高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)、登記與管理廣東省疾控中心慢病所宋秀玲高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理主要內(nèi)容高血壓糖尿病患者的發(fā)現(xiàn)與登記1高血壓患者管理2糖尿病患者管理3高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理高血壓糖尿病患者發(fā)現(xiàn)與登記1高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理患者的發(fā)現(xiàn)和登記是社區(qū)高血壓、糖尿病預(yù)防和控制過(guò)程中的第一步高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理早診斷、早治療和及早納入管理盡早通過(guò)行為干預(yù)和藥物治療有效的控制血壓和血糖水平最大限度地減少或延緩高血壓和糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生1.1目的高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理1.2高血壓糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1.2.1高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理血壓測(cè)量及其注意事項(xiàng)汞柱式測(cè)量方法高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理推薦使用符合國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的（ESH、BHS、AAMI上臂式全自動(dòng)或半自動(dòng)電子血壓計(jì)政策上限參考值135/85mmHg,自測(cè)血壓值低于診所血壓值可獲取日常生活狀態(tài)下的血壓信息自測(cè)血壓有利于提供治療依從性和效果可幫助排除白大衣高血壓和隱蔽性高血壓自測(cè)血壓高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理通常右側(cè)比左側(cè)高5mmHg，測(cè)血壓一般測(cè)右側(cè)，首次測(cè)血壓左、右側(cè)均要測(cè)上臂與心臟處在同一水平位置袖帶的下緣應(yīng)在肘彎上2.5cm兩次測(cè)量間間隔1～2分鐘注意事項(xiàng)高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理1.2高血壓糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1．糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

2．空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

3．OGTT試驗(yàn)中，2小時(shí)PG水平≥11.1mmol/l(200ng/dl)解釋如下：（1）糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或OGTT中2小時(shí)血糖值?？崭怪?～14小時(shí)內(nèi)無(wú)任何熱量攝入；任意時(shí)間指1天內(nèi)任何時(shí)間，與上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量無(wú)關(guān)；OGTT是指以75g無(wú)水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服（如為含1分子水的葡萄糖則為82.5g）。（2）以上為靜脈血漿葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法測(cè)定。推薦測(cè)定靜脈血漿葡萄糖值。如用毛細(xì)血管及（或）全血測(cè)定葡萄糖值，其診斷分割點(diǎn)有所變動(dòng)1.2.2糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理1.2高血壓糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理WHO血糖指標(biāo)圖示IGTIFGNGT糖尿病75gOGTT2小時(shí)血糖值(mg/dl)(mg/dl)126110空腹血糖

140IGT200糖尿病

7.8mmol/l

11.1mmol/l

6.1mmol/l

7.0mmol/l血漿靜脈血高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理解釋如下：1、如用全血測(cè)定，采血后立即測(cè)定，或立即離心及（或）置于0～4°保存。但后兩者不能防止血細(xì)胞利用血糖。因此，最好立即分離出血漿。

2、必須注意，在無(wú)高血糖危象，即無(wú)糖尿病酮癥酸中毒及高血糖高滲性非酮癥昏迷狀態(tài)下，一次血糖值達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日上表三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一復(fù)測(cè)核實(shí)。如復(fù)測(cè)未達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨訪中復(fù)查明確。再次強(qiáng)調(diào)，對(duì)無(wú)高血糖危象者診斷糖尿病時(shí)，絕不能依據(jù)一次血糖測(cè)定值進(jìn)行診斷。

1.2高血壓糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理3、急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖升高，不能依此診斷為糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查。

4、兒童的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)與成人一致。5、妊娠婦女的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)期以來(lái)未統(tǒng)一，建議亦采用75gOGTT。6、流行病學(xué)調(diào)查時(shí)可采用空腹及（或）OGTT后2小時(shí)血糖標(biāo)準(zhǔn)。最好進(jìn)行OGTT，如因任何原因不能采用OGTT，則可單用空腹血糖進(jìn)行調(diào)查。1.2高血壓糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理1.2流程圖1.3高血壓、糖尿病發(fā)現(xiàn)流程圖各種發(fā)現(xiàn)渠道獲得健康信息高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理1.4發(fā)現(xiàn)渠道建立健康檔案重點(diǎn)人群篩查

