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申請(qǐng)編號(hào)：申請(qǐng)編號(hào)：川()市（州）()區(qū)（縣）（）年第號(hào) 放射診療許可申請(qǐng)表申請(qǐng)項(xiàng)目醫(yī)療機(jī)構(gòu)(蓋章)申請(qǐng)日期中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部制

填寫說明醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在申請(qǐng)表封面加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況及申請(qǐng)?jiān)S可內(nèi)容由醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫。表中“負(fù)責(zé)人”，法人醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指法定代表人姓名；非法人的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則填寫主要負(fù)責(zé)人姓名。凡文字后有□者，應(yīng)當(dāng)選擇與申請(qǐng)內(nèi)容相符的方框中打√。射線裝置的“主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。非密封型放射性同位素工作場(chǎng)所級(jí)別按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場(chǎng)所級(jí)別后括號(hào)內(nèi)填寫該級(jí)別工作場(chǎng)所個(gè)數(shù)?！白畲蟮刃瓴僮髁俊?、“最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得出。對(duì)于籽粒插植治療，在密封型放射源同位素一欄中填寫年最大使用量。

審查機(jī)構(gòu)意見經(jīng)辦人(簽章)審查機(jī)構(gòu)(蓋章)年月日衛(wèi)生行政部門審批意見經(jīng)辦人(簽章)衛(wèi)生行政部門(蓋章)年月日發(fā)放許可證日期及編號(hào)日期：年月日

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