兒科學(xué)

PEDIATRICS中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院第一章緒論兒科學(xué)的定義兒科學(xué)是一門研究小兒（從出生至18歲）生長發(fā)育規(guī)律，保持和促進(jìn)小兒健康水平，開展小兒疾病預(yù)防、治療與康復(fù)的臨床二級學(xué)科兒科學(xué)的范疇任何涉及兒童健康的問題都屬于兒科學(xué)健康的定義包括生理健康和心理健康，經(jīng)典或傳統(tǒng)兒科學(xué)以生理健康為主要內(nèi)容，現(xiàn)代兒科學(xué)逐漸重視心理健康問題兒科學(xué)可以區(qū)分為預(yù)防兒科學(xué)、發(fā)育兒科學(xué)和臨床兒科學(xué)，臨床兒科學(xué)派生出各個(gè)專業(yè)分支.普通（全科，GeneralPediatrics）兒科學(xué)和發(fā)育行為兒科學(xué)是基礎(chǔ)兒科的三級學(xué)科呼吸消化循環(huán)神經(jīng)血液腎臟內(nèi)分泌遺傳代謝免疫傳染病急救新生兒兒童保健發(fā)育行為兒童是縮小的成人？兒科學(xué)也不是小人版的內(nèi)科學(xué)兒童的特點(diǎn)（基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)）解剖學(xué)：體格發(fā)育變化大；顱骨的囟門、骨縫是了解疾病的窗口；牙齒從無到有，乳牙換成恒牙；肝臟肋下可以觸及等。生理學(xué)：各種生理數(shù)據(jù)隨年齡改變病理學(xué)：在病原體和致病因素影響下發(fā)生與成人不同的改變。免疫功能：母親抗體的短暫保護(hù)以及逐漸發(fā)展和完善的免疫功能心理：可塑性強(qiáng)兒童疾病的特點(diǎn)疾病種類與成人不同：先天遺傳性疾病、感染性疾病、發(fā)育性疾病多見疾病表現(xiàn)，非特異性癥狀多（哭、拒食、無精神等）兒童病情多由父母代述，有一定主觀性，要重視一般情況、體格檢查和排泄物。治療要注意兒童藥物的選擇和合并癥成人疾病源頭可能在兒童，預(yù)防第一兒童的分期與疾病胎兒期：可以分胚胎期和胎兒期(fetus)新生兒期：出生—28天(neonate)嬰兒期：出生—1歲(infant)幼兒期：1-3歲(toddler)學(xué)齡前期：3—6、7歲(preschool)學(xué)齡期：從6~7歲入學(xué)起到12~14歲進(jìn)入青春期為止。青春期:從第二性征出現(xiàn)到生殖功能基本發(fā)育成熟、身高停止增長的時(shí)期，男孩12~14歲開始，到18~20歲，女孩10~12歲開始，到17~18歲。兒童發(fā)育的分期理論0-1歲2-3歲3-6歲6-10歲10-20歲嬰兒幼兒學(xué)前學(xué)齡青春弗氏OralAnalOedipallatencyAdolescence埃氏BTAuto.initia.Industryidentity皮氏SM1-4SM5-6前運(yùn)算具體運(yùn)算形式運(yùn)算華氏無分期，所有生物都可以通過訓(xùn)練成功BT：basictrustAuto:autonomyInitia:initiativeSM:sensorimotor