——35歲以上人群首診測(cè)壓

——高危人群篩查機(jī)會(huì)性篩查：社區(qū)測(cè)壓點(diǎn)、就診發(fā)現(xiàn)健康體檢

——從業(yè)人員健康體檢

——單位職工健康體檢高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理社區(qū)動(dòng)員提高居民（村民）對(duì)工作的了解和支持社區(qū)動(dòng)員的方式（1）宣傳折頁(yè)（2）橫幅（3）海報(bào)（4）電視、報(bào)紙、公交車平面廣告等（5）居委會(huì)（村委會(huì)）工作動(dòng)員會(huì)（6）農(nóng)村召開(kāi)村民會(huì)議（7）健康流動(dòng)車高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理建立健康檔案通過(guò)在社區(qū)建立人群健康檔案時(shí)的血壓、血糖測(cè)量和病史詢問(wèn)，發(fā)現(xiàn)高血壓和糖尿病患者?！獌?yōu)點(diǎn)：在發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者及高危人群的同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)信息,也是今后落實(shí)社區(qū)公共衛(wèi)生均等化服務(wù)的方向.——缺點(diǎn)：需要較多資源支持高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理重點(diǎn)人群篩查首診測(cè)量血壓：各醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)）門診對(duì)首次就診的35歲以上患者測(cè)量血壓，以早期發(fā)現(xiàn)高血壓患者。高危人群篩查：根據(jù)設(shè)立的篩查條件（如35歲以上）開(kāi)展篩查、檢出高血壓和糖尿病患者?！獌?yōu)點(diǎn)：篩查效率比較高——缺點(diǎn)：需要政策支持，需要醫(yī)院的配合高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理機(jī)會(huì)性篩查（被動(dòng)）就診發(fā)現(xiàn):醫(yī)生在診療過(guò)程中，通過(guò)血壓測(cè)量和血糖檢查來(lái)發(fā)現(xiàn)或確診高血壓和糖尿病患者.社區(qū)血壓測(cè)量點(diǎn)：如在社區(qū)所在的藥店、醫(yī)院以及社區(qū)居委會(huì)等場(chǎng)所設(shè)置血壓測(cè)量點(diǎn)，提供環(huán)境支持，增加檢出高血壓的機(jī)會(huì)?！獌?yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便易開(kāi)展，對(duì)資源要求比較低——缺點(diǎn)：就診患者范圍有限，檢出患者比例比較低，特別是知曉率比較低的地區(qū)高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理健康體檢

定期或不定期的從業(yè)人員健康體檢，單位組織健康檢查時(shí)檢出高血壓和糖尿病患者，特別是無(wú)癥狀高血壓和糖尿病患者?！獌?yōu)點(diǎn)：人群依從性高,不用社區(qū)宣傳發(fā)動(dòng)——缺點(diǎn)：人數(shù)較少高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理推薦采用方法開(kāi)始：逐步開(kāi)展健康檔案的建立、首診測(cè)壓和機(jī)會(huì)性篩查最終：全面建立社區(qū)健康檔案和高危人群篩查、機(jī)會(huì)性篩查和執(zhí)行首診測(cè)壓規(guī)定高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理確定高血壓和糖尿病的高危人群1.5高血壓及糖尿病危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)估高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理1.5高血壓及糖尿病危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)估高血壓的危險(xiǎn)因素糖尿病的危險(xiǎn)因素高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理長(zhǎng)期精神緊張吸煙營(yíng)養(yǎng)和膳食身體活動(dòng)水平不足過(guò)量飲酒超重和肥胖危險(xiǎn)因素篩查1.5高血壓及糖尿病危險(xiǎn)因素篩查及評(píng)估高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理吸煙(1)定義:

每日吸煙，并且吸滿100支者.(美國(guó)CDC定義)

每日吸煙,連續(xù)吸煙6個(gè)月者.(WHO定義)(2)采集信息:吸煙狀況開(kāi)始吸煙年齡（周歲）日吸煙量（每天平均吸煙支數(shù)）戒煙年齡高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理營(yíng)養(yǎng)和膳食標(biāo)準(zhǔn):

