇藥、或新鮮草藥：白花蛇舌草、半邊蓮、

七葉一枝花等也有解毒作用。

?外傷的用藥原則

處理原則；快、早、徹底。

1對(duì)-一般的軟組織扭傷、挫傷

2對(duì)皮膚破損的出血性外傷

3對(duì)燒傷、燙傷

4對(duì)一般感染性創(chuàng)口的處理

5禁忌：2%、5%、紫藥水。

?怎樣提高外傷用藥的療效

外用藥注意方面：

?部位準(zhǔn)

?用量足

?適當(dāng)按摩

?骨折用藥原則及注意事項(xiàng)

骨折是身體遭受的外力超過(guò)骨耐受力的極限時(shí)發(fā)生的骨損害。骨折后在局部及全身

引起一系列反應(yīng)，臨床根據(jù)骨折損害的部位及程度實(shí)施相應(yīng)的整復(fù)、固定手術(shù)，同時(shí)對(duì)其并

發(fā)癥選用相關(guān)藥物對(duì)癥治療。

骨折用藥原則及注意事項(xiàng)

治療感染骨折用藥及術(shù)后易并發(fā)局部及全身感染，選用抗生素時(shí)我們應(yīng)避免使用這

些抗生素：

1.氨基糖甘類本類藥物不利于骨折的愈合。

2.四環(huán)素類本類藥物對(duì)骨折愈合也不利。

3.喳諾酮類本類藥物會(huì)影響軟骨成熟過(guò)程。

?骨折用藥原則及注意事項(xiàng)

1骨折抗感染和抗休克，糖皮質(zhì)激素類藥物干擾骨折愈合的生理過(guò)程，權(quán)衡使用。

2治療骨折引起的滲HI性炎癥反應(yīng)，雷體和非俗體抗炎藥有一定的療效。傳統(tǒng)中藥（如三七、

紅花、乳香、沒(méi)藥等）有利于骨折的早期愈合修復(fù)。

?骨折用藥原則及注意事項(xiàng)

靜脈血栓所致深部靜脈栓塞骨折

1.抗凝藥可使骨折端纖維蛋白血塊減少，并降低了局部鈣濃度。其中肝素多糖結(jié)構(gòu)與硫酸軟

骨素相似，兩者形成競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，從而減少了骨折部黏多糖濃度而影響骨愈合。

2.長(zhǎng)期應(yīng)用抗凝藥還會(huì)形成骨質(zhì)疏松和自發(fā)性骨折，可延遲骨愈合或造成骨折不愈合。

?骨折用藥原則及注意事項(xiàng)

腫瘤骨腫瘤骨折

1抗腫瘤藥的作用機(jī)制是抑制或殺滅生長(zhǎng)旺盛的腫瘤細(xì)胞，由于其選擇性差，骨折愈合期細(xì)

胞亦不可避免遭此厄運(yùn)。

2抗腫瘤藥的毒副作用之一是骨髓抑制，該毒副作用對(duì)骨折的愈合也極為不利。

在骨折的前、中、后期并發(fā)癥治療中，要權(quán)衡利弊，慎重選用藥物，這樣做既可避免因用

藥失誤所造成藥物資源浪費(fèi)，又可促進(jìn)骨折患者早日康復(fù)。

?防治感染

?遵循無(wú)菌術(shù)操作原則，使用抗菌藥物

?開放性創(chuàng)傷需加用破傷風(fēng)抗毒素

?抗菌藥在傷后2-6小時(shí)內(nèi)使用可起預(yù)防作用，延遲用藥起治療作用，并需延長(zhǎng)持續(xù)

用藥時(shí)間

?對(duì)抗感染能力低下的傷員，用藥時(shí)間也需延長(zhǎng)，且常需調(diào)整藥物品種

?密切觀察

?嚴(yán)密注視傷情變化，特別是對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷懷疑有潛在性損傷的病人，必要時(shí)進(jìn)行生命

體征的監(jiān)測(cè)和進(jìn)一步的檢查。

?發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)處理。

?支持治療

?主要是維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡

?保護(hù)重要臟器

?給予營(yíng)養(yǎng)支持

外科感染性疾病及圍手期抗菌藥物的使用

內(nèi)容

外科感染概念

淺部組織感染（皮膚及軟組織感染）

外科深部感染（闌尾炎、膽囊炎、盆腔膿腫、等

全身性感染（如菌血癥、敗血癥等）

特殊感染：有芽胞厭氧菌感染

外科應(yīng)用抗生素原則

圍手術(shù)期抗菌藥物的使用

淺部組織的感染

2、局部用藥以消毒防腐劑（如碘伏）為主，少數(shù)情況下亦可用某些主要供局部應(yīng)用的抗菌

藥物，如莫匹羅星等。

3、有膿腫形成時(shí)須及時(shí)切開引流。

4、輕癥患者可針對(duì)常見病原菌進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療。全身感染征象顯著的患者，應(yīng)做創(chuàng)面膿液培

養(yǎng)，并同時(shí)做血培養(yǎng)，獲知病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，必要時(shí)據(jù)以調(diào)整用藥，針對(duì)球菌感染,

可選一代頭抱，頭抱哇琳或者克林霉素、二代頭抱，頭孜吠辛。

淺部組織的感染

★疳

?致病菌為金球菌

?單個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺

?毛囊口膿皰或炎性硬塊，紅腫痛

?伴有全身癥狀

?危險(xiǎn)三角及療病

?局部20%魚石脂外敷、切開引流+抗炎

?防治：1.初期：理療外敷。2.成膿后：剔出膿栓，出膿后敷利凡諾等。3.應(yīng)

用抗生素。

預(yù)防：與舟同

治療：

1.及時(shí)應(yīng)用抗生素，防止膿毒癥

2.局部處理：

A.初期可外敷（魚石脂、金黃散）；

B.成膿后“十”字切開

指疏松結(jié)締組織的急性感染，發(fā)于人體各部，乙型溶血性鏈球菌、金萄菌多見

臨床表現(xiàn)：

1.一般性皮下蜂窩織炎

2.新生兒皮下壞疽

3.老年人皮下壞疽

4.頜下急性蜂窩織炎

5.產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎防治：注意衛(wèi)生，選擇有效藥物，局部切開引流。對(duì)證支持治療。

