超敏肌鈣蛋白檢測(cè)

未來(lái)之路

AllanS.Jaffe,MD.*顧問–心臟病學(xué)&實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)教授–醫(yī)學(xué)和實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)&病理學(xué)主任–心血管分部，實(shí)驗(yàn)室醫(yī)學(xué)和病理學(xué)部，

梅奧醫(yī)學(xué)中心羅切斯特，明尼蘇達(dá)

*Jaffe教授是很多大型診斷公司的顧問，其中包括Amgen更易，更好地使用超敏

心肌肌鈣蛋白的十大方法

更易，更好地使用超敏心肌肌鈣蛋白的十大方法正確定義超敏接受原則99百分位數(shù)值的總體變異性接受標(biāo)準(zhǔn)<10%臨床可使用>10to<20%不可接受>20%檢測(cè)設(shè)計(jì)99百分位數(shù)以下正常人群的檢出率級(jí)別4第三代超敏>95%級(jí)別3第二代超敏75至<95%級(jí)別2第一代超敏50至<75%級(jí)別1當(dāng)代技術(shù)<50%心肌肌鈣蛋白檢測(cè)評(píng)價(jià)表Apple2009ClinChem2009SingulexhsTnl

雅培ARCHITECThsTnl西門子hsTnl貝克曼AccesshsTnl羅氏hsTnT貝克曼Tnl西門子TnlUltra(Centaur)西門子Tnl(Immulite)AxSYMTnl雅培ARCHITECTTnlOCDTnl西門子Tnl(Dimension)羅氏Tnl西門子Tnl(Vista)ILcTnl雅培ISTAT西門子StratusAlereBioMerleux超敏檢測(cè)當(dāng)代檢測(cè)即時(shí)檢驗(yàn)正常人群中不同檢測(cè)方法的比較Appleetal:ClinChem58(11):56,2012檢測(cè)率(%)入院準(zhǔn)確率ROC曲線下面積出現(xiàn)癥狀的時(shí)間

2

4

6

10Allpatients0.000Abbott-architecttroponinIRochehigh-sensitivetroponinTRochetroponinISiemenstroponinIultraStandardassayNEJM361:858,20090.7000.7500.8000.8500.9000.9501.00099百分位數(shù)值在多數(shù)相同的檢測(cè)中使用<99百分位數(shù)值的臨界值更易，更好地使用超敏心肌肌鈣蛋白的十大方法正確定義超敏超敏檢測(cè)更易區(qū)分預(yù)分析和實(shí)際分析之間的混淆溶血對(duì)超敏心肌肌鈣蛋白的影響肌鈣蛋白變化率(%)Bais:ClinChem,2010溶血指數(shù)cTNT(羅氏)180120600-20-40-60cTNI(強(qiáng)生ortho)心肌肌鈣蛋白檢測(cè)的參考范圍

超敏心肌肌鈣蛋白T（hs-cTnT）-羅氏Collinsonetal:ClinicalChemistry58:219,2012010202530354045超敏-心肌肌鈣蛋白T

[pg/mL(ng/L)]頻率參考限值(14.0)99%參考限值(29.9)參考限值(40.0)99%參考限值(14.4)515010203040頻率頻率010203040未篩選正常人群調(diào)查問卷懷疑人群

影像學(xué)等診斷人群參考限值(14.0)99%參考限值(20.0)超敏-心肌肌鈣蛋白T

[pg/mL(ng/L)]超敏-心肌肌鈣蛋白T

[pg/mL(ng/L)]更易，更好地使用超敏心肌肌鈣蛋白的十大方法正確定義超敏超敏檢測(cè)更易區(qū)分預(yù)分析和實(shí)際分析之間的混淆使用單一和性別特異性的臨界值統(tǒng)計(jì)學(xué)特征、心血管危險(xiǎn)因素、心臟表型

和cTnT水平的相關(guān)性標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)cTnT≥0.01ng/mL,

數(shù)量/總數(shù)(%)0/25890/2780/2791/277(0.4)40/120(33.3)<.001年齡,中位數(shù)(四分位數(shù)),年41(35-49)47(39-55)49(41-55)52(45-58)53(44-68)<.001男性,數(shù)量/總數(shù)(%)895/2589(34.6)175/278(62.9)196/279(70.3)214/278(77.0)85/122(69.7)<.001種族,數(shù)量/總數(shù)(%)

黑種人1229/2589(47.5)150/278(54.0)173/279(62.0)182/278(65.5)94/122(77.0)<.001

白種人794/2589(30.7)88/278(31.7)78/279(28.0)61/278(21.9)21/122(17.2)<.001拉丁美洲人500/2589(19.3)37/278(13.3)27/279(9.7)30/278(10.8)7/122(5.7)<.001其他66/2589(2.5)3/278(13.7)1/279(0.4)5/278(1.8)0/278.008.

cTnT水平,ng/mLa

.