兒科學(xué)的發(fā)展現(xiàn)代兒科學(xué)發(fā)展經(jīng)歷了五個(gè)時(shí)期：前科學(xué)；描述；實(shí)驗(yàn)；治療；預(yù)防、發(fā)育行為、分子生物遺傳學(xué)基因組學(xué)/后基因組學(xué)/蛋白質(zhì)組學(xué)/表觀遺傳學(xué)/系統(tǒng)生物學(xué)將給兒科學(xué)帶來革命社會(huì)發(fā)展和進(jìn)步對兒童健康起到了最為重要的促進(jìn)作用，兒童健康逐漸改善褚福棠是我國現(xiàn)代兒科學(xué)的創(chuàng)始人鐘世藩是出自我校的中國兒科學(xué)泰斗兒科學(xué)發(fā)展需要新鮮血液的輸入第二章兒童的生長發(fā)育生長（Growth）發(fā)育（Development）是兒童不同于成人的最重要的特點(diǎn)，生長指身體各器官、系統(tǒng)的長大和形態(tài)變化；發(fā)育又稱發(fā)展是指細(xì)胞、組織、器官的分化完善和功能成熟，均可以通過一定的方法給予測定測量,生長發(fā)育的測量以及對測量數(shù)據(jù)的了解是兒科基礎(chǔ)最重要的內(nèi)容。兒童生長發(fā)育的規(guī)律生長發(fā)育是連續(xù)的過程：中斷意味疾病各系統(tǒng)器官發(fā)育不平衡：神經(jīng)系統(tǒng)最早、生殖系統(tǒng)最晚生長發(fā)育遵循一定的規(guī)律：上到下、近到遠(yuǎn)、粗到細(xì)、低級到高級、簡到繁生長發(fā)育存在著顯著的個(gè)體差異，體現(xiàn)在外貌體格特征、生理和心理等各方面生長發(fā)育的個(gè)體差異

因?yàn)樾荷L發(fā)育受多種因素影響，每個(gè)人的生長“軌道”不會(huì)完全相同，因此正常值不是絕對的，生長發(fā)育水平有一定范圍。兒童生長發(fā)育是遺傳與

環(huán)境相互作用的結(jié)果

Nature天性vsNurture教養(yǎng)遺傳因素基因染色體表觀遺傳學(xué)環(huán)境因素營養(yǎng)疾病家庭教育教養(yǎng)社會(huì)影響生長發(fā)育的因素(1)1.

遺傳：小兒生長發(fā)育的特征、潛力和趨向等都受父母雙方遺傳因素的影響，即種族和家族的遺傳信息影響深遠(yuǎn)2.

性別：男孩、女孩生長發(fā)育各有其規(guī)律與特點(diǎn)故在評價(jià)小兒生長發(fā)育時(shí)分別按男、女孩標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行3.

營養(yǎng)：小兒的生長發(fā)育必須有完善的營養(yǎng)素供給，充足和調(diào)配合理的營養(yǎng)素，可以使生長潛力得到最好發(fā)揮影響生長發(fā)育的因素(2)4.疾?。杭膊ιL發(fā)育的干擾作用十分明顯。急性感染常使體重減輕；長期慢性疾病則影響體重和身高的發(fā)育；內(nèi)分泌疾病常引起骨骼生長和神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育遲緩；先天性疾病對長發(fā)育的影響更為明顯5.母孕情況：胎兒在宮內(nèi)的發(fā)育受孕母的生活環(huán)境、營養(yǎng)、情緒和疾病等各種因素的影響影響生長發(fā)育的因素(3)

6.

生活環(huán)境：生活環(huán)境對兒童健康起重要作用。良的居住環(huán)境（包括：陽光充足、空氣新鮮、水源、清潔、無噪音和住房寬敞等）及健康的生活習(xí)慣和科學(xué)的護(hù)理、正確的教養(yǎng)和體育鍛煉、完善的醫(yī)療保健服務(wù)等都是保證兒童生長發(fā)育達(dá)到最佳狀況的重要因素影響生長發(fā)育因素遺傳營養(yǎng)內(nèi)分泌生物社會(huì)兒童的體格生長兒童的體格生長測量指標(biāo)體重身高頭圍、胸圍、上臂圍坐高皮下脂肪常用均值離差法、百分位、生長曲線法以及Kaup指數(shù)等進(jìn)行評價(jià)，注意個(gè)體差異兒童體重生長的規(guī)律體重是兒童生長與營養(yǎng)狀況的靈敏指標(biāo)中國新生兒出生體重3.2女3.3男±0.4kg3個(gè)月約6kg，6個(gè)月約7.5kg1歲10kg，以后每年增加2kg簡易計(jì)算公式：