常見外科深部感染

常見外科深部感染（如闌尾炎、膽囊炎、肝膿腫、盆腔膿腫等），全身感染（如菌血癥、敗

血癥、膿毒癥、膿毒性休克等）用藥原則和方法：

治療原則：

1、在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作

為調(diào)整用藥的依據(jù)。

2、盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭氏陰性桿菌、腸球菌屬

等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。

3、急性胰腺炎本身為化學(xué)性炎癥，無(wú)應(yīng)用抗菌藥物的指征；繼發(fā)細(xì)菌感染時(shí)需用抗菌藥物。

4、必須保持病灶部位引流通暢。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過(guò)程中采集病變

部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

5、初始治療時(shí)需靜脈給藥；病情好轉(zhuǎn)后可改為口服或肌注。

盆腔炎性疾?。?/p>

治療原則：1、采取血、尿、宮頸管分泌物和盆腔膿液等標(biāo)本做培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

2、發(fā)熱等感染癥狀明顯者，應(yīng)全身應(yīng)用抗菌藥物。

3、盆腔炎癥大多為需氧菌和厭氧菌混合感染，應(yīng)使用能覆蓋常見需氧和厭氧病原菌的抗菌

藥物。病原檢查獲陽(yáng)性結(jié)果后依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥。建議用藥選用甲硝哇等。

4、抗菌藥物的劑量應(yīng)足夠，療程宜較長(zhǎng)，以免病情反復(fù)發(fā)作或轉(zhuǎn)成慢性。初始治療時(shí)宜靜

脈給藥；病情好轉(zhuǎn)后可改為口服甲硝嘎。

急性、慢性上尿路感染（腎盂腎炎），下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）導(dǎo)管相關(guān)尿路感染藥

物治療原則方法：

根據(jù)感染部位及有無(wú)合并癥，可將尿路感染分為單純性上尿路感染（腎盂腎炎）、單純性下

尿路感染（膀胱炎、尿道炎）。急性單純性上、下尿路感染多見于門、急診患者，病原菌80%

以上為大腸埃希菌。

治療原則

1、給予抗菌藥物前留取清潔中段尿，做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。初始時(shí)常見病原菌給藥；獲

知藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，必要時(shí)調(diào)整用藥。

2、急性單純性下尿路感染初發(fā)患者，治療宜用毒性小、口服方便，價(jià)格較低的抗菌藥物，

療程通常為3-5天。

3、急性腎盂腎炎伴發(fā)熱等全身癥狀明顯的患者宜注射給藥，療程至少14天，一般2-4周；

熱退后可改為口服給藥。反復(fù)發(fā)作性腎盂腎炎患者療程需更長(zhǎng)，常需4-6周。

4、對(duì)抗菌藥物治療無(wú)效的患者應(yīng)進(jìn)行全面尿路系統(tǒng)檢查，若發(fā)現(xiàn)尿路解剖畸形或功能異常

者，應(yīng)予以矯正或相應(yīng)處理。

有芽抱厭氧菌感染

破傷風(fēng)：tetanus

氣性壞疽：gasgangrene

常見外科特殊感染的藥物治療原則和方法

（1）破傷風(fēng)

本病病原菌為破傷風(fēng)梭菌。

治療原則：

1、患者應(yīng)住院治療，環(huán)境應(yīng)安靜，避免刺激。

2、皮膚損害的清創(chuàng)應(yīng)在使用抗生素、鎮(zhèn)靜劑后1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。

3、及早應(yīng)用抗毒素及抗菌藥物。遇有較深傷口或污穢創(chuàng)傷時(shí)應(yīng)預(yù)防注射破傷風(fēng)抗毒素。

病原治療：

1、抗毒素：人抗破傷風(fēng)抗毒素用前不需要做皮膚試驗(yàn)。馬抗破傷風(fēng)抗血清應(yīng)用前做皮膚試

驗(yàn)，陽(yáng)性者應(yīng)采取脫敏療法。

2、抗菌藥物：宜選藥物為青霉素或多西環(huán)素（靜脈給藥）：可選藥物為甲硝晚。

（2）氣性壞疽

本病病原菌為產(chǎn)氣莢膜梭菌。一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)立即以特殊感染病例報(bào)告醫(yī)院感染管理部門。

治療原則：1、患者住單間病房并實(shí)施床旁接觸隔離。

2、盡早進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)，清除感染組織及壞死組織。取創(chuàng)口分泌物做需氧及厭氧培養(yǎng)。必要時(shí)

應(yīng)截肢。

3、早期足量應(yīng)用抗厭氧菌藥物，合并需氧菌感染時(shí)聯(lián)合應(yīng)用抗需氧菌藥物。

病原治療：1、宜選藥物：青霉素+克林霉素。

2、可選藥物：多西環(huán)素，氯霉素，頭抱曲松或紅霉素。

狂犬病的用藥原則和方法

第一步應(yīng)及時(shí)正確傷口處理。應(yīng)盡快用3%?5%肥皂水或0.1%新潔爾滅反復(fù)沖洗至少半小

時(shí)，肥皂水與新潔爾滅不可合用。并擠出污血，沖洗后用70%酒精擦洗及濃碘酒反復(fù)涂拭,

傷口一般不予縫合或包扎。必要時(shí)使用抗生素和精制破傷風(fēng)抗毒素。局部傷口處理愈早愈好,

即使延遲1?2天甚至3?4天也不應(yīng)忽視局部處理，此時(shí)如果傷口已結(jié)痂，也應(yīng)將結(jié)痂去除

后按上法處理。

第二步進(jìn)行狂犬疫苗和抗狂犬病免疫血清免疫接種。

外科應(yīng)用抗菌藥物的原則

較重感染如蜂窩織炎、丹毒、手部感染、骨髓炎等就使用，

?般性感染不用

特異性感染選用有效抗菌藥

嚴(yán)重污染損傷、開放性損傷、高危手術(shù)可預(yù)防性用藥（術(shù)前1小時(shí)滴入，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)可術(shù)中

加用一次）

注意：

藥敏結(jié)果之前：經(jīng)驗(yàn)用藥

升階梯降階梯

根據(jù)：病情、部位、藥代等

圍手術(shù)期抗菌藥物的使用及管理

圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

圍手術(shù)期抗菌藥物的治療性應(yīng)用

相關(guān)的政策及法律法規(guī)

圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的目的在于預(yù)防手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection,SSI）,

并非預(yù)防手術(shù)期間所有感染。

類別標(biāo)準(zhǔn)