食鹽攝入量每人每天不超過(guò)6克食用油攝入量每人每天25克合理膳食,葷素均衡采集信息

口味是否偏咸口味是否偏甜人均日用油量葷素搭配情況高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理超重和肥胖體質(zhì)指數(shù)法腰圍(判斷向心性肥胖)

采集信息體重身高腰圍高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理體力活動(dòng)不足體力活動(dòng)最少推薦量（WHO）：

采集信息

每周次數(shù)每次時(shí)長(zhǎng)活動(dòng)強(qiáng)度①每天做劇烈活動(dòng)最少20分鐘，并維持3天或以上②每天做中等劇烈活動(dòng)或步行最少30分鐘，并維持5天或以上；③混合進(jìn)行步行、中等劇烈運(yùn)動(dòng)或劇烈活動(dòng)達(dá)5天或以上。高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理飲酒世界衛(wèi)生組織推薦的飲酒量的單位是標(biāo)準(zhǔn)飲酒量1標(biāo)準(zhǔn)飲酒量=10克純酒精不同酒類型標(biāo)準(zhǔn)飲酒量的換算

①啤酒瓶數(shù)×0.64(升)×0.043（％v/v）×100；②果酒兩數(shù)×0.0129（％v/v）×5；③白酒（≤40度）兩數(shù)×0.38（％v/v）×5；④白酒（＞40度）兩數(shù)×0.52（％v/v）×5；⑤米酒兩數(shù)×0.108（％v/v）×5。高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理采集信息

日飲酒量每周飲酒次數(shù)飲酒種類高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理1.6高血壓及糖尿病的高危人群1、SDP介于130-139mmHg之間或DBP介于85-89mmHg之間2、有高血壓家族史3、BMI≥24kg/m24、經(jīng)常超量飲酒5、缺乏體力活動(dòng)高血壓的高危人群高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理糖尿病的高危人群1．糖調(diào)節(jié)受損（IFG和IGT）者2．有糖尿病家族史者3．肥胖和超重者4．妊娠糖尿病患者和曾有分娩巨大兒的婦女5．高血壓或高血脂患者6．年齡45歲以上和缺乏體力活動(dòng)者高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理對(duì)診斷為高血壓或糖尿病的患者進(jìn)行登記.通過(guò)健康檔案篩查的高血壓糖尿病患者，基本信息參見(jiàn)健康檔案信息通過(guò)其他途徑篩查的高血壓糖尿病患者進(jìn)行基本信息登記1.7高血壓及糖尿病患者的登記高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理登記內(nèi)容一般情況

——人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料（姓名、性別、年齡、民族、經(jīng)濟(jì)狀況、文化水平等）

——聯(lián)系方式：住址、電話（手機(jī)）病史

——個(gè)人病史（現(xiàn)病史、既往史）、血壓、血糖控制情況

——家庭成員相關(guān)病史（高血壓）高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理登記內(nèi)容行為危險(xiǎn)因素情況

——飲食（鹽攝入量、脂肪攝入量）

——運(yùn)動(dòng)（強(qiáng)度、時(shí)間、頻次）

——吸煙（日吸煙量、連續(xù)吸煙年數(shù)）

——飲酒（度數(shù)、量、頻次）檢查

——體格檢查（身高、體重、腰圍、臀圍、血壓）

——實(shí)驗(yàn)室檢查（血脂、血糖等）高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理1.8高血壓及糖尿病患者發(fā)現(xiàn)與登記經(jīng)驗(yàn)做好前期的宣傳工作是開(kāi)展高血壓糖尿病患者發(fā)現(xiàn)工作成敗的關(guān)鍵。做好跟居委會(huì)溝通協(xié)調(diào)工作非常重要充分利用社區(qū)健康教育活動(dòng)以工作場(chǎng)所為主（先采集本單位或轄區(qū)單位退休和在崗職工）高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理低保戶人群政府免費(fèi)體檢常來(lái)門診看病的高血壓、糖尿病患者與常規(guī)工作、項(xiàng)目相結(jié)合整合資源：人力、信息、社區(qū)資源先易后難，先重點(diǎn)人群后一般人群，逐步推進(jìn)體檢結(jié)果半年內(nèi)均可以使用高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理高血壓患者管理2高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理2.1高血壓患者臨床評(píng)估流程共分六步：