3－12月=（月齡+9）/21-12歲=年齡×2+8某個(gè)兒童個(gè)體體重評價(jià)以兒童個(gè)體的變化為依據(jù)群體兒童體重身高評價(jià)以均數(shù)為依據(jù)

兒童身高增長的規(guī)律出生50cm

三個(gè)月約62cm1歲75cm2歲87cm2歲后每年6-7cm簡易公式：

2歲—12歲身高=年齡×7+75cm坐高：頭頂?shù)阶墙Y(jié)節(jié)的高度指距：上肢伸展時(shí)兩中指尖的距離嬰幼兒仰臥位身長測量3歲以上兒童身高測量3歲以上兒童坐高測量其他生長指標(biāo)頭圍：經(jīng)眉弓上方、枕后結(jié)節(jié)繞頭一周，出生34cm，3月40cm，6月44cm，1歲46cm，兩歲48cm，5歲50cm，15歲54cm—58cm，頭圍是神經(jīng)、骨發(fā)育重要指標(biāo)胸圍：沿乳頭下緣水平繞胸一周,出生32cm，1歲46cm，1歲后等于頭圍+年齡—1cm上臂圍：肩蜂至鷹嘴連線中點(diǎn)繞臂一周身體比例與勻稱性青春期體格生長規(guī)律青春期是兒童到成人的過渡期體格生長出現(xiàn)第二高峰男孩在睪丸開始增大至10-15ml（12-14歲），女孩在乳房開始發(fā)育（9-11歲）開始出現(xiàn)生長高峰，男孩年均9-10cm，女孩年均8-9cm，到男孩15歲，女孩13歲，身高達(dá)最終身高的95%。體重增長與身高平行體格生長評價(jià)均值離差法（均數(shù)＋/－標(biāo)準(zhǔn)差），均數(shù)＋/－2標(biāo)準(zhǔn)差為正常范圍百分位數(shù)法發(fā)育水平：以正常值參照生長速度：以個(gè)體自身為參照生長曲線的運(yùn)用勻稱程度：例如身高與體重關(guān)系標(biāo)準(zhǔn)差法

>+2個(gè)>+1個(gè)>標(biāo)準(zhǔn)>-1個(gè)>-2個(gè)>

身材高大中等矮小百分位法

97-----75------25-------3

高大中等矮小生長發(fā)育常用名詞體塊指數(shù)（bodymassindex,BMI）BMI=體重（kg）/身高平方（m2）身高的標(biāo)準(zhǔn)差計(jì)/積分(standarddevviation

score,SDS)SDS=(測得的身高-同年齡、同性別的正常平均身高參考值）/同年齡、同性別的正常平均身高參考值的標(biāo)準(zhǔn)差；SDS的正常值為±2SDS。來源:顏純王慕逖主編<小兒內(nèi)分泌學(xué)>

男孩性發(fā)育的過程和平均年齡年齡（歲）發(fā)育情況10～11睪丸開始發(fā)育11～12陰囊發(fā)育和色素沉著，陰莖發(fā)育12～13前列腺活動(dòng)，陰毛發(fā)育13～14睪丸和陰莖迅速發(fā)育，乳腺組織發(fā)育14～15腋毛、痤瘡、聲音變調(diào)，初次遺精15～16精子成熟17～18骨骼發(fā)育停止男孩正常青春發(fā)育分期Tanner分期外生殖器發(fā)育陰毛發(fā)育Ⅰ期