I類（清潔）切口手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)，未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道，

以及閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者

II類（清潔?■污染）手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但無(wú)明顯污染，例如

切口無(wú)感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)

ID類（污染）切口新鮮開放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿

區(qū)域；胃腸道內(nèi)容有明顯溢出污染；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明

顯缺陷（如開胸心臟按壓）者

W類（嚴(yán)重污染-感染）切口有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已臨床感染或臟器穿孔

的手術(shù)

術(shù)后30天內(nèi)發(fā)生、僅累及皮膚及皮下組織的感染，并至少具備下述情況之一

者：

1.切口淺層有膿性分泌物。

2.切口淺層分泌物培養(yǎng)出細(xì)菌。

3.具有下列癥狀體征之一：疼痛或壓痛，局部腫脹，紅熱，因而醫(yī)師將切口開

放者（如培養(yǎng)陰性則不算感染）。

4.由外科醫(yī)師診斷為切口淺部感染。

縫線膿點(diǎn)及戳孔周圍有分泌物不列為手術(shù)部位感染。

術(shù)后30天內(nèi)（若有人工植入物如人工心臟瓣膜、人工血管、人工關(guān)節(jié)、大塊

人工修補(bǔ)材料等則術(shù)后1年內(nèi)）發(fā)生、累及切口深部筋膜及肌層的感染，并至少具備下述

情況之一者：

1.從切口深部流出膿液。

2.切口深部自行裂開或由醫(yī)師主動(dòng)打開，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性且具備下列癥狀體征之

-：①體溫＞38℃；②局部疼痛或壓痛。

3.臨床或經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)切口深部有膿腫。

4.外科醫(yī)師診斷為切口深部感染。

感染同時(shí)累及切口淺部及深部者，應(yīng)列為深部感染。

術(shù)后30天內(nèi)（如有人工植入物則術(shù)后1年內(nèi)）、發(fā)生在手術(shù)曾涉及部位的器官

或腔隙的感染，通過(guò)手術(shù)打開或其他手術(shù)處理，并至少具備以下情況之一者：

1.放置于器官/腔隙的引流管有膿性引流物。

2.器官/腔隙的液體或組織培養(yǎng)有致病菌。

3.經(jīng)手術(shù)或病理組織學(xué)或影像學(xué)診斷器官/腔隙有膿腫。

4.外科醫(yī)師診斷為器官/腔隙感染。

高齡、營(yíng)養(yǎng)不良、糖尿病、肥胖、吸煙、免疫低下、其他部位有感染灶、已有細(xì)菌

定植、低氧血癥等。

術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、用剃刀剃毛、剃毛過(guò)早、手術(shù)野衛(wèi)生狀況差（術(shù)前未很好沐?。?、

對(duì)有用藥指征者未用抗菌藥物預(yù)防等。

手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)（＞3h）、術(shù)中發(fā)生明顯污染、置入人工材料、組織創(chuàng)傷大、止血不徹底、

局部積血積液、存在死腔和/或失活組織、留置引流、術(shù)中低血壓、大量輸血、刷手不徹底、

消毒液使用不良、器械敷料滅菌不徹底等。

★最常見的病原菌是葡萄球菌（金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌）。

★其次是腸道桿菌科細(xì)菌（大腸桿菌、腸桿菌屬、克雷伯菌屬等）。

★SSI的病原菌可以是內(nèi)源性或外源性的，大多數(shù)是內(nèi)源性的。即來(lái)自病人本身的皮膚、

粘膜及空腔臟器內(nèi)的細(xì)菌。皮膚攜帶的致病菌多數(shù)是革蘭陽(yáng)性球菌，但在會(huì)陰及腹股溝區(qū),

皮膚常被糞便污染而帶有革蘭陰性桿菌及厭氧菌。手術(shù)切開胃腸道、膽道、泌尿道、女性

生殖道時(shí)，典型的ssi致病菌是革蘭陰性腸道桿菌，在結(jié)直腸和陰道還有厭氧菌（主要是脆

弱類桿菌），它們是這些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。

★在任何部位，手術(shù)切口感染大多由葡萄球菌引起。

手術(shù)種類標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防用藥

I類（清潔）切口無(wú)損傷，無(wú)炎癥，手術(shù)無(wú)破環(huán)性，不涉及一般不用，僅用

呼吸、消化、泌尿殖生道等與外界相通器官。于高危病人

n類（清潔-污染）經(jīng)胃腸道或呼吸道、但無(wú)明顯溢出，闌尾切除、一般需要，尤其

切口經(jīng)口咽、陰道、尿路、膽道等，該處無(wú)感染,有危險(xiǎn)因素者

或微小操作失誤。

in類（污染）切口自胃腸道較大量溢出，新鮮創(chuàng)傷，感染入侵途需要

徑為尿路或膽道，或有重大操作失誤。

w類（嚴(yán)重污染-感染）急性細(xì)菌性炎癥、創(chuàng)傷有壞死組織殘留，抗感染治療

切口異物、糞便污染。

★I類切口手術(shù)，時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、門脈

高壓癥、脾切除術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等）；

★n類清潔-污染切口及部分ni類污染切口手術(shù)（如進(jìn)入胃腸道、呼吸道、女性生殖道）；

★使用人工材料或人工裝置的手術(shù)；

★病人有感染高危因素（糖尿病，營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下，高齡）；

★w類切口及嚴(yán)重污染的in類切口，應(yīng)治療性使用抗菌藥物，不屬于預(yù)防。

★應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉的藥物；

★頭泡菌素列為首選；

★心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)首選一代頭抱；

★進(jìn)入腹腔、盆腔空腔臟器的手術(shù)，主要感染病原菌是革蘭陰性桿菌，則多使用第二代頭

抱菌素如頭抱吠辛；復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)可用第三代頭抱菌素如頭抱曲松、頭抱唾

胎；

★下消化道手術(shù)、涉及陰道的婦產(chǎn)科手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術(shù)多有厭氧菌污染，

須同時(shí)覆蓋厭氧菌。一般是在第二、三代頭胞菌素基礎(chǔ)上加用針對(duì)厭氧菌的甲硝哇；

★肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中有較高濃度分布的頭抱曲松、頭地哌

酮或頭抱哌酮/舒巴坦，或哌拉西林；

★氨基糖昔類有耳腎毒性，選擇時(shí)應(yīng)注意；

★應(yīng)嚴(yán)格控制氟喳諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥；

★病人對(duì)青霉素和頭抱菌素類抗菌藥物過(guò)敏者，針對(duì)G+球菌可用克林霉素，針對(duì)G桿菌

可用氨曲南，必要時(shí)二者聯(lián)合使用。

★有特殊適應(yīng)證時(shí)，可以選用萬(wàn)古霉素，如已證明有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）

