二尖瓣狹窄球囊擴張的指征把握及操作技巧CompanyLogo經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)〔percutaneousblloonmitralvalvuloplastyPBMV〕被譽為80年代中期心臟病學(xué)革命性進展，是風(fēng)心病二尖瓣狹窄〔MS〕治療的有效方法之一。CompanyLogo二尖瓣狹窄有PBMV治療指征

適應(yīng)癥ａ單純二尖瓣狹窄，二尖瓣口面積≤1.5cm2ｂ二尖瓣葉較柔軟，無明顯鈣化。ｃNYHA心功能分級為Ⅱ—Ⅲ級ｄ年齡＜50歲相對適應(yīng)癥

ａ中.重度二尖瓣狹窄伴輕度二尖瓣關(guān)閉不全ｂ中.重度二尖瓣狹窄伴輕度主動脈瓣關(guān)閉不全ｃ重度二尖瓣伴輕度二尖瓣關(guān)閉不全和輕度主動脈瓣關(guān)閉不全不合并必須行外科手術(shù)治療的其他心臟畸形

二尖瓣狹窄有PBMV治療指征

CompanyLogoPBMV操作本身即是對技術(shù)的挑戰(zhàn)，包含了一個相當陡的學(xué)習(xí)曲線。在有手術(shù)經(jīng)驗并且手術(shù)例數(shù)多的醫(yī)療中心，手術(shù)成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率低。因此，手術(shù)結(jié)果取決于術(shù)者的經(jīng)驗。

CompanyLogo通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指征把握體會如下二尖瓣狹窄伴中度二尖瓣關(guān)閉不全或中度主動脈瓣關(guān)閉不全只要左室舒張末期直徑≤52㎜也可行PBMV，近期、遠期臨床效果良好。個別病人PBMV術(shù)后收縮期雜音反而減輕。2二尖瓣狹窄伴妊娠

Civila等人證實86％的嚴重二尖瓣狹窄孕婦，妊娠早期心功能Ⅰ級或Ⅱ級，隨著孕期時間延長將發(fā)展為Ⅲ級或Ⅳ級。分娩時孕婦死亡率較高。因此，懷孕婦女應(yīng)在適當孕期實施PBMV，術(shù)中在母親腹部圍以鉛裙來減輕放射線對胎兒的影響，最佳手術(shù)期為妊娠第四個月。31二尖瓣口面積(WAV)

瓣口面積較小,左室舒張末期直徑＜35㎜，預(yù)擴張要迅速，預(yù)擴張后采用緩慢遞增式擴張，速尿20㎎、氟美松10㎎iv，以預(yù)防急性左心衰。CompanyLogo通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指征把握體會如下4二尖瓣狹窄合并三尖瓣狹窄可同時進行球囊擴張，切記應(yīng)該先進行PBMV，后進行三尖瓣擴張，否則狹窄的二尖瓣瓣口未擴張前，三尖瓣口一旦擴開，肺循環(huán)血量增加，即可引起肺水腫。4例病人進行了球囊擴張，效果良好。二尖瓣狹窄合并重度三尖瓣返流過去常列為PBMV禁忌癥。我們體會內(nèi)科規(guī)范治療后，肝臟縮小和下肢浮腫消失。PBMV仍可取得良好效果。如規(guī)范治療后，仍肝大、下肢浮腫應(yīng)放棄PBMV治療。5老年人二尖瓣狹窄術(shù)前全面檢查肝、腎、肺功能，常規(guī)行冠脈造影檢查。當冠脈狹窄75％以上，只要病情允許，先進行PBMV后行PTCA∕支架術(shù)，術(shù)后除口服阿司匹林、氯吡格雷外，如有房顫還加服華法,保持INR在1.8～2.2之間。6CompanyLogo通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指征把握體會如下7二尖瓣狹窄伴重度肺動脈高壓

25％病人有嚴重肺動脈高壓，平均生存期＜3年。我們發(fā)現(xiàn)術(shù)中測左房壓較肺動脈壓低，術(shù)前只有規(guī)范治療2周，擴張前用速尿20～40㎎，手術(shù)是安全的，而術(shù)后即刻、遠期效果良好。二尖瓣狹窄伴左房血栓①術(shù)前華法林抗凝3月②血栓位于左心耳內(nèi),一些研究證明，左心耳有血栓發(fā)生栓塞率較低③采用小弧度法過二尖瓣口。8二尖瓣鈣化病人對瓣膜鈣化病人，一些學(xué)者基于較差的PBMV效果傾向于外科手術(shù)。而另一些學(xué)者考慮到瓣膜置換的缺點，更偏愛PBMV作為病人初始治療，外科手術(shù)僅限于PBMV失敗的病例。通過長期隨訪，我們傾向于第二種觀點，但要和病人溝通好。

9CompanyLogo通過長期臨床實踐對特殊病例PBMV指征把握體會如下10主動脈瓣置換術(shù)后二尖瓣狹窄病人二次心臟手術(shù)是心臟手術(shù)死亡獨立危險因素：因為心包心臟粘連不易分離，易出血，心肌損傷等。慢支、哮喘、慢阻肺病人合并二尖瓣狹窄體外循環(huán)易引起全身炎癥反應(yīng)綜合征，造成肺損害。11右房過大心臟穿孔易出現(xiàn)心包填塞近2月PBMV患者出現(xiàn)2例心包填塞，2例病人右房均大，直徑分別為85mm，79mm，因為左房壓高，房間隔向右房膨出，給穿刺帶來困難，易造成心臟穿孔，右房擴大房壁變薄，穿刺孔不易愈合。12CompanyLogo死亡32例死亡率7.51%我院426例PBMV10年隨訪

二尖瓣再狹窄140例再狹窄率33.3%CompanyLogo據(jù)90年代后期統(tǒng)計生物瓣和機械瓣遠期實際生存率5年為75~85%，10年為60~65%

生物瓣膜10年毀損及再次換瓣率約20~30%

機械瓣血栓栓塞發(fā)生率為每病人年約為1.5~2.0%出血發(fā)生率約每病人年1.7~3.2%

感染心內(nèi)膜炎發(fā)生率每病人年0.3%

CompanyLogoPBMV已成為一項成熟技術(shù)，具有良好的近期和遠期效果，在治療二尖瓣狹窄過程中，PBMV和瓣膜置換術(shù)不是相互對立的，而是相輔相成的，它們分別適用于疾病的不同時期。CompanyLogo董元榮女703支病變球囊擴張CompanyLogo二尖瓣狹窄伴妊娠CompanyLogo肺動脈高壓CompanyLogo風(fēng)心病合并冠心病CompanyLogo鈣化二尖瓣球囊擴張CompanyL