睪丸長徑<2.5cm，容積<3ml無陰毛Ⅱ期

睪丸和陰莖開始增大，睪丸長徑>2.5～3.3cm，陰莖根部出現(xiàn)容積≥4～8ml，陰囊皮膚變紅、薄而松少量陰毛Ⅲ期

陰莖繼續(xù)增粗、增大，睪丸長徑3.3～4.0cm，毛色加深、變長、增粗，容積為10～15ml，陰囊增大，出現(xiàn)皺褶向上擴(kuò)展至恥骨聯(lián)合Ⅳ期龜頭發(fā)育，陰莖長度、寬度進(jìn)一步增加，睪丸陰毛增多，已具有成人長徑為4.0～4.5cm，容積為15～20ml陰毛的特征Ⅴ期生殖器發(fā)育完成，睪丸長徑>4.5cm，陰毛繼續(xù)生長、變厚，擴(kuò)

容積達(dá)25ml展至股內(nèi)側(cè)部，分布為菱形女孩性發(fā)育的過程和平均年齡年齡（歲）發(fā)育情況

8～10乳房開始發(fā)育10～11乳房進(jìn)一步發(fā)育，陰毛開始生長11～12內(nèi)、外生殖器發(fā)育，陰道分泌物增多乳房進(jìn)一步發(fā)育，陰毛增多12～13乳頭色素沉著，月經(jīng)初潮13～14排卵14～15痤瘡，聲音變調(diào)16～17骨骼發(fā)育停止女孩正常青春發(fā)育分期Tanner分期乳房發(fā)育陰毛發(fā)育Ⅰ期

幼兒型，乳房平坦無陰毛Ⅱ期

乳房開始隆起，呈芽胞狀，可觸及乳腺大陰唇出現(xiàn)少量陰毛，腺體塊，乳暈略增大色較淺Ⅲ期

乳房和乳暈進(jìn)一步增大，在同一丘面，毛色加深、增粗、變長伴卷曲乳暈色素加深，乳頭增大向上擴(kuò)展至恥骨聯(lián)合Ⅳ期乳房和乳暈繼續(xù)增大，乳暈在乳房上形成第二陰毛增多，已具有成人的個(gè)隆起，乳頭更增大特征，但分布限于陰阜Ⅴ期乳房發(fā)育完成，乳暈的第二個(gè)隆起消失陰毛特征和量達(dá)到成人水平，倒三角分布，至大腿上部圖2女孩青春發(fā)育期乳房發(fā)育分期（Tanner）圖3男孩青春發(fā)育期外陰、生殖器分期（Tanner）圖4男、女孩青春發(fā)育期陰毛分期（Tanner）兒童骨骼的生長發(fā)育規(guī)律頭圍和前囟發(fā)育規(guī)律代表顱骨發(fā)育狀況：前囟指頂骨和額骨之間菱形間隙的對邊中點(diǎn)連線距離，出生1.5-2cm，6月變小，1歲—1歲半閉合。脊柱的頸椎前凸、胸椎后凸、腰椎前凸的出現(xiàn)時(shí)間分別是3、6、12月長骨發(fā)育多以身高和腕部骨化中心表示，2—9歲腕部骨化中心正常數(shù)目為：歲數(shù)+1順序是：頭鉤橈三月；大小舟尺豆牙齒的發(fā)育人生兩副牙，乳牙與恒牙乳牙20顆，恒牙28—32顆兒童4月—10月開始出乳牙，2歲半出齊兒童出牙數(shù)目=月齡--4～6出牙順序?yàn)橄轮星小⑸现星?、上?cè)切、下側(cè)切、下一磨、上一磨、下尖、上尖、上二磨、下二磨6歲左右開始萌出恒牙（第一恒磨牙）212345678910兒童神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育腦重量出生時(shí)約370g，1歲腦重900g，5歲腦重約1250g。（成人腦重1500g）出生時(shí)腦皮質(zhì)已經(jīng)有全部溝回，但較淺，神經(jīng)細(xì)胞數(shù)目多，但樹突、軸突短少，神經(jīng)髓鞘化到4歲完成，興奮容易泛化運(yùn)動(dòng)由皮質(zhì)下中樞控制轉(zhuǎn)為皮質(zhì)控制脊髓位置低，功能相對成熟，有覓食、吸吮、握持、擁抱反射，隨年齡增長逐漸消失，淺反射不易引出，兩歲以下巴氏征常陽性兒童感知運(yùn)動(dòng)發(fā)展與早期教育“五感”指聽視聞嗅觸覺，出生時(shí)已經(jīng)具備，應(yīng)早期訓(xùn)練大（粗）運(yùn)動(dòng)發(fā)育：二抬四翻六會(huì)坐、七滾八爬周會(huì)走，適當(dāng)早期訓(xùn)練?。?xì)）運(yùn)動(dòng)發(fā)育：新生兒會(huì)握拳、3-4月抓握。逐漸學(xué)會(huì)雙手交換物件、9—10月會(huì)用拇指和食指拾物、1歲后用勺皮亞杰兒童感知運(yùn)動(dòng)發(fā)育理論