所致的SSI流行時(shí)或已有MRSA寄殖者。

★器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗菌藥物，如添加內(nèi)酰胺酶抑制劑的B-內(nèi)酰胺

類（如頭狗哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三哇巴坦）、頭抱4代，甚至碳青霉烯類（如厄他培南）。

★細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除。

★定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。

機(jī)制：G菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表

面的多糖絲狀體。

★感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥。

★應(yīng)靜脈給藥，30min滴完，不宜放在大瓶液體內(nèi)慢慢滴入，否則達(dá)不到有效濃度。

★肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用。

★要確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度。常用出內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為l~2h,

若手術(shù)超過(guò)3h,應(yīng)給第2個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第3次;使用半衰期長(zhǎng)的抗菌藥物（如頭抱

曲松）則無(wú)須補(bǔ)充給藥。

★清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于3hr,追加1個(gè)劑量或用半衰期較長(zhǎng)的抗生素可以

明顯降低感染發(fā)生率

★擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗菌藥物，如使用也不應(yīng)超過(guò)24h。

★手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果。

★有實(shí)驗(yàn)直腸手術(shù)預(yù)防應(yīng)用1次和3次拉氧頭抱結(jié)果，證實(shí)并無(wú)差異；用3次者，腸道假

單胞菌和真菌有增殖過(guò)多的趨勢(shì)。

★若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次到24h,特殊情況到

48ho

★器官移植病人，術(shù)后需用藥數(shù)天（3?5d）。

★嚴(yán)重污染或已有感染或臟器穿孔者（IV類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗菌

藥物，不作為預(yù)防用藥。

★手術(shù)前已發(fā)生污染者（如開放性創(chuàng)傷），術(shù)后24h用藥數(shù)次可能有益，但也無(wú)需連續(xù)用藥數(shù)

日。

★減少毒副作用。

★不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株。

★不易引起腸道菌群紊亂。

★減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

★可以選用單價(jià)較高但效果較好的抗菌藥物。

★減少護(hù)理工作量。

★局部用抗菌藥物沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡。

★尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）。

★抗菌藥物緩釋系統(tǒng)（PMMA-慶大霉素骨水泥或膠原海棉）局部應(yīng)用可能有一定益處。

★盡量縮短手術(shù)前住院時(shí)間，減少醫(yī)院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機(jī)會(huì)。

★做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，使病人處于最佳狀態(tài)，如控制糖尿病、改善營(yíng)養(yǎng)不良狀況、積極治

療原有感染等。

★嚴(yán)格遵守手術(shù)中的無(wú)菌原則，細(xì)致操作，愛(ài)護(hù)組織，徹底止血。切口的感染與失活組織

多、殘留有異物、血塊、死腔等關(guān)系密切。局部用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔或傷口有助于清除血

塊、異物碎屑和殘存細(xì)菌等。

★手術(shù)區(qū)剃毛造成表皮損傷和細(xì)菌定植，明顯增加切口感染發(fā)生率。

★毛發(fā)稀疏部位無(wú)須剃毛。

★用電推去毛比用剃刀剃毛好。

★毛發(fā)稠密部位必須剃毛者，應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時(shí)剃毛。

★可放可不放的引流物盡量不放。

★能用密閉式引流的不用開放式引流。

★不起作用的引流盡早拔除。

★長(zhǎng)時(shí)間放置引流物不是持續(xù)應(yīng)用預(yù)防性抗菌藥物的指征。

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)（2008）48號(hào)）

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2009）38號(hào)）。

《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)（2012）86號(hào)）。

一、以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用

的管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用

的有關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，改變過(guò)度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)

感染的狀況。對(duì)具有預(yù)防使用抗菌藥物指征的，參照《常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表》（見附

件）選用抗菌藥物。也可以根據(jù)臨床實(shí)際需要，合理使用其他抗菌藥物。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要重點(diǎn)加強(qiáng)I類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理和控制。I類切口手術(shù)一般不

預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時(shí)，要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時(shí)間。

給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開始

時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500mL術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥

時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。

二、嚴(yán)格控制氟喳諾酮類藥物臨床應(yīng)用

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)氟嘍諾酮類藥物臨床應(yīng)用管理，嚴(yán)格掌握臨床應(yīng)用指征，控

制臨床應(yīng)用品種數(shù)量。氟喳諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道

感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐

步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟

喳諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。對(duì)已有嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告的氟喳諾酮類藥物要

慎重遴選，使用中密切關(guān)注安全性問(wèn)題。

三、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》中“非限制使用”、“限制使用”和“特

殊使用”的分級(jí)管理原則，建立健全抗菌藥物分級(jí)管理制度，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的

處方權(quán)限。

根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)情況，以下藥物作為“特殊使用”類別管理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根

據(jù)本機(jī)構(gòu)具體情況增加，，特殊使用”類別抗菌藥物品種。

（-）第四代頭抱菌素：頭他毗的、頭抱匹羅、頭抱睡利等；

（二）碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿

培南等；

（三）多肽類與其他抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈嚏胺等；

（四）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康喋（口服液、注射劑），伏立康喋（口服

劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。

“特殊使用”抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的

感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意，由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可

使用。醫(yī)師在臨床使用“特殊使用”抗菌藥物時(shí)要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，藥師要嚴(yán)格審核處方。

緊急情況下未經(jīng)會(huì)診同意或需越級(jí)使用的，處方量不得超過(guò)1日用量，并做好相關(guān)病歷記

錄。

四、加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制

（-）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)及時(shí)將預(yù)警信息通報(bào)本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)

人員。

（二）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。

（三）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。

（四）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，

根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。

處方點(diǎn)評(píng)

患者1,男性，36歲。因腰痛伴左下肢放射痛3月，加重1周于5月24日入院。

于5月26日行L4、5椎管減壓椎間植骨融合內(nèi)固術(shù)，手術(shù)時(shí)間2小時(shí)。術(shù)前2小時(shí)給夫西

地酸鈉針0.375,術(shù)后給夫西地酸鈉針0.375BID聯(lián)合依克沙針0.4QD于6月1日停用。

點(diǎn)評(píng)