<0.003

0.003–0.004400.441-0.006570.0066-<0.0014

≥0.0014

P值

變量(n=2589)(n=278)(n=279)(n=278)(n=122)99百分位數(shù)值可測(cè)到數(shù)值的比例男性99百分位數(shù)值女性99百分位數(shù)值最低檢測(cè)濃度超敏ng/L>LoDng/Lng/Lng/L雅培ARCHITECT23.495.035.815.11.2524貝克曼Access32.287.452.223.13.0524西門子DimensionVista57.585.381.042.30.5503SingulexErenna31.4100.036.330.30.009523羅氏cTnT14.525.420.312.95.0523使用當(dāng)代和超敏心肌肌鈣蛋白檢測(cè)方法

比較正常人群中99百分位的數(shù)值A(chǔ)ppleetal:CLINCHEM/2012/186874在1型心肌梗死中使用性別特異性的臨界值

男性敏感性87(80-92)68(59-77)86(80-91)95(89-98)%

當(dāng)代檢測(cè)超敏檢測(cè)單一單一性別特異性77(69-83)47(38-56)Mills,ESC2013

女性懷疑有急性冠脈綜合癥的女性的預(yù)后Days肌鈣蛋白I濃度

<16ng/L肌鈣蛋白I濃度17-49ng/L肌鈣蛋白I濃度

50mg/L死亡或復(fù)發(fā)性心梗的生存率(%)P<0.001Mills,ESC2013更易，更好地使用超敏心肌肌鈣蛋白的十大方法正確定義超敏超敏檢測(cè)更易區(qū)分預(yù)分析和實(shí)際分析之間的混淆使用單一和性別特異性的臨界值從過(guò)去的檢測(cè)中選擇錨定值從而衡量差異低值可比性羅氏肌鈣蛋白T,Elecsys?

第四代技術(shù)(pg/mL).03ng/mlhsTnT差異

(%)53pg/ml30pg/ml.01ng/mlTACTICS-TIMI-18亞研究CP1036852-10

數(shù)量

侵入性治療

保守治療主要終點(diǎn)

<0.1ng/mL 840 5.6 6.0

0.1-<0.4 137 16.2 8.7

0.4-<1.5 101 12.2 3.9

1.5 748 16.8 8.3死亡或心梗

<0.1ng/mL 810 3.1 2.9

0.1-<0.4 137 13.2 7.3

0.4-<1.5 101 4.1 1.9

1.5 748 11.0 5.5心肌肌鈣蛋白TJAMA286:2405,20010.010.11.010比值比更適合侵入性治療更適合保守治療更易，更好地使用超敏心肌肌鈣蛋白的十大方法正確定義超敏超敏檢測(cè)更易區(qū)分預(yù)分析和實(shí)際分析之間的混淆使用單一和性別特異性的臨界值從過(guò)去的檢測(cè)中選擇錨定值從而衡量差異還有更多可以提高的地方

可檢測(cè)到cTnT的患病率和大于99百分位數(shù)的水平

總體人群3546957(27.0)25.0(22.7–27.4)122(3.4)2.0(1.5–2.6)限制人群無(wú)冠心病3428891(26.0)24.2(21.8–26.5)103(3.0)1.8(1.2–2.4)無(wú)心血管疾病3277813(24.8)23.7(21.3–26.1)82(2.5)1.9(1.0–2.0)無(wú)心血管疾病和慢性腎病3222773(24.0)23.1(20.7–25.5)65(2.3)1.2(0.8–1.7)無(wú)心血管疾病、慢性腎病、糖尿病或高血壓2554510(20.0)19.3(16.8–21.8)43(1.7)1.1(0.6–1.7)

.cTnT水平,ng/mL.

.≥0.003..

≥0.014.