第一分階段（反射練習(xí)期，出生~一月）第二分階段（習(xí)慣動(dòng)作和知覺形成時(shí)期1~4月）第三分階段（有目的動(dòng)作逐步形成時(shí)期，4月~9月）第四分階段（手段與目的分化協(xié)調(diào)期，9~11、12）第五分階段（感知?jiǎng)幼髦腔蹠r(shí)期，12~18月）第六分階段（智慧綜合時(shí)期，18~24月）兒童語言發(fā)育五歲認(rèn)字四歲唱歌三歲說短歌謠兩歲說2-3字句子十八月認(rèn)識身體部位十五月說幾個(gè)詞名字十二月說單字物名十月單字多義九月懂得“再見”等八月重復(fù)大人音節(jié)七月無意識“爸媽”五月喃喃發(fā)音四月笑出聲音三月咿呀發(fā)音二月發(fā)出喉音新生兒哭叫兒童智力發(fā)育五歲分辨顏色四歲畫人像思考三歲知道“我”兩歲執(zhí)行簡單動(dòng)作十八月表示大小便十五月表示同意不同意十二月對人或事喜好十月模仿成人動(dòng)作九月伸手要母親抱八月觀察注意大人七月聽懂自己名字六月認(rèn)識熟人五月伸手取物四月有意義的微笑三月聽視轉(zhuǎn)頭二月微笑轉(zhuǎn)頭新生兒有反射活動(dòng)兒童其他心理發(fā)育情感情緒發(fā)展：依戀（attachment）發(fā)展兒童社會(huì)行為發(fā)展兒童氣質(zhì)、個(gè)性、性格良好行為的培養(yǎng)兒童意志、道德兒童認(rèn)知發(fā)展兒童神經(jīng)心理發(fā)展的評估智力評估：篩查、診斷性評估兒童適應(yīng)性行為評估兒童氣質(zhì)評估兒童語言能力評估兒童學(xué)習(xí)成就評估各種兒童異常發(fā)展的評估常見的兒童神經(jīng)發(fā)育行為障礙兒童多動(dòng)癥兒童學(xué)習(xí)障礙兒童習(xí)慣性障礙兒童智力發(fā)育遲滯兒童腦癱兒童孤獨(dú)癥譜系障礙母乳喂養(yǎng)

breastfeeding

嬰兒母乳喂養(yǎng)母乳是嬰兒最好的天然食品母乳喂養(yǎng)出現(xiàn)了危機(jī)中國政府保證：母乳喂養(yǎng)比例達(dá)到80%愛嬰醫(yī)院與母乳喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營養(yǎng)豐富，符合人類嬰兒需求可減少兒童死亡率減少腹瀉、感染營養(yǎng)不良、過敏疾病患病率經(jīng)濟(jì)方便