1.術(shù)前2小時(shí)給藥已開展圍手術(shù)期用藥

2.屬于1類切口且沒(méi)有危險(xiǎn)因素應(yīng)不用或24小時(shí)內(nèi)停用

3.聯(lián)合用藥無(wú)指征

4.選用藥物不正確，應(yīng)首選頭抱1代或2代

處方點(diǎn)評(píng)

患者2,男性，59歲。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。因左手掌黑痣7年，增大伴

破潰半年于5月17日入院，入院查體：心肺（-）,腹平軟，肝脾未及。血常規(guī)正常。于5月

24日行左手掌黑色素瘤切除術(shù)，手術(shù)時(shí)間3.5小時(shí)，術(shù)前2小時(shí)給泛生舒復(fù)針2.0IivgttST,

術(shù)后5月24-5月30日給泛生舒復(fù)針2.0ivgttBID聯(lián)合依克沙針0.4QD,5月30日-6月2日

改泛生舒復(fù)針2.0ivgttQD.

營(yíng)養(yǎng)制劑的合理使用

營(yíng)養(yǎng)支持療法

二.目的：

?預(yù)防和糾正營(yíng)養(yǎng)不良

?增強(qiáng)機(jī)體防御能力

?促使創(chuàng)傷愈合和組織修復(fù)

?治療診斷輔助手段

要素膳一化學(xué)膳

定義：

一種營(yíng)養(yǎng)素齊全、化學(xué)成分明確，無(wú)需消化即能被腸道直接吸收利用的無(wú)渣膳食。

要素膳特點(diǎn)

?以人體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要量或推薦量為依據(jù)，

?體積小、質(zhì)量高

?含人體所需各種營(yíng)養(yǎng)素，可代替正常飲食

?不含纖維素，殘?jiān)?，大便次?shù)和量減少

?利于腸道休息，傷口愈合

特殊應(yīng)用的要素膳：

?肝功能衰竭

（支鏈t、苯丙氨酸I蛋氨酸I）

?腎功能衰竭

（必需氨基酸、組氨酸）

腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑選擇

1.經(jīng)周圍靜脈（PVC）

2.經(jīng)中心靜脈（CVC）

3.經(jīng)周圍置中心靜脈（PICC）

營(yíng)養(yǎng)液組成及需要量

成分：

氨基酸、脂肪乳劑、碳水化合物、

維生素、電解質(zhì)、微量元素、糖類、

水和其他重要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

脂肪乳劑

組成：

植物油+磷脂+甘油+水

（大豆油/紅花油）（乳化劑）（等滲劑）

高壓勻化器乳化

脂肪乳劑

理化特性：

PH、滲透壓、顆粒、

不從尿或糞中排出。

TPN的護(hù)理:

TPN支持全過(guò)程中護(hù)理工作十分重要

歸納起來(lái)有以下三個(gè)方面：

1.導(dǎo)管的護(hù)理

置管前做好病人思想工作，解除恐懼心理

準(zhǔn)備好導(dǎo)管和消毒包、輸液裝置

置管術(shù)后應(yīng)及時(shí)換藥（1次/日）

導(dǎo)管拔出后要作細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)

TPN的護(hù)理：

2.TPN液的配制

配制室內(nèi)要嚴(yán)格消毒：空氣、地面、操作臺(tái)

嚴(yán)格查對(duì)醫(yī)囑

按規(guī)定順序混合營(yíng)養(yǎng)液

各種操作都要遵循嚴(yán)格無(wú)菌的原則

TPN的護(hù)理：_

3.病情觀察，做好記錄和資料登記TPN支持前稱體重，觀察評(píng)定營(yíng)養(yǎng)狀況TPN后觀察

治療反應(yīng)，正確記錄進(jìn)出量，

每天測(cè)尿糖2?3次，收集24小時(shí)尿送檢UUN,按醫(yī)囑定期抽血監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、肝腎功能、

血脂及血、尿常規(guī)。

鼻空腸喂養(yǎng)

男，10歲

急性胰腺炎入院

繼發(fā)胰腺假囊腫

早期靜脈營(yíng)養(yǎng)

以后過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（空腸喂養(yǎng)）

百普素應(yīng)用3周后過(guò)渡到牛奶.

腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥

機(jī)械性：損傷（與中心靜脈置管有關(guān)）

感染性：

?敗血癥（內(nèi)源和外源性）,是主要并發(fā)癥

?代謝性：

?高血糖、低血糖、高脂血癥、膽汁瘀積和肝臟損害，

?與病人臟器代謝狀況及配方的合理性有關(guān)

TPN并發(fā)癥1.與導(dǎo)管有關(guān)并發(fā)癥

①空氣栓塞

②管栓及大血管損傷

③靜脈血栓，炎癥，栓塞

④敗血癥

⑤氣胸，血胸及神經(jīng)損傷

原因：

插管時(shí)深吸氣或?qū)Ч苊摮?/p>

操作不熟練或?qū)Ч懿牧腺|(zhì)量不高（太硬）

外周靜脈支持

導(dǎo)管或TPN液污染

穿刺不當(dāng)，誤人胸膜腔

TPN并發(fā)癥2.糖代謝并發(fā)癥

①高糖血癥，滲透性利尿，非酮性高滲透性脫水

②酮癥酸中毒

③停輸后的低血糖癥

原因：

輸入糖總量大，輸速快，內(nèi)源性胰島素不足

內(nèi)源性胰島素不足或補(bǔ)充不夠

內(nèi)源性胰島素不足

TPN并發(fā)癥3.AA代謝并發(fā)癥

①高氯血癥、酸中毒

②血清AA譜不平衡

③高氨血癥

④腎前氮質(zhì)血癥

原因：

選用了氯化物高AA溶液

AA溶液成分不合理

溶液含氨高，精氨酸和門冬氨酸不足

輸入AA過(guò)多

TPN并發(fā)癥4.鈣、磷代謝并發(fā)癥

①低磷、低鈣血癥

②高鈣血癥

③維生素D缺乏或過(guò)多

原因：

補(bǔ)充不足

供給過(guò)多或維生素D過(guò)多

供給過(guò)多或不足

TPN并發(fā)癥5.其他

①低鉀或高鉀血癥

②低鎂血癥

③微量元素缺乏

④貧血

⑤出血

⑥維生素過(guò)多

⑦血清AST、ALT、

AKP升高

⑧膽汁淤積

原因：

利尿，供鉀過(guò)多或不足，腎代償機(jī)能失調(diào)