（1）臨床評(píng)估資料采集（2）排除繼發(fā)性高血壓（3）明確患者血壓水平分級(jí)（4）明確有無(wú)其他心血管病危險(xiǎn)因素（5）明確是否存在靶器官損害及并存的相關(guān)疾?。?）確定危險(xiǎn)分層及相應(yīng)的處理原則高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理臨床評(píng)估資料的采集一般情況病史：家族史、個(gè)人史體格檢查：血壓、身高、體重、腰圍、臀圍、心率等實(shí)驗(yàn)室檢查

血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、血脂、心電圖、眼底、超聲心動(dòng)圖等靶器官損害表現(xiàn)

心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢腫腦和眼：頭暈、視力下降、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)失常腎臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部腫塊周圍血管：間歇性跛行、四肢血壓、脈搏、足背動(dòng)脈搏動(dòng)高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理排除繼發(fā)性高血壓以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能（1）發(fā)病年齡小于30歲；（2）高血壓程度嚴(yán)重（如高血壓3級(jí)及以上）；（3）血壓升高伴肢體肌無(wú)力或麻痹，常呈周期性發(fā)作；（4）夜尿增多，尿中泡沫增多或有腎臟疾病史；（5）陣發(fā)性血壓高，發(fā)作時(shí)伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗；（6）下肢血壓明顯低于上肢，腹主動(dòng)脈、股動(dòng)脈和其他下肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或不能觸及；（7）降壓效果差，血壓不易控制。高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理原發(fā)性高血壓血壓水平的定義和分級(jí)高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理明確有無(wú)其他心血管病危險(xiǎn)因素

1.

年齡：男性≥55歲，女性≥65歲

2.

男性

3.

吸煙

4.

總膽固醇≥5.72mmol/L(220mg/dL)5.

超重(BMI≥24kg/m2)或肥胖(BMI≥28kg/m2)6.早發(fā)心血管疾病家族史（一級(jí)親屬發(fā)病年齡：男性<55歲，女性<65歲）須注意心血管疾病危險(xiǎn)因素與高血壓危險(xiǎn)因素有所不同。高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理明確是否存在靶器官損害及并存的相關(guān)疾病靶器官損害包括：

1.左心室肥厚

2.蛋白尿和（或）血漿肌酐濃度輕度升高

3.視網(wǎng)膜動(dòng)脈普遍或灶性狹窄并存的相關(guān)疾病包括：

1、腦血管疾病

2、心臟疾病

3、糖尿病

4.腎臟疾病

5.重度高血壓性視網(wǎng)膜病變高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理高血壓危險(xiǎn)分層高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理簡(jiǎn)化危險(xiǎn)分層高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理高血壓危險(xiǎn)水平分層處理原則高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理2.2高血壓隨訪——隨訪頻次根據(jù)《高血壓防治指南》要求：

高血壓患者低危3月隨訪1次中危2月隨訪1次高危1月隨訪1次高血壓高危人群每半年隨訪1次根據(jù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求：

高血壓患者至少1年隨訪四次（有條件的地區(qū)參考指南進(jìn)行隨訪）高血壓高危人群每半年隨訪1次高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理網(wǎng)格化管理

對(duì)隨訪的醫(yī)生進(jìn)行分片隨訪分工，職責(zé)明確就近原則

地點(diǎn)就近：同一地點(diǎn)患者通過(guò)提前預(yù)約，集中一天下社區(qū)隨訪

時(shí)間就近：對(duì)同一地點(diǎn)的患者，隨訪時(shí)間相隔一周之內(nèi)的，可以通過(guò)提前預(yù)約到一天隨訪2.2高血壓隨訪——隨訪方式高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理門診隨訪