樣本

樣本

體重校準(zhǔn)

體重校準(zhǔn)患病率,%患病率,%

組別

樣本數(shù)量

數(shù)量(%)(95%Cl)數(shù)量(%)(95%Cl)Hs-cTnT和心梗、心衰和心血管性死亡

Beattyetal:JAMAInternMed,2013年低(<5.00-7.09pg/mL)中(7.12-13.67pg/mL)高(>13.67pg/mL)無(wú)事件發(fā)生比例平靜狀態(tài)下hs-cTnI（雅培）和

心血管死亡或心衰風(fēng)險(xiǎn)Omlandetal:JACC,2013年P(guān)<0.001心血管死亡或心衰(%)四分位數(shù)4321

Hs-cTnT和斑塊特征之間的關(guān)系

* hs-TnT臨界值為14pg/mL Korosoglouetal:Heart97:2011斑塊成份分類Hs-cTnT(pg/mL)正常血管(n=46)只有鈣化斑塊(n=26)無(wú)鈣化斑塊(n=44)重塑斑塊(n=8)P<0.001P<0.001P<0.001P=NS051015202530354045檢測(cè)非鈣化斑塊敏感性100-特異性020406080100020406080100HsTnT>10.5*AUC=0.79SE=0.0495%CI=0.71-0.86檢測(cè)重塑斑塊100-特異性020406080100020406080100AUC=0.90SE=0.0795%CI=0.84-0.95*HsTnT>21.8敏感性

hscTnI高低及CHA2DS2-VASc危險(xiǎn)評(píng)分

和事件發(fā)生率之間的關(guān)系

Hijazietal:Circulation129:625,2014中風(fēng)和系統(tǒng)性栓塞中風(fēng)或系統(tǒng)性栓塞(%)CHA2DS2-VASc評(píng)分心源性死亡心源性死亡(%)CHA2DS2-VASc評(píng)分大出血大出血CHA2DS2-VASc評(píng)分hs-troponinIng/L≥3.3>3.3-5.4>5.4-10.1>10.1急性心衰中hscTnI（Nanosphere）和死亡率的改變EuroJHrtFailure,Jan2011天數(shù)肌鈣蛋白升高

(41例)生存率肌鈣蛋白穩(wěn)定或降低

(65例)急性心衰中以hscTnI(Nanosphere)和BNP

預(yù)測(cè)EuroJHrtFailure,Jan2011天高BNP和高Tnl

(56例)無(wú)事件發(fā)生

(死亡或再發(fā)生)低BNP和低Tnl

(34例)高BNP和低Tnl

(26例)低BNP和高Tnl

(28例)死亡和入院的hscTnT基線Latinietal:Circ116,2007死亡心衰入院十分位數(shù)危害比(95%可信區(qū)間101Masonetal:AHA,2011基于hscTnT數(shù)值的死亡率頡沙坦心衰研究年所有原因?qū)е滤劳鑫ｋU(xiǎn)例數(shù)

I 1,009 929 491 S 1,409 1,349 738 D 1,056 1,006 589Log-ranktest:P=0.002他汀治療心衰研究年Log-ranktest:P=0.0005 271 219 122 445 391 260 350 319 170ISDISD年心衰死亡危險(xiǎn)例數(shù)

I 1,009 929 466 S 1,409 1,347 738 D 1,056 1,006 590Log-ranktest:P=0.0007年Log-ranktest:P=0.001 271 217 103 445 391 224 350 322 216ISDISDI=>15%升高,S=穩(wěn)定,D=>15%下降通過(guò)hscTnT值分析肥厚性梗阻性心肌病患者心血管事件發(fā)生情況Kuboetal:JACC,2013隨訪(年)無(wú)事件發(fā)生率(%)正常hs-cTnT

(≤0.014ng/mL)

n=84全隊(duì)列(n=183)

P<0.001異常hs-cTnT組(n=99)

P=0.020異常hs-cTnT(>0.014ng/mL)低(n=32)中(n=32)高(n=35)cTnI濃度三分位數(shù)和

主動(dòng)脈瓣置換或心血管死亡隨訪(年)三分位數(shù)1三分位數(shù)2三分位數(shù)3無(wú)事件生存(%)Chinetal:EuropeanHeartJournal,2014Logrank檢驗(yàn)

P=0.016在奧姆斯特郡人群中hscTnI和新發(fā)心衰McKieP:ClinChem,2014年

性別特異的80百分位(n=1474)>性別特異的80百分位(n=369)無(wú)事件生存率(%)P<0.001hscTnI:平均=3ng/L,80百分位

(>7.8ng/L男性,>4.9ng/L女性)%無(wú)心衰(發(fā)生例數(shù)) 98.9(15) 97.8(30) 96.7(44) 94.9(66) 93.2(85) 90.1(104) 91.7(27) 85.9(45) 82.1(56) 75.6(73) 70.1(86) 67.9(89)hscTnT在心血管健康方面的預(yù)測(cè)價(jià)值無(wú)心衰百分比隨訪(年)