供鎂不足

補(bǔ)充不夠或不及時(shí)

鐵、葉酸、維生素，銅缺乏

維生素K缺乏

供給過(guò)量

氨基酸不平衡的酶誘導(dǎo)，肝脂肪沉積

膽汁的水分含量降低

前列腺疾病以及精囊炎、附睪炎、睪丸炎

?BPH概念

?良性前列腺增生癥（benignprostatichyperplasia,BPH）簡(jiǎn)稱良性前列腺增生或

前列腺增生，是老年男性最常見的泌尿外科疾病之一。

*良性前列腺增生其實(shí)是病理診斷，主要表現(xiàn)為前列腺腺上皮或基質(zhì)增生，并非細(xì)胞

肥大，因此過(guò)去稱之為前列腺肥大是不準(zhǔn)確的。

?良性前列腺增生藥物治療

?藥物治療

al-腎上腺素受體阻滯劑

如多沙哇嗪、特拉嚏嗪

和坦索羅辛

5a-還原酶抑制劑

如非那雄胺

*天然植物藥（舍尼通）

a1-腎上腺素受體阻滯劑

?前列腺的增大引起流出道的梗阻：①由組織增生形成的腫塊引起的靜力性梗阻。②

由包括膀胱頸、前列腺的平滑肌組織在內(nèi)的間質(zhì)和前列腺包膜收縮引起的動(dòng)力性梗

阻。

據(jù)推測(cè)由交感神經(jīng)調(diào)節(jié)的張力構(gòu)成了膀胱頸出口阻力的40%,這也是產(chǎn)生和應(yīng)用a

一受體阻滯劑治療BPH的內(nèi)在機(jī)理。

?a1-腎上腺素受體阻滯劑

?優(yōu)點(diǎn)：起效快，血清半衰期的長(zhǎng)短使得每日只需1次服藥成為可能，有誘導(dǎo)前列

腺細(xì)胞凋亡的作用。

?缺點(diǎn)：不能使前列腺體積縮小，且有一定心血管副作用。

?a『腎上腺素受體阻滯劑

Tamsulosin（坦索羅辛或哈樂(lè)）

5a-還原酶抑制劑

基于雙氫睪酮學(xué)說(shuō)

