腦卒中后吞咽障礙進食護理Feedingnursingofstrokepatientswithdysphagia中華護理學(xué)會團體標(biāo)準(zhǔn)T/CNAS40—20232023-10-14發(fā)布2024-01-01實施

目錄范圍01縮略語04規(guī)范性引用文件02基本要求05術(shù)語和定義03吞咽功能篩查與評估061.范圍本文件規(guī)定了腦卒中吞咽障礙患者進食護理的基本要求、吞咽功能篩查與評估、進食途徑選擇及進食護理。本文件適用于各級各類醫(yī)療機構(gòu)的注冊護士。本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定起草。2.規(guī)范性引用文件下列文件中的內(nèi)容通過文中的規(guī)范性引用而構(gòu)成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應(yīng)的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。01T/CNAS19—2020成人腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理02T/CNAS20—2021成人鼻腸管的留置與維護033.術(shù)語和定義01腦卒中引起的吞咽相關(guān)中樞部位或神經(jīng)受損，使吞咽的一個或多個階段損傷而導(dǎo)致一系列進食困難癥狀出現(xiàn)的一組臨床綜合征。腦卒中后吞咽障礙poststrokedysphagia02通過改變進食環(huán)境、體位、食物形態(tài)、食團入口位置、食團性質(zhì)、一口量和進食速度等措施，幫助患者安全、有效地經(jīng)口攝取足夠的食物，以滿足機體營養(yǎng)需求、訓(xùn)練吞咽功能的一種進食方法。治療性經(jīng)口進食therapeuticoralfeeding03進食前將營養(yǎng)管經(jīng)口插入食管中下段，根據(jù)患者營養(yǎng)狀況注入水、食物、藥物后隨即拔出營養(yǎng)管的一種間歇性進食代償手段。間歇經(jīng)口至食管管飼法intermittentoro-esophagealtubefeeding4.縮略語GCS：格拉斯哥昏迷評分（GlasgowComaScale）01MWST：改良洼田飲水試驗（ModifiedWaterSwallowTest）02VVST-CV：改良容積-黏度吞咽測試（Volume-ViscositySwallowingTest-ChineseVersion）03應(yīng)根據(jù)篩查和評估結(jié)果，為吞咽障礙患者制訂個體化的進食方案?；颊甙l(fā)生神經(jīng)功能變化時，應(yīng)隨時進行吞咽功能篩查與評估。每周應(yīng)至少進行兩次吞咽功能篩查與評估，并根據(jù)評估結(jié)果及時調(diào)整進食途徑。5.基本要求6.1吞咽功能篩查6.1.1應(yīng)采用格拉斯哥評分（見附錄A）判斷患者的意識狀態(tài)。6.1.2中、重度意識障礙（見附錄A）患者，無需進行吞咽功能篩查，應(yīng)給予留置鼻胃管或鼻腸管。6.1.3意識清楚、輕度意識障礙、能主動配合的患者，應(yīng)在腦卒中發(fā)病后初次經(jīng)口進食、水或服藥之前采用改良洼田飲水試驗（見附錄B）進行吞咽功能篩查。6.吞咽功能篩查與評估GCS01改良洼田飲水試驗026.吞咽功能篩查與評估6.2吞咽功能評估6.2.1改良洼田飲水試驗篩查結(jié)果為正常者，應(yīng)給予正常經(jīng)口進食。6.2.2改良洼田飲水試驗篩查結(jié)果為可疑或異常者，宜采用改良容積-黏度吞咽測試（VVST-CV）（見附錄C）評估患者進食液體食物的黏稠度和一口量。6.2.3有條件者可通過視頻吞咽造影檢查（VFSS）或纖維電子喉內(nèi)窺鏡檢查（FEES）進一步評估吞咽功能。6.吞咽功能篩查與評估6.吞咽功能篩查與評估VVST-CV改良容積-黏度吞咽測試（VVST-CV）評估無安全性受損、伴或不伴有效性受損的患者，宜選擇治療性經(jīng)口進食。01能主動配合、但改良容積-黏度吞咽測試（VVST-CV）評估中存在安全性受損（伴/不伴有效性受損）、或經(jīng)口進食不能達到目標(biāo)營養(yǎng)量的60%的患者，宜選擇間歇經(jīng)口至食管管飼法。02不能主動配合、不耐受間歇經(jīng)口至食管管飼的患者，宜選擇留置胃管或鼻腸管，護理方法按照T/CNAS19—2020、T/CNAS20—2021的規(guī)定執(zhí)行。037.進食途徑選擇8.進食護理8.1.1進食前應(yīng)做好下列準(zhǔn)備：——創(chuàng)造安靜的進食環(huán)境，避免不必要的治療或分散注意力的行為；——協(xié)助患者取坐位或半臥位，偏癱患者應(yīng)取健側(cè)臥位，頭頸部稍前屈，用枕頭墊起偏癱側(cè)肩部；——選用柄長、口淺、匙面小、不粘食物、邊緣光滑的勺子，容量5～10ml為宜；——食物細軟，切碎煮爛，避免干、硬、脆；——固體食物從細泥狀向細餡狀、軟食過渡（見附錄D）。8.1治療性經(jīng)口進食患者的護理8.進食護理液體和固體食物分級標(biāo)準(zhǔn)8.進食護理8.1.2進食過程中應(yīng)：——將食物放于健側(cè)舌的中后部或頰部，從2～3ml開始，逐漸增加至適合患者的一口量；——控制進食速度，在前一口食物完全吞咽后再喂下一口食物；——在每次吞咽后檢查口腔，指導(dǎo)患者進行反復(fù)空吞咽，以清除食物殘留；——出現(xiàn)以下任意一項癥狀，如咳嗽、音質(zhì)改變、血氧飽和度下降幅度≥5%時，應(yīng)暫停進食。8.1治療性經(jīng)口進食患者的護理8.進食護理

8.1.3進食后30min內(nèi)應(yīng)協(xié)助患者保持坐位或半臥位，避免翻身、拍背等操作。8.1治療性經(jīng)口進食患者的護理8.進食護理應(yīng)協(xié)助患者取坐位或半臥位。應(yīng)將導(dǎo)管末端置入食管中下段（約30cm）。每次注食量300～500ml，注食速度以50m