危險(xiǎn)例數(shù) 分類1 1,427 1,380 1,281 1,131 956 763 461

分類2 697 658 586 508 401 291 169

分類3 700 642 550 435 333 231 131

分類4 697 628 505 377 272 176 99

分類5 700 532 357 213 119 77 36心衰無(wú)心血管死亡百分比隨訪(年)危險(xiǎn)例數(shù)

分類1 1,427 1,399 1,335 1,209 1,064 889 607

分類2 697 675 619 554 460 343 229

分類3 700 664 602 507 400 297 186

分類4 697 655 565 461 344 231 137

分類5 700 603 454 291 173 102 48心血管死亡cTnT分類1分類2分類3分類4分類5P<0.001P<0.001cTnT分類1分類2分類3分類4分類5deFilippi:JAMA304(22),2010hscTnT數(shù)值改變的預(yù)測(cè)價(jià)值事件發(fā)生率/100人-年cTnT基線(pg/mL)心衰14<3.003.00-5.445.45-8.168.17-12.94>12.94120246810cTnT基線(pg/mL)心血管死亡<3.003.00-5.445.45-8.168.17-12.94>12.94(18.1)>50%下降改變

50%>50%升高deFilippi:JAMA304(22),2010中等活動(dòng)度，hscTnT升高和新發(fā)心衰之間的關(guān)系deFilippiC:J

Am

Coll

Cardiol60:2539,2012復(fù)合評(píng)分是指步數(shù)、中度到強(qiáng)烈活動(dòng)的總和。數(shù)值高指步速快和更長(zhǎng)久的活動(dòng)度hscTnT升高比例復(fù)合活動(dòng)評(píng)分心衰發(fā)生率100人-年復(fù)合活動(dòng)評(píng)分P<0.001顯著升高

無(wú)顯著升高更易，更好地使用超敏心肌肌鈣蛋白的十大方法正確定義超敏超敏檢測(cè)更易區(qū)分預(yù)分析和實(shí)際分析之間的混淆使用單一和性別特異性的臨界值從過(guò)去的檢測(cè)中選擇錨定值從而衡量差異還有更多可以提高的地方更多的患者可被診斷為急性心肌梗死在急診檢測(cè)中cTnI未升高樣本中hscTnI的數(shù)值hscTnl數(shù)值ng/L急性冠脈綜合癥

n=17急性心衰n=47體液

超負(fù)荷（其它）

n=6肺栓塞n=7心臟性(非-

急性冠脈)

n=35其它

n=60599%LOD806040200Korley,Jaffe,AEMJ2014在Swedeheart研究中hscTnT和死亡率之間的關(guān)系Melkietal:JAmCollCardiol65:1655,2015hs-cTnTng/L百分比hs-cTnTng/L心率ref急性冠脈綜合癥其它心臟病其它非心臟病心衰Swedeheart:SwedishWeb-systemforEnhancementandDevelopmentofEvidence-basedcareinHeartdiseaseEvaluatedAccordingtoRecommendedTherapiesNot

DoneNot

Done現(xiàn)代cTnI檢測(cè)

方法(ng/ml)Nanosphere-cTnI(ng/ml)18%80%100%在明確心肌梗死患者中使用cTnI進(jìn)行早期檢測(cè)WilsonandMorrow,AHJSeptember200986%100%100%6896324444201020304050607080901000hours2hours8hours24hours>=0.0080.002-0.008cTnI結(jié)果陽(yáng)性的比例（%）Not

DoneNot

Done現(xiàn)代cTnI檢測(cè)技術(shù)(ng/ml)Nanosphere-cTnI(ng/ml)2%12%24%94%98%98%不穩(wěn)定心絞痛患者中檢測(cè)cTnIWilsonandMorrow,AHJSeptember2009cTnI結(jié)果陽(yáng)性的比例（%）更易，更好地使用超敏心肌肌鈣蛋白的十大方法正確定義超敏超敏檢測(cè)更易區(qū)分預(yù)分析和實(shí)際分析之間的混淆使用單一和性別特異性的臨界值從過(guò)去的檢測(cè)中選擇錨定值從而衡量差異還有更多可以提高的地方更多的患者可被診斷為急性心肌梗死盡管整體流程時(shí)間未見縮短，很多患者疾病明確診斷時(shí)間會(huì)縮短入院時(shí)間準(zhǔn)確性ROC曲線下面積癥狀出現(xiàn)后的時(shí)間