?通過(guò)阻斷睪酮轉(zhuǎn)換成為雙氫睪酮（DHT）,從而抑制前列腺增生，使前列腺體積縮

小。

5a-還原酶抑制劑

?優(yōu)點(diǎn)：可縮小前列腺體積

治療BPH相關(guān)性血尿

減少TURP圍手術(shù)期出血問(wèn)題

降低危險(xiǎn)度

?缺點(diǎn)：起效慢

對(duì)PSA水平有抑制作用

?天然植物藥

天然植物藥雖然已被廣泛應(yīng)用，可減輕患者臨床癥狀，但治療BPH的作用機(jī)制未

得到充分證實(shí)。

天然植物藥-舍尼通

?舍尼通是由瑞典純種裸麥花粉經(jīng)保鮮、破殼、提取、去除過(guò)敏原等技術(shù)提純出來(lái)的

兩種活性成分精制而成，即水溶性成分P5（阿魏酰戶丁二胺）和脂溶性成份EA-10

（植物生長(zhǎng)素）。

舍尼通的藥理作用

?：?舍尼通中的特定化合物通過(guò)阻斷DHT和受體結(jié)合而阻斷了前列腺增生的過(guò)程。

抑制前列腺成纖維細(xì)胞增殖。

?舍尼通可增加膀胱逼尿肌收縮力和松弛尿道平滑肌，并能抑制去甲腎上腺素誘發(fā)的

膀胱肌肉收縮，對(duì)富含膽堿能神經(jīng)的膀胱頸、后尿道有抑制作用。

?抑制環(huán)加氧酶和脂加氧酶的活性，阻斷白細(xì)胞三烯-花生四烯酸代謝途經(jīng)，抑制內(nèi)源

性炎癥介質(zhì)的合成，具有抗炎、抗水腫作用。

?舍尼通的副作用

?舍尼通絕對(duì)沒(méi)有毒性。臨床用藥二十多年來(lái)，沒(méi)有一例因副作用停藥的報(bào)道，所以

對(duì)慢性、需長(zhǎng)期服藥、用藥對(duì)象是中青年人和老年人的前列腺疾病患者來(lái)說(shuō)是十分

安全的。不影響DHT水平，故不影響性功能。

不影響PSA的濃度改變，故不影響前列腺癌的早期生化檢測(cè)。

從未發(fā)現(xiàn)過(guò)舍尼通和其他藥物有相互干擾作用、所以對(duì)多病的老年人來(lái)說(shuō)，服用舍

尼通時(shí)可以同時(shí)使用治療其他疾病的任何藥物。

舍尼通除盡了花粉中的過(guò)敏原物質(zhì)，對(duì)病人不會(huì)有任何過(guò)敏性刺激反應(yīng)。

?聯(lián)合治療

?a1-腎上腺素受體阻斷劑和5a-還原酶抑制劑是通過(guò)不同機(jī)制來(lái)發(fā)揮臨床治療效果

的。

有人提議聯(lián)合治療能夠發(fā)揮兩種藥物的長(zhǎng)處，a1-腎上腺素受體阻斷劑能夠迅速緩

解癥狀，5a-還原酶抑制劑對(duì)于遠(yuǎn)期結(jié)果和疾病進(jìn)程具有長(zhǎng)期療效。

?聯(lián)合治療---LeporH

?LeporH等的一項(xiàng)在1229例美國(guó)老兵的多中心隨機(jī)雙盲對(duì)比研究顯示：a1-腎上腺

素受體阻滯劑的臨床療效優(yōu)于5a一還原酶抑制劑。相對(duì)于單純a1一腎上腺素受體阻

滯劑（特拉嗖嗪）或單純5a-還原酶抑制劑（非那雄胺）治療組而言，兩種藥物的

聯(lián)合應(yīng)用有增強(qiáng)療效的趨勢(shì)，但與單純組治療組比較IPSS評(píng)分下降和最大尿流率

的改善無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性。

聯(lián)合治療一一KirbyRS

KirbyRS等的歐洲多沙哇嗪及聯(lián)合治療前瞻隨機(jī)性研究PREDICT（2003）對(duì)1095

例50-80歲的男性進(jìn)行52周的雙盲對(duì)照試驗(yàn)。研究表明，單用多沙嗖嗪組或聯(lián)用多

沙哇嗪和非那雄胺組比安慰劑組或單用非那雄胺組療效好。降低IPSS評(píng)分8.3-8.5

（P<0.001）,增加最大尿流率3.6-3.8ml/s（P<0.001）.多沙哇嗪和非那雄胺聯(lián)合治

療組與單用多沙哇嗪組之間則無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

?聯(lián)合治療一一BaldwinKC

?BaldwinKC等（2001）對(duì)272例前列腺體積>40ml,IPSS>20分的BPH患者，

用a1-腎上腺素受體阻滯劑及非那雄胺聯(lián)合治療，發(fā)現(xiàn)其療效比單用a1-腎上腺素

受體阻滯劑好。而后分別在3、6、9、12個(gè)月時(shí)停用，觀察其療效，結(jié)果表明，在

聯(lián)合用藥9月后停用a1-腎上腺素受體阻滯劑的25例患者中21例（84%）的療效

穩(wěn)定，癥狀無(wú)加重。

聯(lián)合治療一一SMART-1

?SMART-1（TheSymptomManagementAfterReducingTherapy）對(duì)度他雄胺與坦

索羅辛聯(lián)合治療BPH的療效觀察顯示：度他雄胺與坦索羅辛聯(lián)合應(yīng)用24?36周后

可迅速解除BPH進(jìn)一步發(fā)展的危險(xiǎn)，在坦索羅辛停用24周后，大部分患者（77%）

仍保持癥狀的緩解。93%的患者在停止坦索羅辛治療的36周后仍持續(xù)癥狀減輕作

用。

聯(lián)合治療

?：?現(xiàn)在對(duì)al-腎上腺素受體阻滯劑與5a-還原酶抑制劑聯(lián)合治療的研究很多，有的認(rèn)

為聯(lián)合治療與單用a1-腎上腺素受體阻滯劑治療無(wú)明顯差異，有的認(rèn)為聯(lián)合治療比

任何一種藥單用要更為有效。這兩者之間之所以有這么明顯的差距是因?yàn)楦鱾€(gè)研究

評(píng)估癥狀評(píng)分的方法不同，更重要的是不同研究中病例的前列腺大小不同，時(shí)間長(zhǎng)

短不同。有研究表明非那雄胺對(duì)前列腺較大患者更有效。

?聯(lián)合治療一一MTOPS

?最近一項(xiàng)藥物治療前列腺癥狀（MTOPS）的研究結(jié)果顯示，合用非那雄胺（5a-

還原酶抑制劑）與多沙哇嗪（a1-腎上腺素受體阻滯劑）可顯著減緩良性前列腺增

生的進(jìn)展，而且，合用療效優(yōu)于兩種藥物單用的療效。聯(lián)合治療和非那雄胺能顯著

減少急性尿潴留的危險(xiǎn)度和手術(shù)治療的需求，而多沙哇嗪卻不能改善以上癥狀。多

沙嘎嗪、非那雄胺和聯(lián)合治療都能改善癥狀評(píng)分，其中聯(lián)合治療效果更佳。但聯(lián)合

用藥的不良反應(yīng)發(fā)生率較單獨(dú)使用非那雄胺或多沙哇嗪高。

*聯(lián)合治療

基于MTOPS的為期4.5年的多中心雙盲安慰劑對(duì)照臨床研究的結(jié)果，現(xiàn)FDA已經(jīng)

批準(zhǔn)非那雄胺與多沙嘎嗪聯(lián)用治療BPHo

前列腺炎

急性前列腺炎

?病原學(xué)

?:?臨床特征

?診斷

?并發(fā)癥

?處理原則

?治療方法

引起急性前列腺炎的泌尿道病原體

★革蘭氏陰性菌，最常見的是埃希腸桿菌、變形桿菌、克雷伯桿菌以及假單抱桿菌

★腸球菌

★金黃色葡萄球菌

★厭氧菌與類桿菌

*急性前列腺炎癥狀

急性前列腺炎是一種嚴(yán)重的急性系統(tǒng)性疾病

★泌尿道感染癥狀：排尿困難、尿頻、尿急

★前列腺炎癥狀：腰箴部疼痛，會(huì)陰、陰莖、有時(shí)是直腸疼痛

★菌血癥癥狀：發(fā)熱及寒戰(zhàn)，也可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉疼痛。

急性前列腺炎體癥

?★前列腺局部體征：前列腺極軟、腫脹、緊張，組織光滑，溫度升高。

★菌血癥體征：發(fā)熱，心跳加速

?急性前列腺炎并發(fā)癥：

急性前列腺炎可能會(huì)因?yàn)榍傲邢偎[導(dǎo)致急性繼發(fā)性尿潴留。

?急性前列腺炎診斷

★中段尿樣本涂片鏡檢，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏

★血培養(yǎng)及藥敏

★急性前列腺炎患者不宜行前列腺按摩，這會(huì)非常的痛，并會(huì)加劇菌血癥，而且益處有

限，國(guó)為病原體幾乎一直是與尿液分開的。

急性前列腺炎處理原則

維持足夠的飲水，鼓勵(lì)休息，可以使用止痛藥如非固醇類抗炎藥。

急性前列腺炎治療

★由于急性前列腺炎是一種嚴(yán)重而劇烈的疾病，所以應(yīng)立即開始經(jīng)驗(yàn)性治療。

★應(yīng)根據(jù)病人的臨床情況而選擇不經(jīng)消化道給藥或口服藥。若使用口服藥后無(wú)效或惡化，

應(yīng)收住院或改用不經(jīng)消化道給藥。

?急性前列腺炎治療

★由于劇烈的炎癥，可選用前列腺內(nèi)廣泛的好的抗生素注射。

★應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果決定繼續(xù)使用還是更換現(xiàn)在使用的抗生素。