對(duì)于經(jīng)常來(lái)門診就診的人員，可通過(guò)門診醫(yī)生進(jìn)行隨訪社區(qū)健教活動(dòng)集中隨訪

通過(guò)社區(qū)健康教育促進(jìn)活動(dòng)，對(duì)患者進(jìn)行集中隨訪現(xiàn)代信息技術(shù)隨訪（電話、E－mail、QQ）

對(duì)于管理對(duì)象比較年輕，較少來(lái)醫(yī)院看病或者社區(qū)難以隨訪的人群，建議通過(guò)電話追蹤、E－mail或者QQ等方式進(jìn)行隨訪。2.2高血壓隨訪——隨訪方式高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理1、高血壓癥狀頭痛頭暈惡心嘔吐眼花耳鳴呼吸困難心悸胸悶鼻衄出血不止四肢發(fā)麻下肢水腫

2.2高血壓隨訪——隨訪內(nèi)容高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理2、體征

血壓、體重、心率

3、生活方式

日吸煙量日飲酒量運(yùn)動(dòng)情況：每周次數(shù)，每次時(shí)長(zhǎng)攝鹽情況（克/天）心理調(diào)整遵醫(yī)行為2.2高血壓隨訪——隨訪內(nèi)容高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理4、輔助檢查

上次隨訪到本次隨訪之間，患者到醫(yī)院的檢查結(jié)果。隨訪醫(yī)生隨訪時(shí)應(yīng)該告訴患者注意保存所有檢查結(jié)果，并在隨訪時(shí)提供給社區(qū)醫(yī)生。5、服藥依從性：1規(guī)律2間斷3不服藥

6、隨訪血壓控制情況：

1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥

7、本次用藥8、是否需要轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)出的患者2周后要主動(dòng)隨訪2.2高血壓隨訪——隨訪內(nèi)容高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理轉(zhuǎn)出條件（由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院）

（1）血壓連續(xù)兩次控制不滿意的（2）出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者（3）出現(xiàn)高血壓急、慢性并發(fā)癥的癥狀

2.3高血壓患者轉(zhuǎn)診高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理（4）出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床癥狀或靶器官損害（5）重度高血壓（SP≥180mmHg和/或DP≥110mmHg）（6）高血壓危象應(yīng)就近做緊急處理，將血壓降至160/100mmHg或在原血壓基礎(chǔ)上降低20%-25%后盡快轉(zhuǎn)診（7）妊娠或哺乳期有高血壓的婦女高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理糖尿病患者管理3高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理3.1糖尿病隨訪頻次根據(jù)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求：

糖尿病患者至少1年隨訪4次

糖尿病高危人群每年隨訪1次：測(cè)量1次空腹血糖和OGTT，提供生活方式指導(dǎo)高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理網(wǎng)格化管理

對(duì)隨訪的醫(yī)生進(jìn)行分片隨訪分工，職責(zé)明確就近原則

地點(diǎn)就近：同一地點(diǎn)患者通過(guò)提前預(yù)約，集中一天下社區(qū)隨訪

時(shí)間就近：對(duì)同一地點(diǎn)的患者，隨訪時(shí)間相隔一周之內(nèi)的，可以通過(guò)提前預(yù)約到一天隨訪門診隨訪

對(duì)于經(jīng)常來(lái)門診就診的醫(yī)保掛靠人員，可以通過(guò)門診醫(yī)生進(jìn)行隨訪3.2糖尿病患者隨訪方式高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理社區(qū)健教活動(dòng)集中隨訪

通過(guò)社區(qū)健康教育促進(jìn)活動(dòng)，對(duì)患者進(jìn)行集中隨訪現(xiàn)代信息技術(shù)隨訪（電話、E－mail、QQ）

對(duì)于管理對(duì)象比較年輕，較少來(lái)醫(yī)院看病或者社區(qū)難以隨訪的人群，建議通過(guò)電話追蹤、E－mail或者QQ等方式進(jìn)行隨訪。3.2糖尿病患者隨訪方式高血壓及糖尿病患者的發(fā)現(xiàn),登記與管理3.3糖尿病隨訪內(nèi)容1、糖尿病癥狀多飲多食多尿視力模糊感染手腳麻木