2

4

6

10所有患者0.000雅培-architecttroponinI羅氏high-sensitivetroponinT羅氏troponinI西門子troponinIultra標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)NEJM361:858,20090.7000.7500.8000.8500.9000.9501.00099百分位數(shù)值多數(shù)使用<99百分位數(shù)的臨界值在診斷和排除急性心肌梗死中hs-cTnT運(yùn)算法則全體隊(duì)列n=872推算隊(duì)列n=436驗(yàn)證隊(duì)列n=4361小時(shí)后診斷的患者,數(shù)量.(%)660(76)325(75)335(77)排除敏感性(%)100100100陰性

預(yù)測(cè)值(%)100100100診斷特異性(%)949297陽(yáng)性預(yù)測(cè)值(%)766984Reichlinetal:ArchInternMed172:1211,2012使用hscTnT的診斷時(shí)間

基于金標(biāo)準(zhǔn)hscTnT2293000分鐘+6110%變異-6899th%-11TUSCA更易，更好地使用超敏心肌肌鈣蛋白的十大方法正確定義超敏超敏檢測(cè)更易區(qū)分預(yù)分析和實(shí)際分析之間的混淆使用單一和性別特異性的臨界值從過(guò)去的檢測(cè)中選擇錨定值從而衡量差異還有更多可以提高的地方更多的患者可被診斷為急性心肌梗死盡管整體流程時(shí)間未見縮短，很多患者疾病明確診斷時(shí)間會(huì)縮短新策略旨在縮短排除急性心肌梗死的時(shí)間合并hsTnT和心電圖用以早期排除急性心肌梗死的三種模型A100.0(97.1–100.0)30.1(26.3–34.0)23.7(20.2–27.6)100.0(97.9–100.0)B95.2(89.9–98.2)69.4(65.5–73.2)40.4(34.8–46.2)98.5(96.8–99.5)C100.0(97.1–100.0)66.4(63.1–69.5)30.3(25.9–35.0)100.0(99.4–100.0)模型

敏感性

特異性

陽(yáng)性預(yù)測(cè)值

陰性預(yù)測(cè)值(95%Cl)(95%Cl)(95%Cl)(95%Cl)模型A:hsTnT<3ng/L和

無(wú)缺血性心電圖提示;模型B:hsTnT<14ng/L和無(wú)缺血性心電圖提示;模型C:(hsTnT<3ng/L和無(wú)缺血性心電圖提示)或(hsTnT<14ng/L和無(wú)缺血性心電圖提示和癥狀出現(xiàn)<6小時(shí))Reference:Body

ADAPTAPACEN==知情同意的入選患者1976)指標(biāo)測(cè)試

=ADPN=1695ADP陽(yáng)性“非低風(fēng)險(xiǎn)”

N=957ADP陰性

“低風(fēng)險(xiǎn)”

(N=678No

MACEN=676排除：N=231-TIMI分?jǐn)?shù)不完整-無(wú)系列保存血樣

MACEN=2

MACE知情同意的入選患者N=1616指標(biāo)測(cè)試

ADPN=909ADP陽(yáng)性

“非低風(fēng)險(xiǎn)”N=558ADP陰性

“低風(fēng)險(xiǎn)”N=351

NoMACEN=350排除:未明原因胸痛原始hscTnI高于臨界值N=46無(wú)系列樣本N=655無(wú)可用心電圖N=6MACEN=1NoMACEN=403

MACEN=155N=245NoMACEN=721使用hscTnI(雅培)加快診斷步驟–30天MACE率Submitted–Cullen,ThanetalADP:二磷酸腺苷MACE:主要心血管事件更易，更好地使用超敏心肌肌鈣蛋白的十大方法正確定義超敏超敏檢測(cè)更易區(qū)分預(yù)分析和實(shí)際分析之間的混淆使用單一和性別特異性的臨界值從過(guò)去的檢測(cè)中選擇錨定值從而衡量差異還有更多可以提高的地方更多的患者可被診斷為急性心肌梗死盡管整體流程時(shí)間未見縮短，很多患者疾病明確診斷時(shí)間會(huì)縮短新策略旨在縮短排除急性心肌梗死的時(shí)間使用變化的值以診斷急性心肌梗死檢測(cè)數(shù)值的決定是不同的hscTnI檢測(cè)的短期分析和生物學(xué)變異aAppleetal(38);bVasileetal(36);cWuetal(35)dCV-A,分析變異;CV-I,個(gè)體內(nèi)部變異;CV-G個(gè)體間變異;NA,不可行;

RCV,相對(duì)變異;eREC參數(shù)數(shù)據(jù)中所占比例

fRCV相對(duì)于非參數(shù)數(shù)據(jù)和log轉(zhuǎn)換后升高和降低的百分比

Appleetal:ClinChem58:1,2012雅培a貝克曼a羅氏(E170)b