★若出現(xiàn)急性尿潴留，應(yīng)行恥骨上導(dǎo)管插入術(shù)以避免損傷前列腺。

?急性前列腺炎推薦治療

對(duì)于需要用非消化道給予可能對(duì)病原體有效的抗生素的患者應(yīng)該用：

★大劑量廣譜頭抱類抗生素如凱福隆等

★臨床癥狀改善后可根據(jù)藥敏改為口服抗生素。

急性前列腺炎推薦治療

對(duì)于適于口服用藥的病人，可以選用喳諾酮類抗生素

★環(huán)丙沙星500mg,1日2次，連用28天；（W級(jí)證據(jù)，C級(jí)推薦）

★或氧氟沙星200mg,1日2次，連用28天；（W,C）

急性前列腺炎推薦治療

對(duì)于不能耐受或?qū)υZ酮類過(guò)敏者，可選用

★TMP-SMZ960mg,1日2次，連用28天；或

★TMP200mg,1日2次，連用28天。（IV,C）

?急性前列腺炎推薦治療

性伴侶

★由于只是尿道致病菌所致，故面不要求治療性伴侶。

急性前列腺炎后續(xù)處理

★若病人對(duì)治療反應(yīng)不明顯，應(yīng)考慮前列腺膿腫的診斷，這可通過(guò)經(jīng)直腸超聲或CT掃描

前列腺而確診。如果診斷成立則經(jīng)會(huì)陰或直腸引流將十分重要。

★若急性前列腺炎得以正確處理，預(yù)后是好的，而且易于痊愈，對(duì)于所有病人都要求至

少4周抗生素治療以盡量阻止其演變?yōu)镃BP。

★病人痊愈后應(yīng)行泌尿道檢查以排除引起泌感的器質(zhì)性原因。

?慢性前列腺炎病因

通過(guò)應(yīng)用下尿路定量定位程序?qū)⒙郧傲邢傺卓煞譃?/p>

★慢性細(xì)菌性前列腺炎CBP

★慢性非細(xì)菌性前列腺炎（CAP）/慢性感染性盆腔疼痛綜合征

這就是以前所說(shuō)的慢性無(wú)菌性前列腺炎

慢性前列腺炎病因

★慢性非細(xì)菌性前列腺炎（CAP）/慢性非感染性盆腔疼痛綜合征

這就是以前所說(shuō)的前列腺痛

許多專家相信感染和非感染性CAP會(huì)隨環(huán)境而發(fā)生轉(zhuǎn)化。這一領(lǐng)域正被廣泛的研究，目前

NIH分類將此兩種情況既歸于一類，又分別對(duì)待。

細(xì)菌性前列腺炎要比慢性前列腺炎少見。

慢性細(xì)菌性前列腺炎CBP

★CBP以發(fā)現(xiàn)致病菌為特征，多數(shù)情況下，這些細(xì)菌來(lái)自排除了泌尿道感染的前列腺液。

★通常致病菌就是引起急性前列腺炎的那些。以埃希腸桿菌最常見。

慢性非細(xì)菌性前列腺炎（CAP）

一些革蘭氏陽(yáng)性菌如金黃色葡萄球菌，鏈球菌及腸球菌可致CAP,其它的革蘭氏陽(yáng)性

菌如凝固酶陰性葡萄球菌，非D族鏈球菌，類白喉?xiàng)U菌仍然是有爭(zhēng)議的，正在接受更多討

論。

?慢性非細(xì)菌性前列腺炎（CAP）

?慢性非細(xì)菌性前列腺炎-------感染性與非感染性

?病因尚不清楚

?盡管很少能找到致病菌，多數(shù)病人對(duì)抗生素有反應(yīng)，但這并不能證這種疾病是由細(xì)

菌導(dǎo)致的。因?yàn)檫@些研究大多沒(méi)有設(shè)對(duì)照組。

?慢性非細(xì)菌性前列腺炎（CAP）

大多數(shù)證據(jù)證明衣原體不是引起CAP的明確原因，支持這一觀點(diǎn)的研究要么使用

的是血清學(xué)衣原體檢查，要么沒(méi)有排除污染物。

?解服支原體和人微漿菌在健康的無(wú)癥狀個(gè)體中常見，欠缺它們是CAP主要病因的

證據(jù)。一個(gè)基于活檢的研究未能發(fā)現(xiàn)任何支持此類微生物是CAP病因的論據(jù)。

?慢性非細(xì)菌性前列腺炎（CAP）

有證據(jù)表明CAP是由前列腺內(nèi)一些持續(xù)存在的抗原導(dǎo)致的，這些抗原可能是微生

物殘留物或是逆流入腺體內(nèi)的尿液構(gòu)成的。

?對(duì)非感染性的CAP患者行尿流動(dòng)力學(xué)和膀胱鏡檢查提示癥狀可能是由尿道功能性

梗阻、盆腔交感神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)以及間質(zhì)性膀胱炎導(dǎo)致的。但這些觀點(diǎn)仍未證實(shí)。

?無(wú)論慢性前列腺炎的病因是什么，存在有精神心理因素是沒(méi)有疑問(wèn)的。

?慢性前列腺炎臨床特點(diǎn)

盡管在臨床實(shí)踐中已有很好的認(rèn)識(shí)，慢性前列腺炎還沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)的臨床定義。它以多種癥

狀為特征，多見有外生殖器疼痛，這些癥狀包括：

★會(huì)陰痛

★腰舐痛

★陰莖痛

（尤其是陰莖頭）

★睪丸痛

★射精不適或疼痛

★直腸或舐部疼痛

★排尿困難

慢性前列腺炎臨床特點(diǎn)

?嘗試對(duì)慢性前列腺炎的癥狀評(píng)估后提示前5個(gè)癥狀最有鑒別性。

盡管在臨床上癥狀只持續(xù)較短的一段時(shí)間即給予了慢性前列腺炎的診斷，但嚴(yán)格地

說(shuō)，癥狀應(yīng)至少存在6個(gè)月以上慢前診斷才能成立。

這些癥狀也會(huì)由非特異性外生殖器感染導(dǎo)致，必須將這些診斷考慮在內(nèi)并加以排

除。

慢性前列腺炎體征

?很少有客觀的臨床體征，前列腺觸診可能有或沒(méi)有局限、彌漫性變軟。

沒(méi)有證據(jù)證明各種慢性前列腺炎可以基于癥狀和體征加以鑒別。

?慢性細(xì)菌性前列腺炎

?許多前列腺內(nèi)抗生素注射無(wú)效，CBP既不是亞急性感染也不是沒(méi)有感染。

?應(yīng)根據(jù)藥敏進(jìn)行治療

慢性細(xì)菌性前列腺炎推薦方案

?：?CBP病人的一線治療為喳諾酮類抗生